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　　医学病例汇报

　　仁德/敬业/创新/奉献

　　(Gp:) 某某某市中心医院

　　(Gp:) 汇报人：小XX

　　LOGO

　　简洁大方| 蓝色简约 |医疗护理专用

　　目 录

　　Contents

　　患者基本信息

　　(Gp:) 01

　　辅助检查结果

　　(Gp:) 02

　　诊断与治疗方案

　　(Gp:) 03

　　病例讨论内容

　　(Gp:) 04

　　Basic Information Of Patients

　　Auxiliary Examination Results

　　Diagnosis And Treatment

　　Contents Of Case Discussion

　　患者基本信息

　　(Gp:) 01

　　Basic Information Of Patients

　　(Gp:) 01

　　(Gp:) Basic Information Of Patients

　　(Gp:) 患者基本信息

　　(Gp:) 病人基本信息

　　(Gp:) 姓名：李玫橙

　　(Gp:) 年龄：26岁

　　(Gp:) 职业：老师

　　(Gp:) 出生地：浙江

　　(Gp:) 入院时间：2021年9月25日15:04

　　(Gp:) 主诉：2021年停经39+1周，下腹阵痛2小时余

　　(Gp:) 入院诊断：孕1产0孕39+1周LOA待产

　　(Gp:) 病人照片

　　(Gp:) 现病史

　　(Gp:) 患者平素月经规律，末次有经：2020年9月2日;

　　(Gp:) 孕期定期产检未见异常，患者32周时肝功能正常，近期未查，患者近1周反复低热，最高体温38.0°C，因血常规“正常”，未予特殊处理。

　　(Gp:) 现孕39+1周，2小时余前出现下腹胀痛，阵发性，间隔时间不定，持续时间短，无阴道流液及阴道出血，自觉胎动如常。

　　(Gp:) 01

　　(Gp:) Basic Information Of Patients

　　(Gp:) 患者基本信息

　　辅助检查结果

　　(Gp:) 02

　　Auxiliary Examination Results

　　(Gp:) 一般体检

　　(Gp:) T36.9°C、P85次/分，R19次/分、BP122 /86mmHg，神志清，精神好、皮肤、巩膜无黄染，心率85 次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹膨隆，肝、脾肋下触诊不满意，双肾区叩击痛(-)，脊柱、四肢无畸形，双下肢浮肿(-)。

　　(Gp:) 专科检查

　　(Gp:) 产检：宫底高31cm，腹围90cm，胎位LOA，胎心率137次/分，不规则宫缩，阴道检查：宫颈部分消退，宫口容1指，先露-2cm，未破膜，宫颈评分6分，胎心监护反应型。

　　(Gp:) 02

　　(Gp:) Auxiliary Examination Results

　　(Gp:) 辅助检查结果

　　(Gp:) 化验报告

　　(Gp:) PT+APTT(急诊)：纤维蛋白元：0.89g/l;PTINR：1.67R;PT正常对照：11.5s; 凝血酶原时间：19.3s;部分凝血活酶时间：41.3s;D-二聚体(急诊)：7130ng/ml; 急诊生化常规：血糖(急诊)：6.54mmol/l;总胆红素(急诊)：78.2umol/L;间接胆红素(急诊)：28.5 umol/L; 直接胆红素(急诊)：49.7umol/L;白蛋白(急诊)25.4g/l;总胆汁酸(急诊)：34.5umol/L;谷丙转氨酶(急诊)：108.3U/L;肌酐(急诊)：93.4umol/L。

　　(Gp:) 02

　　(Gp:) Auxiliary Examination Results

　　(Gp:) 辅助检查结果

　　诊断与治疗方案

　　(Gp:) 03

　　Diagnosis And Treatment

　　(Gp:) 03

　　(Gp:) Diagnosis And Treatment

　　(Gp:) 诊断与治疗方案

　　(Gp:) 16：20宫口全开，16：40阴道检查：先露+3，胎膜已破，羊水清，OST阴性;

　　(Gp:) 03

　　(Gp:) 产科主任到场，同时急请血液科、消化科会诊，联系血库备血、冷沉淀纠正凝血功能;

　　(Gp:) 02

　　(Gp:) 入院后宫缩渐加强，于11：30即出现规律宫缩，13：20予分娩镇痛;

　　(Gp:) 01

　　(Gp:) 16:51产钳娩出一男活婴。

　　(Gp:) 05

　　(Gp:) 患者凝血功能障碍、胆汁酸高，需尽早终止妊娠，经患者及家属同意行产钳术;

　　(Gp:) 04

　　(Gp:) 03

　　(Gp:) Diagnosis And Treatment

　　(Gp:) 诊断与治疗方案

　　添加标题

　　氨甲环酸氯化钠针1g、静脉滴注冷沉淀10u、新鲜冰冻血浆200ml、纤维蛋白原1g纠正凝血功能，使用上述药物后阴道出血减少;

　　添加标题

　　胎盘、胎膜自娩完整，胎盘娩出时阴道出血多，予欣母沛250ug肌注，会阴切口、阴道壁裂伤活动性出血，予立即缝合;

　　添加标题

　　产后共出血约800ml(称重法)。考虑产后出血，予输红细胞2u纠正，18：00输注完毕悬浮红细胞。

　　添加标题

　　产后心电监护显示：心率135次/分，血压133/94mmHg，予肌肉注射缩宫素针20u，卡贝缩宫素100ug静注促进子宫收缩;

　　(Gp:) 1

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) 3

　　(Gp:) 4

　　产后护理

　　(Gp:) 03

　　(Gp:) Diagnosis And Treatment

　　(Gp:) 诊断与治疗方案

　　(Gp:) 心率88次/分

　　(Gp:) 突发寒战

　　(Gp:) 呼吸急促

　　(Gp:) 神志模糊

　　(Gp:) 胸闷

　　(Gp:) 面色灰白

　　(Gp:) 血压137/81mmhg

　　(Gp:) 皮氧96%

　　患者突发状况

　　(Gp:) 时间：18：09

　　(Gp:) 心率36次/分，皮氧83%，血压测不出，立即予胸外按压、加快补液、肾上腺素1mgivst，同时紧急启动全院孕产妇抢救小组;开通深静脉置管、有创血压监测、心电监护、查床边心电图，考虑“过敏性休克”可能，不排除肺栓塞。

　　(Gp:) 时间：18：11

　　(Gp:) 心率44次/分，停胸外按压，皮氧饱和度92%，体温39.6°C，血压仍测不出，神志清楚，动脉(有创)血压60/20mmhg。

　　(Gp:) 03

　　(Gp:) Diagnosis And Treatment

　　(Gp:) 诊断与治疗方案

　　(Gp:) 存在肺栓塞的可能!

　　(Gp:) 存在肺栓塞的可能!

　　诊断结果

　　(Gp:) 03

　　(Gp:) Diagnosis And Treatment

　　(Gp:) 诊断与治疗方案

　　(Gp:) !

　　(Gp:) 入ICU诊断

　　(Gp:) ?

　　(Gp:) 产后出血

　　(Gp:) 过敏性休克?

　　(Gp:) 肝功能不全

　　(Gp:) 凝血功能障碍

　　(Gp:) 妊娠期肝内胆汁淤积症

　　(Gp:) 低钾低钙血症

　　(Gp:) 高乳酸血症

　　(Gp:) 贫血

　　(Gp:) 代谢性酸中毒

　　(Gp:) 03

　　(Gp:) Diagnosis And Treatment

　　(Gp:) 诊断与治疗方案

　　进ICU后患者生命体征

　　(Gp:) 入ICU后患者仍有持续阴道出血，入科后至当晚23：50，产后出血750ml;

　　(Gp:) 凌晨1点患者生命体征逐渐平稳，T37.6°C，P107次/分，BP112/62mmhg，SPO2 100%;

　　(Gp:) 上午生命体征：T36.6°C，P80次/分，BP126/83mmhg，R 31次/分，皮氧饱和度98%。

　　(Gp:) 03

　　(Gp:) Diagnosis And Treatment

　　(Gp:) 诊断与治疗方案

　　生命体征

　　病例讨论内容

　　(Gp:) 04

　　Contents Of Case Discussion

　　(Gp:) 04

　　(Gp:) Contents Of Case Discussion

　　(Gp:) 病例讨论内容

　　讨论的问题

　　(Gp:) 1

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) 3

　　该患者突然出现寒战、胸闷、呼吸急促、面色灰白、神志模糊，心率、皮氧下降，血压测不出，原因是什么?

　　诊断问题。

　　治疗上有哪些不足?