剖宫产手术缝合技术.ppt

　　剖宫产手术缝合技术

　　普通剖宫产缝合

　　腹下A (髂内A) 腹下V (髂内V) 子宫A 子宫V 输尿管 膀胱 子宫动脉和输尿管的 解剖关系意义重大: 在宫颈的外侧2cm， 子宫动脉跨过输尿管， 产后出血或行子宫动 脉结扎时可能会造成 输尿管损伤

　　普通剖宫产缝合

　　皮肤 脂肪层

　　筋膜

　　肌肉

　　后腹直肌鞘

　　腹膜

　　普通剖宫产缝合

　　脐 腹中线 Maylard 横切口 joel-cohen 横切口(misgav ladachl改良式) 改良pfannenstiel 横切口 耻骨

　　普通剖宫产缝合

　　改良pfannenstiel 横切口

　　改良pfannenstiel 横切口是在耻骨上3cm处做横切口，向外侧延伸到腹直肌的外侧缘，呈一曲线状，外侧缘距髂前上棘约2-3cm。皮下组织需从筋膜上完整打分离下来，然后在筋膜处做一横切口，将筋膜从下面的腹直肌上钝性或锐性完整的分离下来，向上至脐部，向下至耻骨。提起腹膜，在中线处纵向锐性打开。

　　普通剖宫产缝合

　　joel-cohenMisgav Ladach法

　　joel-cohen法切开腹壁：在髂前上棘下方2-3cm处做横切口，长约15-17cm。打开筋膜后强调的是在切口平面上钝性拉开皮下组织、筋膜、腹直肌组织，而非锐性切开。 横切壁层腹膜 子宫下段横切口 子宫缝合一层 脏层和壁层腹膜均不关闭 筋膜作非锁扣的连续性关闭 皮肤作数针间距较宽的缝合

　　普通剖宫产缝合

　　打开筋膜延伸切口：改良Joel-Cohen法

　　中线处横行 打开筋膜

　　用剪刀切开 筋膜和皮下 组织

　　横行拉开腹 部切口

　　普通剖宫产缝合

　　中线直切口及其他

　　中线直切口皮肤的中线直切口从耻骨联合上延伸到脐下2cm处。提起筋膜并从耻骨处锐性分离到脐部。 Maylard横切口：腹直肌切断横切口，是在两侧髂前上棘处做一18-19cm的曲线切口。这种切口对异常胎位、多胎妊娠和巨大儿的术野暴露最佳。

　　普通剖宫产缝合

　　腹膜的切口

　　壁层腹膜：切开时注意尽可能高以免损伤膀胱，尤其是再次剖宫产时。 纵形 改良pfannenstiel 和中线直切口时 横形 Joel-Cohen切口时 脏层腹膜 膀胱子宫反折处横切口 形成膀胱瓣

　　普通剖宫产缝合

　　腹膜反折 膀胱 提起脏层腹膜， 在反折到子宫 下段的膀胱上 方1cm做一切 口，在横向上 钝性或锐性分 离膀胱边缘10- 12cm，然后向 下分离膀胱约 5cm，至膀胱 颈的水平。

　　普通剖宫产缝合

　　子宫切口 注意孕晚期是子宫是右旋位的

　　普通剖宫产缝合

　　子宫下段横切口

　　手术刀小心切开宫壁，离 膀胱上缘1-2cm进入宫腔 用手指横侧向延伸切口约 10cm，避免损伤胎儿

　　普通剖宫产缝合

　　胎儿分娩

　　头位：术者将胎头抬起，助手协助压宫底，胎头深陷盆腔者，需要另一助手从阴道内将胎头用力上推。胎头位置过高者，可利用产钳辅助娩出胎儿。 钳夹并切断脐带

　　普通剖宫产缝合

　　胎儿分娩

　　臀位：臀位分娩注意应适当扩大腹壁和子宫的切口。臀位剖宫产取胎儿技术与臀位阴道分娩类似。如果娩出胎头困难，子宫切口可延伸到子宫的肌层的活跃部，与子宫的横切口垂直呈一倒“T”形，或与子宫的切口的一侧垂直成”J”形，这些操作后应在手术记录中注明，并告知患者在以后的妊娠中有可能发生子宫破裂的危险。

　　普通剖宫产缝合

　　娩出胎盘

　　胎盘娩出方法包括宫底按摩及脐带牵拉，有时也 需要徒手剥离胎盘，但最好自然娩出为好。拭净宫腔， 尤其应注意胎盘的残留。

　　普通剖宫产缝合

　　子宫切口的边缘应明确，切忌将子宫切口的上缘与子宫下段后壁的横行皱褶缝合到一起! 仔细观察切口边缘是否有延伸和裂伤 缝线应超出每个顶端，确保每个顶端被缝合上。 1号可吸收缝线连续缝合两层。

　　关闭子宫

　　普通剖宫产缝合

　　关闭子宫

　　普通剖宫产缝合

　　关闭腹膜

　　仔细检查盆腔及腹腔 从腹腔内清除所有异物，尤其是有绒毛膜羊膜炎存在时，做充分发的冲洗。 清点纱布和缝针 检查卵巢和卵管 关闭腹膜：可用1号可吸收线缝合关闭腹膜。

　　普通剖宫产缝合

　　筋膜及皮下组织的关闭

　　关闭筋膜 用1号可吸收线连续缝合，缝针是间距1cm，从筋膜切缘1.5cm缝合。 也有从两边缝合于中间汇合，不锁边(最好) 皮下脂肪 如果皮下脂肪组织厚度超过2cm要考虑缝合，这样能减少切口裂开。

　　普通剖宫产缝合

　　皮肤缝合

　　皮肤缝合：可用4-0的可吸收线做表皮下的埋线缝合，较为美观。 此外还有镍钛合金线 覆盖无菌覆料

　　裂伤剖宫产缝合要点

　　缝合时注意切勿损伤子宫动脉及输尿管 裂伤缝合时要确切，避免血肿的形成 充分尽量恢复子宫的解剖结构，防止缝合时将子宫前壁缝合到后壁的皱褶上

　　产后出血的缝合方法

　　(1)宫腔填塞-宫腔水囊

　　产后出血的缝合方法

　　(1)宫腔填塞-宫腔纱条填塞

　　产后出血的缝合方法

　　(2) 盆腔动脉结扎

　　髂内动脉结扎 子宫动脉结扎

　　要求熟悉胜任各种妇科手术的资深医生 子宫动脉结扎对控制产后出血可能有效

　　产后出血的缝合方法

　　(2) 盆腔动脉结扎-髂内动脉结扎

　　输尿管

　　髂外A

　　髂内A

　　臀上A

　　产后出血的缝合方法

　　(2) 盆腔动脉结扎-子宫动脉结扎

　　Waters在1952年首次提出了其操作方法，其后报道的成功率：80%-90% 结扎子宫动脉上行支：90%子宫血供来自子宫动脉。 结扎卵巢-子宫血管支：结扎卵巢动脉可作为选择性辅助治疗。 子宫动静脉整体结扎简单易行，未发现有严重的不良反应，应作为最早尝试的外科手段之一。也是目前常用的方法。

　　产后出血的缝合方法

　　(2) 盆腔动脉结扎-子宫动脉结扎

　　方法：子宫动脉的结扎水平位于靠近子宫边缘的子宫下段部分，即子宫剖宫产切口下方2-3cm处。缝扎前需先下推膀胱。使用大的无创针带可吸收线。子宫动静脉的缝扎在血管内侧2-3cm处自前向后进针，包括子宫肌层全层组织，再从紧贴侧壁血管的阔韧带透明处平行穿回前壁。如在第一针控制出血不佳或持续子宫下段出血的病例，可行第二针缝合，要求在充分下推膀胱后，第二针应结扎在第一针下方3-5cm处。

　　产后出血的缝合方法

　　(2) 盆腔动脉结扎-子宫动脉结扎

　　输尿管 子宫A 宫颈分支

　　产后出血的缝合方法

　　(2) 盆腔动脉结扎-子宫动脉结扎

　　产后出血的缝合方法

　　(3) B-Lynch缝合法

　　适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法按摩和宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例 。 手术时需要开腹、取出子宫并打开宫腔，下推膀胱。先试用两手加压估计B-Lynch缝合潜在的成功机会。应用2号铬制肠线或2-0薇乔缝线。在缝合的过程中，由助手维持双手压迫子宫，可减少失血，防止单纯牵拉缝线压迫子宫所造成的子宫表面切割和拉断缝线，防止侧向滑脱。 B-Lynch术后并发症的报道较为罕见，至今没有术后患者死亡的报道。

　　产后出血的缝合方法

　　(3) B-Lynch缝合法

　　在子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm进针; 穿过宫腔至切口上缘3cm，距侧方4cm处出针; 拉至宫底，在宫角内侧3-4cm处绕至后方，与前壁相对部位进针至宫腔; 再水平进针至左侧后壁距边缘3cm、距切口3cm处出针; 将线绕宫角内3-4cm处拉向子宫前方，再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针; 在助手加压情况下拉紧二线头，在子宫切口下缘结扎，并缝合关闭子宫切口。 对于严重的前置胎盘出血，在实施B-Lynch缝合术前，应先在前后壁将活跃出血点做8字缝合止血

　　产后出血的缝合方法

　　(3) B-Lynch缝合法

　　(Gp:) 正面观

　　(Gp:) 背面观

　　(Gp:) 正面观

　　产后出血的缝合方法

　　(3) B-Lynch缝合法-改良

　　产后出血的缝合方法

　　(4) 血 管 栓 塞

　　经皮腹主动脉内球囊导管置入术

　　产后出血的缝合方法

　　(5) 子宫切除

　　在药物和手术治疗都失败的情况下挽救孕产妇生命的重要措施 全子宫切除术 需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至子宫动脉水平以下，然后缝合打结 注意避免副损伤。 对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，可用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功能障碍。