第八节 锁肛痔.ppt

　　第八节 锁 肛 痔

　　概 述

　　定义：指发生在肛管直肠的恶性肿瘤，病至后期，肿瘤阻塞，肛门狭窄，排便困难，犹如锁住肛门一样，故称为锁肛痔。相当于西医的肛管直肠癌的晚期。此外“肠覃”、“便血”、“脏毒”、“积聚”、“症瘕”、“下痢”症状描述相似。 《外科大成·痔漏篇》中云：“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时流臭水，此无治法”。

　　病因病理

　　大肠癌流行病学现状—发病情况

　　发病率

　　世界现状：在世界范围内居第3位，男性仅次于肺癌、胃癌，女性仅次于乳腺癌、宫颈癌。在经济发达国家，大肠癌跃居恶性肿瘤第二位，比如美国，大肠癌是仅次于肺癌的第2大多发癌且为导致癌症死亡的第二大原因。总体来说，在北美、西欧、澳洲及新西兰的发病率最高，在非洲及印度的发病率最低，与发达国家相比其发病率相差10倍。全世界男性结肠癌发病率最高者是夏威夷的日本人(37.5/10万)，女性最高者是新西兰人(30.46/10万);男性直肠癌发病率最高的是匈牙利(20.46/10万,女性仍在新西兰12.31/10万。提供一个可怕的推算，在发达国家约每诞生25个婴儿，日后每有1人患大肠癌。

　　发病率

　　我国现状：我国原属大肠癌低发国家，但近年来呈逐年上升之势，其发病率分布与全球一致，即长江下游及东南沿海的江苏、上海、浙江、福建、台湾及香港等较发达地区发病率较高，贫困地区发病率较低。以上海为例，大肠发病率上世纪末居第3位，仅次于肺癌和胃癌;江苏1998年发布的癌情通报大肠癌亦升至第3位，仅次于胃癌、肝癌。

　　发病年龄

　　与欧美国家相比，我国大肠癌的发病年龄明显提前，中位发病年龄约45岁，较欧美等国提前12～18岁。Bacon等报告欧美40岁以下者占2.2%～4.5%，30岁以下为0.005%～2%。国内报告30岁以下者占12%，且其中相当一部分为直肠癌，病理类型中粘液腺癌约占46%，预后较差。

　　发病部位

　　有2个2/3的说法，即西方国家2/3 为结肠癌，我国2/3 为直肠癌，近年来全球的大肠癌的发病部位有向近端肠道偏移的趋势，我国亦有结肠癌增多之势，但目前我国低位大肠癌最多见，可占所有大肠癌的60—75%，而其中又有81—98%的肿瘤在距肛缘7cm范围之内。我国大肠癌的另一特点是与血吸虫病有关。

　　性别差异

　　男性结肠癌发病率明显上升，但直肠癌上升不明显，女性结肠癌发病率均无明显增高，据柏明翰症登记中心统计，大肠癌5年发病率男性增加6.7%，女性增加0.7%。

　　死亡率

　　大肠癌的预后较差，其生存率低于40%。在过去40年中生存率无明显改善。目前美国大肠癌患者5年生存率约53%。我国大肠癌的死亡率自1973年的2.37/10万增至1993?年的8.61/10万，男性增长84.6%，女性增长了78.1%，据《江苏省人口全死因研究》报告我省大肠癌的死亡率居江苏癌亡第5位(肝、胃、食道、肺)，90—92年死亡率为6.04%/10万, 海门市最高10.5/10万,邳州市最低,海门是邳州的4.7倍,城市比农村高，男高8.8%,女高8.4%。

　　病因病机

　　祖国医学认为：本病是由于忧思抑郁，以致气滞血瘀，湿热蕴结，乘虚下注，或由于饮食所伤，久泻久痢等诱发。

　　病因病机

　　现代医学：近年来，随着遗传学，分子生物学及基因遗传学方面的研究进展，在大肠癌的病因学研究中饮食、环境与基因遗传三大因素，认为基因与环境因素更为明显。

　　病因病机

　　饮食：纤维素、水果、蔬菜、维生素(E、A、C、)，可降低大肠癌发病率。脂肪、肉类、动物蛋白、亚硝胺、饮酒、(与直肠癌有关)与吸烟(35年以后)。可增加大肠癌的发病危险。(阑尾、胆囊切除术后亦为高危人群)。据研究与饮食相关的因素，在35年左右后发病 。

　　病因病机

　　遗传：即正常细胞的基因发生改变，使癌症病人体内由遗传得到一种易感性，再加上某种激发因素，使组织细胞生长迅速，然后生成癌，基因改变的传递，可表现于肿瘤的家族性。

　　病因病机

　　环境： 土壤中缺硒：大肠癌在土壤最缺硒的地区发病率最高。硒是一种强抗氧化剂，可抑制过氧化反应，而过氧化反应可促使致癌原附于DNA。 肠道寄生虫致突变物：日本血吸虫病患者粪便中吲哚较正常人高1倍，而吲哚可诱发DNA损伤。

　　病因病机

　　结直肠疾病： 溃结、克隆氏病 (二者无明显差异) 息肉

　　病因病机

　　病毒感染：病毒可引起良性或恶性肿瘤，现在已证实。在一些良性肿瘤和恶性肿瘤中可以看到病毒小体，但是哪些类型病毒是致癌物质，尚在研究中。能诱发肿瘤的病毒种类很多，并在自然界存在，但只能在一定条件下才能致病。

　　病因病机

　　免疫功能异常：在自身免疫性疾病时，有些病人也常合并肿瘤，如溃疡性直肠炎病人患肠癌比正常人高30倍。人体免疫功能异常(如细胞免疫机能的抑制在患者中普遍存在，随着细胞免疫反应性的降低，癌的发病率就增高，细胞免疫功能的抑制，可能是直肠癌发生发展的一个重要因素。

　　病因病机

　　转移途径： 1、直接蔓延：环行>纵行 2、淋巴转移 3、血行播散：主要静脉转移 4、脱落种植：癌细胞脱落后，可种植到粘膜的其它部位，穿透肠壁之癌肿，也可种植在壁层腹膜和腹腔内其它器官的表面，生长成小结节。

　　诊断

　　肛管癌：容易发现，指诊可及，多为鳞状细胞癌。 直肠癌：80%指检可及，多为腺癌，始发于直肠上段和乙状结肠与直肠交界处。

　　诊断

　　一、排便习惯的改变：次数增多，肛门后重，不适感，查不出原因。 二、大便变形：后期因肠腔狭窄而粪便少，大便形状变细变扁或有缺口。 三、便血 早期：便血、色鲜红、带有粘液 晚期：便血，色紫红，带有脓、粘液，特殊恶臭(尸臭味)

　　诊断

　　转移征象： 肝肿大黄疸-肝转移 骶尾部持续剧痛-骶神经丛转移 排尿不畅和疼痛-膀胱、尿道转移 贫血、消瘦、食欲不振，衰弱无力等。

　　诊断

　　“四早”：早发现、早就诊、早检查、早治疗。 一、及时发现苗头：由于大肠癌的早期症状轻微，易被忽略，因此，凡30岁以上的病人，有下列症状者，应提高警惕：

　　诊断

　　1、近期有腹部不适，食欲减低，腹部隐痛及腹胀等; 2、有腹泻或便秘，或腹泻与便秘交替出现; 3、无明显病因的粪便带血液、粘液或脓液; 4、无明显病因的消瘦和贫血。 5、腹部有肿块，导致肠梗阻出现。

　　诊断

　　直肠指检：可触到肠壁上硬结节性肿块或溃疡，形状不规则，边缘不整齐，有的可能触及环形狭窄，退出手指，可见指套上染有脓血，粘液及坏死组织。约80%直肠癌可触及。

　　诊断

　　直肠镜检查：可以看到直肠内病变的大小、形状、部位、范围，而且可钳取小块组织作病理检查，一次不能确诊，可重复活检。

　　诊断

　　组织病理切片检查：所有可疑的肛管直肠癌，都有赖于病检证实。采取标本时，应在病为与正常组织交界部位取，深度适宜。 X线钡灌检查：对直肠癌的诊断价值不大。对需要排除上段大肠癌或其它病变存在则有重要作用。

　　诊断

　　直肠癌脱落细胞学检查：对临床可疑有肛管直肠癌的病人，在解完大便或灌肠后，插入直肠镜或乙状结肠镜，直视下用棉签在病变处拭取细胞，涂片2~4张，置于酒精固定液中30分钟作苏木精伊红染色，镜检阳性率为97.8%。或者用生理盐水作直肠或乙状结肠灌洗，将排出液沉淀涂片检查。

　　诊断

　　“一指三检查”： 　　　　　　　　 　　　　　　　　指诊 　　　　　　　　内窥镜 　　　　　　　　X线钡灌 　　　　　　　　隐血试验

　　大肠癌控制战略重点

　　WHO提出肺瘤研究有四大方向，即病因预防、早发现早诊断、综合治疗、康复止疼。综上所述，大肠癌的病因及癌变机理尚未明确(据推测，有待基因学的突破，有一天癌症病人，不需手术等治疗，只需修复突变基因就行了)，通过Ⅰ级病因预防来大幅度降低大肠癌的发病率，时机尚不成熟。

　　大肠癌控制战略重点

　　尽管近来大肠癌的治疗在手术、放疗、化疗、免疫、热疗，中医中药等方面取得了可喜成绩，但大肠癌术后5年生存率目前仍在50%左右徘徊，因而，单靠综合治疗不可能有效地降低大肠癌的死亡率。因此，针对我国大肠癌发病率、死亡率逐年上升的现状，我认为我国大肠癌的控制战略重点应放在早发现早治疗的Ⅱ级预防方向上来。

　　大肠癌控制战略重点

　　其理由为①通过“三早”，可以大幅度提高早期大肠癌的检出率。改变“病期偏晚”现状。(早期大肠癌：是指病灶限于粘膜层或粘膜下层而未侵及肌层者)，而国内外学者一致公认90%以上早期大肠癌可以被治愈，其治愈率远高于其他任何一种恶性肿瘤。因此，可以大幅度提高大肠癌的治愈率，进而大幅度提高癌前病变的发现率，及时予以治疗、监控，进而有效遏止大肠癌发病率)。

　　大肠癌控制战略重点

　　3、关于开展Ⅱ级预防工作的设想 包括精选普查筛检方案及高效可行的实施方法。 全国中华医学会大肠癌分会会长，郑树教授提出：理想的筛检方案，应符合以下条件①简便易行;②无创无痛，易被接受;③经济价廉;④灵敏度和特异度兼备，能够从人群中区分出高危人群;⑤检出病人应以早期为主，并可以发现大量的癌前病变;⑥普查后癌症发病率、死亡率有所下降。

　　大肠癌控制战略重点

　　实施方法： ①将普查和防癌健康教育相结 ②将普查与各种形式的体检相结合 ③将普查与医院专科检查相结合 ④集中力量在高发地区和高危人群中开展普查。

　　治疗

　　手术治疗：本病一旦确诊，就应早期手术。 有根治性手术和姑息性手术两种，根治性切除术后的五年生存率可达50~60%，距病变5cm处切除即可。

　　治疗

　　根治性手术： 1、直肠癌经腹会阴联合切除术：典型手术，直肠中下段癌。 2、直肠癌经腹低位切除，直肠乙状结肠吻合术：癌肿在距齿线8～12cm以上的直肠癌。 3、直肠癌经腹腔肛管拉出切除术：直肠中段癌，距齿线6～10cm者。

　　治疗

　　姑息性手术：解除痛苦，“苟延残喘”。 1、直肠癌经会阴部切除术。 2、腹部人工肛门手术。 3、直肠癌经阴道会阴切除术。 4、电凝法：高频电灼器电凝局部癌组织，使蛋白凝固，坏死脱落。 5、冷冻法：液氮冷冻头，接触癌组织冷冻，　　导致缺血坏死，摧毁癌组织。

　　治疗

　　化疗(化学药物治疗)： 　常与手术治疗合并进行，以增强手术治疗效果，亦用于晚期直肠癌患者。其作用在细胞新陈代谢和有丝分裂活动上，阻碍脱氧核糖核酸和核糖核酸的生物合成。 　常用药物：5-氟脲嘧啶，丝裂霉素，阿糖胞苷。

　　治疗

　　放疗(放射治疗) 　是利用放射线的电离和化学作用，使癌肿充血，癌体内血管阻塞，癌细胞停止生长和死亡。常和手术配用，以提高疗效。 (一)术前放疗：可养活或防止局部复发。 (二)姑息放疗：术后复发，或手术治疗不彻底者。 (三)根治放疗：对早期直肠Ca，或对放疗敏感的肛管癌。(如鳞C)放疗、化疗对正常组织亦有杀伤，故应注意毒性反应，定期复查外周血象，WBC到3000/mm时应停止使用。

　　内治法

　　辅助治疗：可给予放化疗以免疫支持，并能制约放化疗的毒副反应。 初中期：热毒壅滞，当清热解毒，活血化瘀。 晚期：邪实正衰，当扶正补虚，以祛毒化湿。 给化疗免疫支持制约毒副反应，以益气健脾补肾为法。

　　治疗

　　外治法(姑息治疗) 外敷：溃烂者，九华膏或黄连膏， 枯痔散，枯而不死。 保留灌肠：败酱草30g，蛇舌草30g，水煎80ml，40ml 　2/日 。

　　治疗

　　中医中药在肛内直肠癌治疗中的作用 (一)辨证用药 (二)给予治疗或化疗以免疫支持，作为综合抗癌的治疗方法之一，获较好地临床效果。

　　治疗

　　治法：益气补脾补肾 常用药物： 1、党参、白术、枸杞子、女贞子、菟丝子、破故纸(补骨脂) 2、人参、麦冬、五味子、附子，“复方生脉注射液” 3、黄芪、党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、白花蛇舌草、石打穿、石上柏、生薏苡、扁豆、焦神由、补骨脂 　可提高机体免疫功能和抗癌能力，延长生存期。

　　治疗

　　(三)对化疗毒性反应的制约 (四)中医药治疗有广阔的前景，辩证用药见“中医防治肿瘤的成绩与思索”

　　中医防治肿瘤的成绩与思索

　　临床成果： 　　　①中药合并放化疗的减毒增效作用; ②晚期肿瘤的中医药治疗; ③肿瘤术后应用中药可以减少复发和　　　 　　　　转移; ④在肿瘤预防中的作用;

　　中医防治肿瘤的成绩与思索

　　实验研究成果： ①中药的提高免役功能作用：黄芪，人参，冬虫夏草，女贞子，枸杞子 ②中药的抑瘤作用：清热解毒类 ③中药抑制肿瘤转移作用的研究 ④中药的抗多药耐药作用：汗防己，浙贝母

　　大肠癌外科治疗的未来憧憬

　　大肠肿瘤外科历史简略回顾，大致分为三个阶段， 1、萌芽阶段的肿瘤外科，单纯肿瘤切除术。以局部切除术为代表。其复发、转移、死亡率均高。 2、广泛切除的肿瘤外科，癌症“整块”切除根治术。以miles扩大根治术为代表。其治愈率、5年生存率均大幅度提高，但同时并发症、后遗症亦大幅度增加。生活质量下降。

　　TME手术

　　以“直肠癌全直肠系膜切除术”(TME)为代表完全周边直肠系膜切除术(CCMEI)。郁宝铭待认为该术能显著降低术后局部复发率，提高生存率，改善生活质量。将现代直肠癌外科推进到一个新阶段。在西方Enken称TME为“直肠癌手术新的金标准”，指出“作为TME的结果，5年生存率自45%～50%上升至75%，局部复发率从30%降至5%～8%，中下段直肠癌的括约肌保留手术至少上升了20%，阳痿和膀胱功能障碍自50%～85%降至15%以下。”曾多次制订乳腺癌现代治疗标准的macfarlane参与制订了第二个治疗标准——直肠癌的TME。并指出“鉴于局部控制对直肠癌患者治疗结果的重要性，所有的外科医生都有责任学习和实施TME，以作为治疗直肠癌的首选操作方法”。

　　TME手术

　　定义：直视下完整地锐性切除直肠及直肠系膜，并保证切除标本边缘阴性。该法切除了在盆筋膜脏层内的全部直肠系膜，其目的在于整块地切除直肠原发癌瘤及所有的区域性播散。

　　TME手术

　　依据：1982年heald等首先提出，直肠癌术后局部复发 最可能是由于原发肿瘤远侧的直肠系膜内残留了播散的癌组织，TME的概念由此产生。 Quirhe等证明盆腔复发大多是直肠系膜切除不足，在盆腔内遗留区域性病灶的直接后果。许多学者证实了直肠系膜是直肠癌区域性病变的“仓库”，而且癌瘤在直肠系膜内比在肠管本身有更远距离的播散。 　神经的保护：在进行TME的同时均行自主神经干保留术(ANP)，即保留腹下神经丛、腹下神经、骨盆内脏神经和盆神经丛，并谨慎地切断从这些神经干到直肠系膜和直肠的所有分支，以最大限度地保留盆腔脏器的功能。

　　TME手术

　　操作要点： 直肠中下段癌：直视锐性切除癌肿和直肠系膜(包括骶前间隙)。 　 直肠上段癌：一般不需要行TME，但必须切除肿瘤下方至少5cm的全部直肠系膜组织。

　　肛肠肿瘤外科医师的职责

　　1、树立社会、心理、生物医学的概念。 2、建立术前讨论制度，设计个体化治疗方案。 3、熟悉其他各种治疗方法，做好实体瘤多学科治疗的组织者。 4、对癌症的生物学、病理学甚至流行病学要有充分的认识。 5、了解癌症基础研究的进展，并积极应用于肿瘤外科临床。 6、对非专业的外科医师加强专业知识的教育及传播。

　　复习思考题

　　肛管直肠癌的临床表现有哪些? 试述早期发现肛管直肠癌的“一指三检查”。 肛管直肠癌的转移途径有哪些?