消痔灵注射术的临床应用.ppt

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　　标题： 消痔灵注射术的临床应用

　　副标题：

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　　标题： 消痔灵简介

　　副标题： 消痔灵注射液是著名中西医结合治疗肛肠病专家史兆歧教授依据祖国传统医学中 酸可收敛，涩可固脱 理论原则，选用 酸涩药物 明矾和五倍子 的有效成分发明的。

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　　标题： 特点

　　正文： 消痔灵 根据内痔的病理特点，采用四步注射法。 适用于各期痔尤其治疗三期 四期内痔

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　　标题： 消痔灵的治疗特点

　　副标题： 1 不损伤黏膜肛管。 2 保护与固定肛垫。 通过闭塞直肠上动脉分支和窦状静脉，使痔萎缩

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　　标题： 突出贡献

　　正文： 本项成果开创了非手术治疗痔理想的新方法， 获卫生部科研成果甲级奖 1980 国家科技进步二等奖 1985 南斯拉夫一诺瓦国际发明奖 1986 中国医药科技成果金杯奖 1990 中国中医科技成果神农杯金奖 1990 比利时尤里卡世界发明一级骑士勋章金奖1986。

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　　标题： 详解消痔灵

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　　标题： 消痔灵注射法的研究背景：一

　　正文： 对痔的本质研究的进展 (由静脉曲张学说到肛垫下移学说)

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　　标题： 消痔灵注射法的研究背景 对痔本质研究

　　正文： star1873提出的静脉扩张说 指出痔是粘膜下层静脉丛 (内痔静脉丛)淤血 主张烧灼， 切除是彻底治疗方法。

　　正文：

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　　标题： 消痔灵注射法的研究背景 对痔本质研究

　　正文： 在此指导下 的环切术和结扎切除术成为手术主要方法。 但是问题出现了 术后发生了一系列合并症和后遗症

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　　标题： 消痔灵注射法的研究背景 对痔本质研究

　　正文： 合并症 肛门疼痛 创面感染 继发性大出血等， 后遗症 肛门松弛， 粘膜脱出， 粘液外流等。

　　环切术严重破坏粘膜肛管微细解剖结构和排便生理功能，也因手术复杂，合并症和后遗症多，尤其造成难以治疗的肛门松弛。环切术式已被淘汰。 结扎切除术因保留三个粘膜肛管皮桥，仅切除肥厚肛垫的痔变区，(切除主痔核，保留副痔核)损伤较轻一些，但作为治疗三期四期痔首选方法是否合适，已引起当时一些学者的关注。

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　　标题： 消痔灵注射法的研究背景 对痔本质研究

　　正文： 结论： 二十年来，对痔病因，病理深入研究，基本阐明了痔本质，证实静脉扩张说错误，予以废弃。 环切术因手术复杂，合并症和后遗症多，尤其造成难以治疗的肛门松弛，近十年来已被淘汰。结扎切除术作为治疗三期四期痔首选方法是否合适，也值得探讨。

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　　标题： 消痔灵注射法的研究背景 对痔本质研究

　　正文： 二 thomson1975肛垫下移学说 基本阐明了痔本质。理论上提出治疗痔， 保护肛垫的重要性。

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　　标题： 消痔灵注射法的研究背景 对痔本质研究

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　　标题： 消痔灵注射法的研究背景 对痔本质研究

　　正文： 20世纪60年病因说：(1)直肠海绵体说1963，提出窦状静脉淤血(动脉血)，直肠上动脉供血过剩是痔发生主要原因。

　　Stelzner连续组织切片发现，直肠末端的黏膜下层有呈海绵状结构的动静脉直接吻合血管网。Stubes-and(1963)用X线造影法，Thomson(1975)用乳胶注射法，都证实动静脉直接吻合的血管存在。Thomson称此类血管为“窦状静脉”。Thulesius(1973)对痔做气血分析发现痔血氧分压接近动脉血，进一步支持直肠海绵体说。海绵体可容纳大量动脉血液，直立、负重或用力排便时，供血量增多，体积增大。如从平卧位转直立位，肛管血管内压可从22.5—24.5Kpa(230—250mmH2O)，迅速上升58.8—73.5Kpa(600—750mmH2O)。由于海绵体供血量大大超过本生代谢需要，SagarPM等提出，肛垫功能是协助括约肌关闭肛门的动力学组成部分。

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　　标题： 消痔灵注射法的研究背景 对痔本质研究肛垫下移学说的提出：

　　正文： Tuomason在直肠海绵体病因学基础上提出 肛垫下移学说： 1 肛垫黏膜下移 2 Treitz肌纤维松弛 3 窦状静脉瘀血， 4 直肠上动脉供血过剩 是内痔发生原因。

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　　标题： 消痔灵注射法的研究背景 对痔本质研究肛垫下移学说的提出：

　　正文： 肛垫位于右前，右后和左侧三处粘膜肥厚区。由粘膜层和粘膜下层，联合纵肌内侧分支穿过内括约肌入粘膜下层，与粘膜肌板连接，窦状静脉，和直肠上动脉分支组成。

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　　标题： 消痔灵注射法的研究背景 对痔本质研究肛垫下移学说的提出：

　　正文： 肛垫在胚胎七周已形成。肛垫粘膜上皮内感觉神经末梢器可随直肠肛管内压变化，参与排便反射。窦状静脉(血液成分是动脉血)可通过血管关闭或开放，调节动脉血容量和肛垫体积变化，维持肛门口的开放和关闭。 肛垫中的网络结构主要是联合纵肌和粘膜肌板连接，有固定粘膜肛管作用。 随着年龄增长和排便作用，到成年肛垫粘膜开始下移，联合纵肌纤维开始松弛，窦状静脉(动脉血)淤血，促使直肠上动脉供血过剩，产生内痔。

　　正文： Thomson提出对痔不要轻易切除，防止切除肛垫引起肛门松弛等后遗症。 肛垫下移学说受到多位著名学者支持。1983年在德国克伦保第九界国际肛肠会议上，对痔的定义进行修正，由“痔是粘膜肛管的静脉瘤样病变”改为“痔是肛垫窦状静脉(动脉血)淤血所致病理性肥大”。但是，指导各期痔的治疗方针未提出新的措施。

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　　标题： 消痔灵注射法的研究背景：

　　正文： Thomson1975年肛垫下移说 提出各期痔的病因病理 (分述如下)：

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　　标题： 消痔灵注射法的研究背景：肛垫下移说Thomson1975年提出各期痔的病因病理

　　正文： 一期痔 ： 1 肛垫粘膜下移 2 联合纵肌纤维松弛， 3 窦状静脉(动静脉直接吻合，血液成分是动脉血)淤血扩张。 4 病变仅限于齿线上方的粘膜下层。右前，左侧。右后的肛垫病理性肥大。

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　　标题： 消痔灵注射法的研究背景：肛垫下移说Thomson1975年提出各期痔的病因病理

　　正文： 二期痔： 1 肛垫明显松弛下移。 2 联合纵肌纤维松弛断裂。 3 窦状静脉明显向上扩张。 4 直肠上动脉供血过剩，粘膜肌板断裂。 5 后期，粘膜下层扩张的窦状静脉，一部分血管向粘膜固有层发展。痔间质弹力纤维减少，纤维结缔组织增生。三个主痔区肛垫明显肥大，常有副痔核。

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　　标题： 消痔灵注射法的研究背景：肛垫下移说Thomson1975年提出各期痔的病因病理

　　正文： 三期痔： 1 肛垫进一步松弛下移。 2 联合纵肌纤维松弛，退化。 3 粘膜肌板断裂。 4 肛垫全部痔变。 5 粘膜下层扩张的窦状静脉，一部分向粘膜固有层发展。Parks韧带松弛，使扩张窦状静脉向齿线以下肛管皮下延伸。

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　　标题： 消痔灵注射法的研究背景：肛垫下移说Thomson1975年提出各期痔的病因病理

　　正文： 6 直肠上动脉分支供血过剩，指诊可触 及到右前，左侧，右后动脉搏动。 7 痔间质纤维结缔组织增生。 8 除主痔核外，并有副痔核。

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　　标题： 消痔灵注射法的研究背景：肛垫下移说Thomson1975年提出各期痔的病因病理

　　正文： 四期痔： 肛垫下移呈混合痔改变，有部分脱出肛 门外，不能复位。 2 联合纵肌纤维退化断裂。 3 Parks韧带和皱皮肌纤维松弛。 4 粘膜下层高度扩张的窦状静脉，除一部分向粘膜固有层发展外，还明显向肛管皮下和肛缘皮下扩延。

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　　标题： 消痔灵注射法的研究背景：肛垫下移说Thomson1975年提出各期痔的病因病理

　　正文： 5 粘膜肌板断裂并产生纤维组织增生性肥厚。 6 直肠上动脉供血过剩，指诊可以触到右前，左侧，右后动脉搏动。 7 痔常呈环状混合痔改变。混合痔的内痔，粘膜上皮有纤维性组织增生;混合痔的外痔呈静脉曲张型，进一步发展成基本纤维化的皮赘型。

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　　标题： 消痔灵注射法的研究背景：肛垫下移说Thomson1975年提出各期痔的病因病理

　　正文： 在肛垫下移说理论指导下，保护与固定肛垫，理想的治疗方法是注射硬化法。不破坏粘膜肛管和肛垫生理功能。通过无菌性致炎作用产生纤维化，闭塞或基本闭塞直肠上动脉分枝血管，(右前，右后和左侧 )。闭塞扩张的窦状静脉(动脉血)，使松弛的联合纵肌纤维和松弛的parks韧带粘连固定，使痔萎缩。对四期痔在注射硬化法基础上，仅切除混合痔的肛缘皮赘外痔(原则上不切除肛管皮肤和齿线)。对巨大四期环状痔可采用注射硬化法萎为主，手术法为辅。

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　　标题： 消痔灵注射法的研究背景：肛垫下移说Thomson1975年提出各期痔的病因病理

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　　标题： 消痔灵注射法的研究背景：

　　正文： 三 硬化注射法的应用

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　　标题： 消痔灵注射法的研究背景：硬化注射法的应用

　　正文： 中国传统医学治痔有2000多年历史。仅治痔，就有百种天然植物等药物，采用“收敛固脱内服法和外用法”“结扎法”等积累了宝贵经验。

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　　标题： 消痔灵问世了!◎

　　正文： 根据中医“酸可收敛涩可固脱”治疗法则，选用中药五倍子和白矾的有效成分，制成消痔灵注射水溶液。 治疗方法依据肛垫下移学说和中医治痔收敛固脱法相结合，治疗一期内痔采用痔的粘膜下层注射，对二期三期和四期痔采用注射(1)直肠上动脉分枝(2)痔的粘膜下层(3)痔的粘膜固有层(4)齿线上方的窦状静脉下级为主要方法。 此法不损伤粘膜肛管，使松弛的联合纵肌纤维和parks韧带粘连固定，肛垫粘连固定。闭塞或基本闭塞直肠上动脉分枝和闭塞扩张的窦状静脉。通过中等程度的纤维化，使痔萎缩。

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　　标题： 消痔灵的配方

　　正文： 配方： 鞣酸和五倍子提取物 硫酸钾铝白矾提取 枸掾酸钠 右旋糖绀 甘油 蒸馏水适量 经特殊工艺，制成10ml注射水溶液(消痔灵换代 产品“精制消痔灵”由吉林省集安市制药厂生产)

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　　标题： 消痔灵药效作用

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　　标题： 消痔灵注射术

　　正文： 专用器械 1 消痔灵注射专用喇叭状肛门镜 (前端口径2.2cm，后端口径 5cm、长8cm) 2 5号针头(口腔科麻醉用针头，消痔灵注射用) 3 7号短针头(局部麻醉用) 4 注射器5ml

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　　标题： 消痔灵注射术

　　正文： 治法 患者右侧卧位，肛门会阴部常规消毒。肛门局部麻醉，将消痔灵原液配成1：1溶液(1份消痔灵加一份0.75%利多卡因)。 消痔灵注射液对1期痔仅在粘膜下层注 射，注药量稍大内痔核体积。 对Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期痔行四步注射法，均在喇叭状肛门镜下进行操作。

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　　标题： 注射部位

　　正文： 直肠上动脉分支血管， 痔的黏膜下层 黏膜固有层 窦状静脉下级 通过闭塞直肠上动脉分支和窦状静脉使痔硬化萎缩。

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　　标题： 消痔灵四步注射法

　　正文： (1) ? 第一步注射(直肠上动脉右前、左侧和右后分支注射)。 先在右前主痔核上极(相当直肠上动脉右前分支进入痔核波动点处)，进针到粘膜下层深部后，注药3ml。三处共注药量12ml。

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　　标题： 消痔灵四步注射法

　　正文： 2?????????? 第2、3步注射 痔的粘膜下层和粘膜固有层注射。即一次进针，深至粘膜下最深部，浅至粘膜固有层注药。 先在右前主痔核中心处进针，入粘膜→粘膜固有层→粘膜肌板→粘膜下层 最深部位。针尖接触肌层 (针尖有肌性抵抗感，针 不刺入肌层)，稍抬起针尖， 开始注药(药量稍大于内痔核 体积)，即完成第二步粘膜下 层最深部位注药。

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　　标题： 消痔灵四步注射法

　　然后，缓慢退针到粘膜固有层过程中再注药(药量是第二步注药量的1/3)，即完成第三步粘膜固有层注药，再缓慢将针退回肠腔。一般右前主痔注药量4-5ml。同法，左侧、右后主痔核中心处各注药4-5ml。处共注药量12-15ml.

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　　标题： 消痔灵四步注射法

　　正文： 副痔核注射(副痔核常见的是截石位2、5、9点。有时12、6点亦继发)。分别按顺时针顺序逐个副痔核中心注药(注射法同第二、三部注射)每个副痔核注药量是该痔核体积的1/3-1/2，一般副痔核注药量各为2-3ml。总量为6-15ml。

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　　标题： 消痔灵四步注射法

　　正文： ???? 第四步注射(右前、右后和左侧主痔核下极的窦状经脉)。先在右前主痔核下极的齿线上方0.1cm处进针，针尖进入粘膜下层最深部位，注药3-4ml,再边退边注药1ml。同法，右侧、右后主痔核下极各注药3-4ml，三处共注药9-12ml。 注射完毕后，用手指反复揉压已注药的部位，使药液均匀散开。

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　　标题： 消痔灵注射术的若干问题

　　正文： 注药量(消痔灵1：1溶液) 参考值: Ⅱ期痔， 注药总量20-40ml。 Ⅲ期痔， 注药总量40-60ml。 ⅣA期痔，注药总量55-70ml，加大第四步注射量(副痔核下极的窦状经脉亦注药)，可使静脉瘤外痔随内痔消失时也消失。 (未完待续)

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　　标题： 消痔灵注射术的若干问题

　　正文： ⅣB期 注药总量50-70ml。 (混合痔的外痔呈皮赘型，完全纤维化，质硬，指压无可逆性，医生用手指不能将外痔推入肛内)，消痔灵四步注射法，再在局部麻醉下，将肛缘外痔皮赘切除(不切除肛管皮肤和齿线)，小创口开放。

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　　标题： 消痔灵注射术的若干问题

　　正文： 治疗效果：消痔灵注射治痔，1977-1979年12月，广安门医院等19个单位按Miles三期分类法，治疗Ⅲ痔(包括Ⅲ期内痔和静脉瘤混合痔)1168例，治愈1224例(923%)好转43例(7.7%)。1977-1996年，广安门医院等19个单位按Goligher四期分类法治疗Ⅲ、Ⅳ痔10万2千例。统计广安门医院等四家单位治疗21361例，结果如下：

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　　标题： 消痔灵注射术的若干问题

　　正文： (1)????????? 疗效 21361例Ⅲ、Ⅳ期痔，治愈21148例(99% )好转203例(0.93%)，无效(因出血改用结扎法)10例(0.05%)。平均治愈天数：Ⅲ、ⅣA期痔6天， ⅣB期痔13天。对治疗后3年信访687例，回信620例，不明17例，回信率达90%。复发6例(0.97%) 。

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　　标题： 消痔灵注射术的若干问题

　　正文： 治疗后反应 21361例Ⅲ、Ⅳ期痔，治疗后轻度肛门坠胀2-24h消失。Ⅲ、ⅣA期痔无痛。ⅣB期痔，稍有疼痛(生活自理，一般不需服止痛药)，1-2天缓解。3%有低热(37.5-38℃)，1-2天消失。1%有轻度排尿困难，1-4h自行缓解。发生痔核轻度坏死106例(0.05%)，重度坏死17例(0.08%，出血100-400ml)。

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　　标题： 注射疗法的优点

　　副标题： 不损伤黏膜肛管 保护与固定肛垫 闭塞直肠上动脉分支和窦状静脉，使痔萎缩.

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　　标题： 手术对组织的损伤

　　正文： 切除痔同时切除了肛垫和肛管痔变组织，术后 肛门疼痛， 大小便困难， 创面发炎水肿， 继发性大出血， 肛门松弛， 肛门狭窄等问题不能满意解决， 这于手术切除肛垫，破坏treitz 纤维，损伤parks韧带有关，

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　　标题： 休息一会

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　　标题： 消痔灵注射疗法常见并发症及防治对策

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　　标题： 一 针刺角度不当导致的并发症

　　正文： 在男性患者直肠前方(11点位)痔核的注射过程中，若针头与肠腔成角过大，进针过快，穿过直肠全层，极容易刺入前列腺,如继续推药致使药物进入前列腺，可造成前列腺肿痛，坏死，出现排尿困难，尿血，发热，甚至出现阴囊肿痛。

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　　标题： 一 针刺角度不当导致的并发症

　　正文： 正确操作：注射时一定要尽量使针刺方向与肠腔成45度角，肛门镜不要过分紧压痔核周边，始终使肛门镜方向与痔核成垂直角。针尖从黏膜层进入黏膜下层，接触肌层有肌性抵抗感后，针尖稍向后撤将针尖上抬起注药。 并发症处理：留置导尿，抗菌消炎

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　　标题： 二 针刺过浅过深导致的并发症

　　正文： 针刺过深，达到肌层注射，可引起基层坏死，出现肛门坠胀，排便次数多，发热，指诊肌层有凹陷创面等表现。 针刺过浅，大量药物注射到黏膜固有层可导致黏膜缺血坏死，溃疡，出血较多，轻者使药物不能完全吸收，形成硬结，出现持续肛门坠胀，排便次数增多。

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　　标题： 二 针刺过浅过深导致的并发症

　　正文： 正确操作：进针到黏膜下层有肌性抵抗感后，稍回撤注药，药量稍大于内痔核的体积。在黏膜固有层注药则可见明显的表面黏膜充盈，药量是黏膜下层注射药物量的1/3。一般在黏膜下层注药量是黏膜固有层的2-3倍。 并发症处理：全身及局部应用抗菌消炎药物，消炎止血收敛栓剂纳肛，还可用清热凉血解毒中药坐浴。

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　　标题： 三 针刺过程中无菌观念差导致的并发症

　　正文： 注射前不仔细消毒痔区，肛门镜反复进出，注射器针头反复抽吸药液均可造成注射部位发生感染。痔核注射感染可出现坏死出血，进而形成瘢痕性狭窄。直肠脱垂周围间隙注射可导致深浅部间隙脓肿。

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　　标题： 三 针刺过程中无菌观念差导致的并发症

　　正文： 正确操作：注射前注意消毒肛管、直肠下端。注射操作尽量连贯，减少肛门镜进出次数，避免注射器前端与药液直接接触，抽药时可用硬膜外穿刺针抽吸药液。 并发症处理：痔核全部坏死可在局麻下将坏死痔核从基底部结扎，应用抗菌消炎药物灌肠等，10-14d创面可愈合。深浅部间隙脓肿需行切开引流等手术。

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　　标题： 四 第4步注射位置过低导致的并发症

　　正文： 第4步注射进入齿状线下方的肛管皮下或注入外痔中，均可导致肛门疼痛及肛缘水肿。 正确操作：第4步注射应在齿状线上方0.1cm进针，针刺向斜上方进入黏膜下层，进针过高，容易重复注入2、3步区域，进针过低则药物注入肛管皮下。3度内痔因痔核及齿状线附近发生纤维化改变，黏膜与肛管交界处部清楚，注射第4部时退针快到皮下时，停止注射推出针头。 并发症处理：清热解毒消肿中药坐浴

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　　标题： 五 第1步注射平面过高导致的并发症

　　正文： 第1步注射药液误入痔核上方的正常黏膜下，注药量过多，药物过于集中形成硬结，如硬结在一个平面上，易导致直肠狭窄。指诊直肠有半月形或环状瘢痕狭窄环，狭窄组织位于黏膜层与黏膜下层，有一定移动性。 正确操作：第1步注射是痔核上极的黏膜下层，一般每个痔核上极的注药量为2-3ml，如一次注射疗法超过3个点以上就不要在同一平面上注射，以免由于瘢痕收缩而造成环形狭窄

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　　标题： 五 第1步注射平面过高导致的并发症

　　正文： 并发症处理： 轻度直肠狭窄可局麻下行扩肛术， 重度直肠狭窄可于骶麻或腰麻下肛门松弛后，手指将狭窄环用力向下拉，下移2-3cm.用较硬的探针，尾端系粗线，由瘢痕狭窄下缘穿入，通过狭窄基底部，从上缘穿出，引入皮筋，挂线切割。如狭窄呈环状，同法从3个部位挂线，4-5d脱线，狭窄环松解。

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　　标题： 结束!

　　副标题： 谢谢大家