胆道疾病.ppt
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标题: 第43章:胆道疾病
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标题: 胆道系统解剖与生理
胆道系统解剖概要
胆道系统生理功能
胆道疾病
胆道先天性疾病
胆石病
胆道感染
胆道系统肿瘤性疾病
胆道系统的特殊检查
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其他占位符: 6
标题: 胆道系统先天性疾病
先天性胆道闭锁
先天性胆管扩张症
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其他占位符: 7
标题: 胆 石 病
胆囊结石
肝外胆管结石
肝内胆管结石
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标题: 胆 道 感 染
急性胆囊炎
慢性胆囊炎
急性梗阻性化脓性胆管炎
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标题: 胆道系统肿瘤性疾病
胆囊癌
胆管癌
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标题: 胆 管 癌
肝内胆管癌
肝门部胆管癌
胆总管癌
壶腹部癌
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标题: 第一节 解剖生理概要
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标题: 胆道系统应用解剖
正文: 肝内胆管 毛细胆管 小叶间胆管 肝段胆管 肝叶胆管 肝内左右肝管 与门静脉、肝动脉分支伴行,包绕在Glisson鞘内,又成为Glisson系统
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标题: 肝外胆管
正文: 左.右肝管和肝总管 胆囊 胆囊管 胆总管
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正文: 胆管分级 一级胆管:左右肝管 二级胆管:左外、左内、右前、右后肝管 三级胆管:各肝段胆管 各级胆管解剖 左肝管:长2.5~4cm,与肝总管成90度角 右肝管:长1~3cm,与肝总管成150度角 肝总管:长3cm,直径0.4~0.6cm
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Anatomy of biliary system
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标题: 胆囊(gallbladder)
正文: 胆囊:长5~8cm,宽3~5cm,容积:40-60ml;分为底、体、颈三部分,是左右半肝分界的标志点。颈上部呈囊性扩大,称Hartmann袋,胆囊结石常滞留于此处。 胆囊管内壁有螺旋状粘膜皱襞,称Heister瓣。 胆囊动脉多源自肝右动脉。少数源自肝固有动脉,肝右动脉或胃十二指肠动脉。 胆囊静脉不与动脉伴行,流入门静脉右支。 淋巴结位于胆囊三角内 痛觉经内脏交感神经传递,收缩受迷走神经和腹腔神经节的调控
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标题: 胆囊三角
正文: 胆囊三角(Calot角):胆囊管,肝总管,肝下缘构成三角区域。常有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管穿过,是到胆道手术极易发生误伤的区域。
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标题: 胆总管(common bile duct)
正文: 解剖概述: 长约7~9cm,直径0.4~0.8cm. 分段: 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段 Vater壶腹:80%~90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合,膨大形成胆胰壶腹,亦称乏特(Vater)壶腹。 Oddi括约肌:乏特(Vater)壶腹周围的括约肌,主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。控制胆管开口、防止返流。 血液供应:胃十二指肠动脉分支
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标题: 胆囊及肝外胆管的解剖变异
正文: 胆囊异常:异位胆囊、多胆囊、胆囊缺如、肝内胆囊、悬浮胆囊; 胆囊管与肝总管汇合异常 胆道闭锁和先天性胆管扩张症 胆囊动脉变异
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标题: 胆囊动脉的变异
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标题: 胆道系统生理功能
正文: 胆道:分泌,运输胆汁 胆囊: 浓缩储存胆汁 排出胆汁 分泌功能:粘蛋白 “白胆汁”
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标题: 关于胆汁的生理学
正文: 分泌量:600-1000ml/d 来源: 肝细胞:3/4 胆管细胞:1/4 成分 水:97% 其它成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等 功能 乳化指肪,刺激胰脂肪酶的分泌并使之激活,促进脂肪、胆固醇和脂溶性维生素的吸收 抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成 刺激肠蠕动 中和胃酸
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正文: 胆汁分泌的调节 神经调节: 迷走神经:促进分泌 交感神经:抑制分泌 体液调节 促进:促胰液素、胃泌素、胰高血糖素、肠血管活性肠肽等 抑制:生长抑素、肠多肽等 促胰液素、促胆囊收缩素(CCK)可引起胆囊平滑肌收缩和Oddi扩约肌松驰
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胆固醇
磷脂
胆盐
微胶粒(micelle)
球泡
胆固醇结晶
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正文: 胆汁代谢 胆固醇的溶解方式 微胶粒:胆盐 :磷脂的比例为2~3:1时,胆固醇的溶解度最大;胆汁中Zeta电位越高, 微胶粒越稳定。 球泡:溶解80%以上肝胆汁内的胆固醇;球泡数量随胆盐浓度的增加而减少;球泡越少,胆固醇愈不稳定,易于析出形成结石。 当胆汁中胆盐减少或胆固醇增加,胆固醇易于析出形成胆固醇结石。 结合胆红素在大肠杆菌产生的β葡萄糖醛酸酶作用下水解成的非结合胆红素易析出并与钙结合,形成胆色素结石
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标题: 第二节 特殊检查
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标题: 超声检查
正文: 特点:安全、快速、简便、经济而准确的方法,是诊断胆道疾病的首选方法。 应用: 诊断胆道结石:诊断准确率达95%以上,肝外胆管结石诊断准确率为80%左右; 鉴别黄疸原因:定位和定性诊断,准确率达93%~96%; 其它胆道疾病的诊断:胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫等; 术中超声等
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标题: 肋缘下斜切超声显像图 肝(L) 胆囊(GB) 门静脉右支(RPV) 门静脉左支(LPV) 肝右静脉(RHV)肝左静脉(LHV)
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标题: 放射学及磁共振检查
正文: 无创放射学检查
腹部平片 静脉法胆道造影 经皮肝穿刺胆管造影 内镜逆行胰胆管造影 术中及术后胆管造影 核素扫描检查 CT、MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP)
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标题: 无创放射学检查
正文: X线:腹部平片15%胆囊结石显影 CT:螺旋CT胆道成像 胆道造影:口服法检查胆囊功能;静脉法泛影葡胺等静注或静点 MRI,MRCP T管造影 胆道闪烁成像
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其他占位符: 35
标题: MRCP
胆总管结石之充盈缺损
主胰管
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其他占位符: 36
标题: T管造影 (变异:右后叶肝管直接注入胆总管)
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标题: 经皮肝穿刺胆道造影(PTC)穿刺法
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标题: 第三节 胆道先天性畸形
正文: 胆道闭锁 先天性胆管扩张症
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标题: 先天性胆道闭锁
正文: 新生儿持续性黄疸的最常见原因。 病变可累及整个胆道,亦可仅累及肝内或肝外的部分胆管,其中以肝外胆道闭锁常见,占85%~90%。 发病率女性高于男性。
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标题: 病 因
正文: 先天性发育畸形学说 病毒感染学说
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标题: 病 理
正文: 胆道闭锁--梗阻性黄疸--胆汁性肝硬化 分型: I型:完全性胆道闭锁; II型:近端胆管闭锁,远端胆管通畅; III型:近端胆管通畅,远端胆管纤维化;
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标题: 临床症状
正文: ①黄疸:梗阻性黄疸是本病突出表现。患儿出生1~2周后出现,呈进行性加深。巩膜和皮肤由金黄变为绿褐或暗绿色,大便渐为陶土色,尿色随黄疸加深而呈浓茶样,尿布样、黄皮肤、有瘙痒抓痕。2~3个月后可发生出血倾向及凝血机制障碍。 ②营养及发育不良:初期患儿情况良好,营养发育正常,表现与黄疸深度不相符。随后情况所有逐渐恶化,至3~4个月时出现营养不良、贫血、发育迟缓、反应迟钝等 ③肝脾肿大:是本病的特点。出生时肝脏正常,随病情发展而呈进行性肿大,2~3个月即可发展为胆汗性肝硬化及门静脉高压症,最终常因感染、出血、肝衰竭、肝昏迷,日趋严重而死亡。
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标题: 诊 断
正文: 1.黄疸超过3~4个月仍呈进行性加重,利胆治疗无效;对苯巴比妥和激素治疗试验无反应;血清胆红素持续上升,直胆为主。 2.十二指肠引流液内无胆汁。 3.B超示肝外胆道和胆囊发育不良或缺如。 4.99mTc-EHIDA扫描肠内无核素显示 5.ERCP和MRCP能显示胆管闭锁的长度。
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标题: 鉴 别
正文: 新生儿胆汁浓缩: 常见于新生儿肝炎、溶血病、药物和严重脱水等引起胆汁浓缩、排出不畅引起的暂时性梗阻性黄疸; 经1~2个月利胆或激素治疗后黄疸可减轻或消退; B超、MRCP或ERCP检查有助于鉴别诊断。
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标题: 治 疗
正文: 手术治疗是唯一有效方法(出生后2个月进行) 1.尚有部分肝外胆道通畅,胆囊大小正常:行胆囊或肝外胆管与空肠Roux-Y吻合; 2.肝外胆管完全闭锁,肝内仍有胆管腔者:行Kassai肝门空肠吻合术; 3.肝移植:适用于肝内肝外胆道完全闭锁、已发生肝硬化、和施行Kassai手术无效的病儿。
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标题: 先天性胆管扩张症
正文: 先天性胆管扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分,好发于胆总管,曾称之为先天性胆总管囊肿(congenital choledochal cyst)。 好发于东方国家,尤以日本常见。男女比例约为1:3~4。
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标题: 病因
正文: 胆管壁先天性发育不良及胆管末端狭窄(或闭锁)--基本因素 可能原因有: 先天性胰胆管合流异常 先天性胆道发育不良 遗传因素
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标题: 病理及分型
正文:
Ⅰ型:囊性扩张,可累及肝总管到胆总管全段或部分;最常见90%。 Ⅱ型:憩室样扩张 Ⅲ型:胆总管开口部囊性脱垂 Ⅳ型:肝内外胆管扩张 Ⅴ型:肝内胆管扩张(Caroli病)
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标题: 临床表现
正文: 腹痛; 腹部包块; 黄疸; 感染---畏寒发热; 晚期---胆汁性肝硬化,门脉高压; 破裂---胆汁性腹膜炎;
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标题: 诊断
正文: 三联征;(20-30%) 反复发作胆管炎; 彩超、CT、MRI、ERCP或PTC等
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标题: 治 疗
一经确诊应尽早手术 主要手术方法:完全囊肿切除和胆肠Roux-en-Y
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标题: 第四节 胆石病
正文: 胆石病(cholelithiasis)是指发生在胆囊和胆管的结石。 流行病特点 1981年以前:胆色素结石>胆固醇结石 1983年以后:胆色素结石<胆固醇结石 分类 胆固醇结石:胆固醇>60%~70%,多呈黄色,多面体形,剖面放射状,80%发生于胆囊。 胆色素结石:胆色素为主,红褐色或黑褐色,呈粒状,长条状,剖面层状。松软不成形者称为泥沙样结石,主要发生于胆管内,常与感染有关。 混合性结石:含有胆固醇、胆红素、钙盐等多种成分,多种颜色,剖面呈层状或中心为放射状。
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标题: 胆囊结石(gallbladder stone)
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正文: 流行病特点:多为胆固醇结石或胆固醇结石为主的混合性结石。主要见于成年人,女性多于男性。 病因:任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁瘀滞的因素。如女性激素、肥胖等。
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正文: 临床表现: 无症状性胆囊结石 有症状者: 胆绞痛:疼痛位于右上腹或上腹部,呈阵发性,可向右肩背放射,可伴恶心、呕吐。 上腹隐痛:常被误诊为“胃病” 胆囊积液:白胆汁 其他:黄疸;继发性胆管结石;胆源性胰腺炎;胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘;胆石性肠梗阻;癌变 Mirizzi综合征
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标题: 定 义
指胆囊管或胆囊颈结石嵌顿引起肝总管狭窄,临床特点是反复发作胆囊炎及胆管炎,明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊增大、肝总管扩张、胆总管正常。
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正文: 诊断 病史:反复发作右上腹不适,胆绞痛等 超声检查:胆囊内结石光团和声影,随体位改变而移动。首选方法,准确率接近100%。 其它影像学检查:腹部X线、CT、MRI 治疗:有症状和(或)并发症的胆囊结石,首选腹腔镜胆囊切除术(LC)。无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗,可观察和随诊,但下列情况应考虑手术治疗: ①结石直径大于3cm;②合并需要开腹的手术;③伴有胆囊息肉大于1cm;④胆囊壁增厚;⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊;⑥儿童胆囊结石;⑦合并糖尿病;⑧有心肺功能障碍;⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员;⑩发现胆囊结石10年以上。
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正文: 以下情况应同时行胆总管探查术 1.术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻,胆总管结石,反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎; 2.术中证实胆总管有病变,如术中胆道造影证实或扪及胆总管内结石、蛔虫、肿块,胆总管扩张直径超过1cm等; 3.胆囊结石小,有可能通过胆囊管进入胆总管。
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标题: 胆管结石
正文: 概述 原发性胆管结石:胆管内形成的结石,主要为棕色胆色素结石或混合性结石 继发性胆管结石:胆囊结石排到胆总管所形成的,主要为胆固醇结石或黑色胆色素结石 根据部位可分为肝内胆管结石和肝外胆管结石
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标题: 诱因
正文: 胆道感染; 胆道梗阻:蛔虫、虫卵、肝吸虫、缝线等
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标题: 肝外胆管结石
正文: 病理 急性及慢性胆管炎 全身感染 肝损害 胆源性胰腺炎
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正文: 临床表现: 症状 Charcot三联症 腹痛 寒战高热 黄疸 体征 实验室检查:WBC,BIL,ALT,AST等 影像学检查:B超(首选),造影,CT等 诊断:症状,体征,实验室检查,影像学检查
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正文: 治疗原则:取尽结石、解除胆道梗阻、术后保持胆汁引流通畅 术式 胆总管切开取石,T管引流术 胆肠吻合术 胆总管远端炎症狭窄造成梗阻难以解除,胆总管扩张 胆胰汇合部异常,胰液直接流入胆管 胆管因病变而部分切除无法再吻合 常用的吻合方式: Roux-en-Y吻合术 胆肠吻合术后胆囊功能消失,应同时切除胆囊 内镜下或手术行Oddi括约肌切开:适应于嵌顿在胆总管开口的结石不能取出时
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标题: 左肝内胆管、胆总管空肠吻合术
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标题: 肝内胆管结石hepatolithiasis
正文: 病因:复杂,与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁停滞、胆管解剖变异、营养不良等有关。 病理 ⑴肝胆管梗阻 ⑵肝内胆管炎 ⑶肝胆管癌
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正文: 临床表现 可长期无症状或仅有上腹和腰背部胀痛不适。 绝大多数病人以急性胆管炎就诊,主要表现为寒战高热和腹痛。 胆源性肝浓肿 晚期可形成胆汁性肝硬变,门静脉高压症 癌变 体格检查 肝区压痛或叩痛,有合并症时可伴有相应症状
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正文: 诊断:症状体征,更重要的是影像学检查,超声、CT、MRI等有重要的诊断和定位价值。 PTC、ERCP、MRCP能直接观察胆管树,可见胆管内结石负影、胆管狭窄及近端胆管扩张等。 治疗:主要采用手术治疗,原则:尽可能取尽结石、解除胆道狭窄及梗阻、去除结石部位和感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流、防止结石复发。
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正文: 手术术式 胆管切开取石:最基本的方法 胆肠吻合术 肝切除术 术中的辅助措施 残留结石的处理
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标题: 第五节 胆道感染
正文: 根据部位不同 胆囊炎 胆管炎 根据病程缓急 急性炎症 亚急性炎症 慢性炎症 胆道炎症与胆石病互为因果
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标题: 急性胆囊炎acute cholecystitis
病因 胆囊管梗阻 细菌感染:多为继发性感染,主要致病菌为大肠杆菌,肠球菌,绿浓杆菌,厌氧菌等。
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病理
内压增高、粘膜充血水肿、渗出
急性化脓性胆囊炎
累及全层、纤维性及脓性渗出
急性坏疽性胆囊炎
内压继续升高,囊壁学循环障碍、组织坏疽
胆囊积脓
胆汁性腹膜炎
胆囊穿孔
胆囊周围脓肿
急
慢
胆管梗阻
急性单纯性胆囊炎
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正文: 临床表现 女性多见 多反复发作 多于进食后突发右上腹阵发性绞痛,放散至右肩背,伴恶心、呕吐 出发并发症时有相应表现 体征:右上腹压痛或叩痛,有时可触及肿大胆囊,Murphy征可(+) 实验室检查 WBC升高 AST,ALT,ALP,BIL可有不同程度升高 影像学检查 B超:胆囊增大,壁增厚,多可见结石影 鉴别诊断 胃十二指肠溃疡穿孔,急性胰腺炎,急性阑尾炎,肝脓肿,右侧肺炎,胸膜炎等
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正文: 治疗:急性结石性胆囊炎最终需采用手术治疗,应争取择期手术。 非手术治疗:主要包括禁食、输液、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱失衡抗炎,改善器官功能等。 手术治疗 急诊手术 发病48~72h内 非手术治疗无效或病情恶化 胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症 择期手术 病情平稳,炎症控制 器官功能不全,老年人均应尽力行择期手术 术式选择 胆囊切除术、部分胆囊切除术、胆囊造口术、超声或CT引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术
标题:
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标题: 慢性胆囊炎(chronic cholecystitis)
正文: 病因:急性胆囊炎反复发作所致,70%~95%合并胆囊结石 病理:炎症反复刺激,胆囊壁纤维化,增厚,与周围粘连。严重者胆囊萎缩,无功能 临床表现:多有胆绞痛病史,并有腹胀等消化道症状 诊断:影像学检查可确诊
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标题: 急性非结石性胆囊炎
正文: 致病因素:胆汁瘀滞和缺血 本病多见于男性、老年病人。 临床表现与急性胆囊炎相似 治疗:一经诊断,应及早手术治疗。 胆囊切除术或胆囊造口术,或PTGD治疗。
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正文: 病理:特点是粘膜下和浆膜下的纤维组织增生及单核细胞的浸润。 治疗: 伴有结石、或确诊为本病的无结石者应行胆囊切除,首选腹腔镜胆囊切除。 不能耐受手术者可选择非手术治疗,如溶石等
慢性胆囊炎
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标题: 急性梗阻性化脓性胆管炎
副标题: 急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC)又称急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST). 是胆道感染和梗阻共存,二者相互促进,形成恶性循环。如不及时治疗,可进一步导致胆源性肝脓肿,败血症,感染性休克等,直接威胁病人的生命,是肝胆外科常见急重症。
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正文: 病因 我国:肝内胆管结石、胆道寄生虫和胆管狭窄 国外:恶性肿瘤、胆道良性病变引起狭窄、先天性胆道解剖异常、原发性硬化性胆管炎等 近年因胆肠吻合口狭窄、PTC、ERCP、置放内支架等引起增多
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标题: 病理改变
胆道梗阻
胆汁淤积
胆管内压升高
细菌繁殖
胆道感染
胆管充血水肿
胆管压力持续升高,细菌及毒素经肝 窦入血引起全身各系统功能改变
恶性循环
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标题: 临床表现
正文: 症状:Reynolds五联征 腹痛:根据梗阻部位不同轻重不一 寒战高热:早期即可出现,体温可达39~40℃ 黄疸:多数均有明显黄疸 休克:脉细速,血压低 神经精神症状:神情淡漠,嗜睡,昏迷等 体征: 肝区压痛明显 腹膜刺激征 肝肿大,叩痛 可触及肿大胆囊
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正文: 实验室检查 WBC明显升高,中性粒细胞为主 PLT降低 凝血功能减退 肝功能受损 水电解质紊乱 影像学检查 超声 CT
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正文: 治疗:原则是立即解除胆道梗阻并引流。 非手术治疗: 足量有效抗生素 纠正水电解质紊乱 抗休克,氧疗:恢复血容量,保证脏器血供,纠正低氧血症等 其它对症治疗 效果不佳时及时手术 紧急胆管减压引流:抢救生命,力求简单有效 胆总管切开减压,T管引流术 ENBD( 内镜鼻胆管引流术 ) PTCD 后续治疗:病人一般情况恢复,1~3个月后选择彻底的手术治疗
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标题: 第六节 原发性硬化性胆管炎
正文: 肝内外胆管进行性纤维化; 与感染及遗传、自身免疫因素有关; 伴溃疡性结肠炎(60~72%); 男性多见;
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标题: 临床表现
正文: 起病缓慢; 有症状出现多在50岁左右; 黄疸,右上腹疼痛、皮肤瘙痒、胆管炎; 消化道症状: 黄疸、肝硬化、门脉高压、消化道出血、肝衰竭
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标题: 诊断与鉴别
正文: 影像学:直接造影、PTC、ERCP、MRCP 鉴别: 继发性硬化性胆管炎 胆管癌
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标题: 治疗
正文: 无理想治疗方法,均为缓解症状性治疗方法。 ①药物治疗:激素治疗 ②胆汁引流:如ENBD、PTCD等 ③胆肠吻合 ④肝移植术
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突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛 疼痛突然缓解,宛如常人 症状和体征不相符 并发胆道感染、胰腺炎等有相应体征 非手术治疗为主,解痉止痛、得胆驱蛔,抗感染 手术指征:保守无效,结石并存,胆囊蛔虫,合并严重并发症
第七节 胆道蛔虫病
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标题: 第八节 胆道疾病常见并发症
正文: 胆囊穿孔; 胆道出血; 胆管炎性狭窄; 胆源性肝脓肿; 胆源性胰腺炎;
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THANKS
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