2017年临床执业（助理）医师考试-女性生殖系统（十一）.ppt

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　　女性生殖系统(十一)

　　主 讲：汪娟

　　2017年临床执业(助理)医师考试

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　　CIN (上皮内瘤样变)

　　原 位 癌

　　0期

　　1/3

　　2/3

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　　根据“不典型增生(CIN)” 侵犯高度，分为：①轻度(Ⅰ度)：病变局限在上皮层下1/3;→CINⅠ②中度(Ⅱ度)：病变局限在上皮层下2/3;→CINⅡ③重度(Ⅲ度)：病变局限在上全部皮层; →CINⅢ (原位癌)

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　　Ⅰ期 癌灶局限于子宫颈

　　IA： 深度<5mm， 宽度≤7mm; IA1期：深度≤3mm IA2期：深度3mm～5mm

　　IB1期：病灶最大直径≤4cm

　　IB2期：病灶最大直 径>4cm

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　　Ⅱ期：癌灶已超出子宫，但未达盆壁或未达阴道下1/3

　　ⅡA期：肿瘤侵犯阴道下1/3， 无明显宫旁浸润 ⅡA1：临床可见癌灶≤4cm， ⅡA2：临床可见癌灶>4cm

　　ⅡB期：有宫旁浸润，但未达到盆壁

　　手 术 ! !

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　　Ⅲ期：超过Ⅱ期。癌灶扩散至盆壁和(或)累及阴道 下1/3，导致肾盂积水或无功能肾

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　　Ⅳ期：膀胱、直肠、远处

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　　【诊断】

　　1.病史和临床表现

　　2.筛查：宫颈刮片 细胞学检查

　　3.确诊：宫颈活 组织检查

　　4.宫颈锥切术

　　优点：简单、无创、可重复 缺点：有假阴性 结果：TBS分级法;巴氏分级法

　　醋酸白试验：病变区变白 碘试验：病变区不染色 阴道镜：提高早期癌变的诊断率

　　宫颈刮片细胞学检查多次阳性，活检为阴性时 宫颈活检为原位癌不能排除侵润癌时术前应做锥切

　　接触性出血

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　　筛查：宫颈刮片细胞学检查

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　　TBS报告 低度鳞状上皮内病变(LSIL) 高度鳞状上皮内病变(HSIL)

　　巴氏分级报告： Ⅰ正常 Ⅱ炎症 Ⅲ可疑 Ⅳ可疑阳性 Ⅴ阳性

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　　LSIL(低度磷状上皮病变)

　　HSIL (高度磷状上皮病变)

　　TBS分级：

　　活检!!!

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　　凡宫颈刮片细胞学检查： 1.巴氏分级≥ Ⅲ可疑 2.TBS报告： HSIL

　　宫颈活组织检查

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　　确诊：宫颈活组织检查

　　鳞-柱交接部的3.6.9.12点处

　　碘试验可疑区(不着色区)

　　阴道镜观察下可疑部位

　　取材活检

　　是确诊宫颈癌及其癌前病变的最可靠依据。也是不可缺少的方法。

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　　诊断+治疗：宫颈锥切术

　　!宫颈刮片细胞学检查多次阳性，活检为阴性时 !宫颈活检为原位癌不能排除侵润癌时术前应做锥切 ! CIN Ⅱ 　CIN Ⅲ

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　　宫颈病变

　　细胞学检查

　　阴道镜检查宫颈活组织检查

　　CIN:Ⅰ级

　　CIN Ⅱ

　　CIN Ⅲ

　　定期查

　　物理治疗

　　宫颈椎切

　　全子宫切除

　　【治疗】

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　　2.宫颈浸润癌：手术为主，放、化疗为辅。

　　原则

　　早期患者(IA～ⅡA期)——手术治疗 ⅡB——放射治疗 化学治疗：包括放疗前或手术前的辅助化疗和放治射治疗并行的同步化疗

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　　(1)手术治疗：

　　早期患者(IA～ⅡA期)——手术治疗 年轻患者卵巢正常者——可保留卵巢

　　手 术 原 则

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　　①ⅠA1期：子宫全切或宫颈锥切　　1/ 子宫全切：首选　　2/ 宫颈锥切：要求保留生育功能者　　3/ 有脉管间隙浸润者：宜采用改良式广泛性子宫切除加盆腔淋巴结切除术

　　②ⅠA2期：改良广泛(子宫或宫颈)切除+淋巴切除　　1/ 改良广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术(无生育要求)　　2/ 广泛子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术(有生育要求)

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　　③ⅠB1、ⅡA1期：广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，必要时行腹主动脉旁淋巴取样。　　要求生育的条件：肿瘤直径<2cm者，术式：广泛性宫颈切除术 + 盆腔淋巴结切除术

　　④ⅠB2、ⅡA2期：广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴取样，或放化疗之后行全子宫切除术。

　　⑤Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期：应采用根治性放疗或放化疗。

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　　递进的关系： 1.子宫(全切或锥切) 2.改良广泛(子宫或宫颈)+淋巴 3.广泛子宫+淋巴+必要时腹主动脉旁淋巴取样 4.广泛+淋巴+腹主

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　　(2)放疗：包括腔内照射及体外照射　　适用于： ① ⅠB2、ⅡA2期和ⅡB 、Ⅲ、ⅣA期的患者。 ②无法手术患者。 　③子宫颈大块病灶的术前放疗。 　　早期病例：以局部腔内照射为主，体外照射为辅　　晚期病例：则体外照射为主，腔内为辅

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　　手 术 治 疗

　　IA1期

　　IA2期

　　IB2和ⅡA2期

　　全子宫切除术，有生育要求可行宫颈椎切术。

　　行改良广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术。生育要求切宫颈

　　IB1和ⅡA1期

　　行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术(肿瘤直径<2cm，切宫颈)

　　行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术及腹主动脉旁淋巴结取样术

　　浸润癌的治疗

　　放疗 治疗

　　≥ ⅡB 无法手术患者 巨大肿瘤

　　晚期或术后复发转移者辅助治疗

　　化学 治疗

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　　49岁患者，宫颈鳞癌Ⅲ级，宫旁浸润达盆壁，最恰当的治疗是 A. 子宫全切除术 B. 扩大性子宫全切除术 C. 子宫根治术+盆腔淋巴结清扫术 D. 放射治疗 E. 化疗

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　　【例题】 55岁女性，绝经6年，阴道血性分泌物4个月，检查宫颈前唇菜花状赘生物。子宫萎缩，双侧主韧带增厚，浸润明显，但未达盆壁。宫颈活检病理为鳞状细胞癌。恰当治疗方法应是 　　A.放射治疗 　　B.化疗 　　C.子宫颈癌根治术 　　D.化疗后行子宫颈癌根治术 　　E.子宫颈癌根治术后放射治疗

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　　(2015-84)女，45岁。性交后出血半年。妇科检查：宫颈Ⅰ度糜烂状。宫颈细胞学检查结果为低度鳞状上皮内瘤变(LSIL)。为明确诊断，下一步应首选的处理是 A.宫颈冷刀锥切 B.宫颈电热圈切除术 C.阴道镜下活检 D.宫颈管搔刮 E.HPV-DNA检测

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　　(2015-54)女，53岁。接触性出血1个月。妇科检查：宫颈后唇有一菜花样新生物，接触性出血阳性，宫体正常大小，附件(-)。该患者最可能的诊断是 A.子宫内膜癌 B.急性宫颈炎 C.宫颈肌瘤 D.宫颈癌 E.慢性宫颈炎

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　　【1～3题共用题干】女性，55岁，白带多，接触性出血3月余，3年前曾因宫颈糜烂行宫颈冷冻治疗，妇科检查：外阴阴道未见异常，宫颈肥大糜烂、质脆，子宫及双附件未见异常。

　　1. 为明确诊断，首先检查项目应是 A. 分段诊刮 B. 宫腔镜检查 C. 腹腔镜检查 D.宫颈椎切术 E.宫颈多点活检

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　　2. 检查结果证实为宫颈上皮内瘤样病变，异型细胞占宫颈上皮全程2/3以上，伴HPV感染， 此例应诊断为 A. CINⅠ B. CINⅡ C. CINⅢ D. 慢性宫颈炎 E. 宫颈癌

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　　3. 此例的合适治疗为 A. 局部用药3个月后复查 B. 激光治疗3个月后复查 C. 随诊 D. 行全子宫切除术 E. 局部用药+口服消炎药

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　　女，45岁，不规则阴道流血2个月，性交后出血。宫颈锥切标本显微镜下可见低分化鳞状细胞癌，间质浸润深度2mm，宽度6mm，正确的分期为 A.ⅠA2期 B.ⅠB1期 C.ⅠB2期 D.ⅡA期 E.ⅠA1期

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　　子宫内膜癌

　　女性生殖道三大恶性肿瘤之一;高发年龄：58-61岁左右;占女性癌症总数的7%;占女性生殖道总数的20%～30%;

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　　【病因】 1. 雌激素刺激　子宫内膜长期受雌激素刺激而无孕 激素拮抗。 (1)内源性雌激素增高：如无排卵性功血、多囊 卵巢综合征、功能性卵巢肿瘤等，此外初潮 早、绝经晚、不孕、未婚少产也会增加子宫 内膜癌的发病率。? (2)外源性雌激素长期刺激：如雌激素替代疗法， 随着选用雌激素剂量及使用时间的延长，危 险性增加。

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　　2. 与子宫内膜增生有关　 不同增生发展为内膜癌的几率不同：单纯型增生为1%，复杂型增生为3%，不典型增生约为30%。3. 遗传因素 家族性子宫内膜癌、乳癌、结肠癌史。4. 体质因素 一般将肥胖、高血压、糖尿病称为子宫内 膜癌三联征。

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　　子宫内膜癌前病变 ——不典型增生轻、中、重

　　【病理】

　　1. 内膜样腺癌　　最多见 2. 腺癌伴鳞状上皮分化 3. 浆液性癌 4. 黏液性癌 5. 透明细胞癌

　　巨检：弥散型/局灶型

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　　Ⅰ型为雌激素依赖型——约占子宫内膜癌80%，主要为各种类型的腺癌;多发生在绝经前或围绝经期妇女。病理类型常伴有子宫内膜不典型增生，分期早、进展慢。 Ⅱ型为非激素依赖型——占10% ~20% ，包括其它四种癌等。多发生在绝经后，伴有萎缩性内膜，分化差，侵袭性强。?

　　【发病机制】

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　　【转移途径】 内膜癌生长较缓慢，局限在内膜的时间较长。转移途径主要为直接蔓延、淋巴转移，晚期有血行转移。 1. 直接蔓延 　　 2. 淋巴转移 主要转移途径。 3. 血行转移

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　　【分期】 手术-病理分期(FIGO,2009) Ⅰ期 癌局限于宫体 Ⅱ期 癌侵犯宫颈间质，但无宫外蔓延 Ⅲ期 癌局部或区域转移 Ⅳ期 膀胱、直肠、远处转移

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　　Ⅰ期 癌局限于宫体ⅠA 癌浸润深度<1/2肌层ⅠB 癌浸润深度≧1/2肌层Ⅱ期 肿瘤累及宫颈间质，未超出子宫

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　　Ⅲ期 肿瘤局部播散ⅢA 肿瘤累及子宫浆膜和(或)附件ⅢB 阴道和(或)宫旁受累ⅢC 盆腔淋巴结和(或)腹主动脉淋巴结转移ⅢC1 盆腔淋巴结转移ⅢC2 腹主动脉旁淋巴结转移

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　　Ⅳ期 膀胱和(或)直肠转移，和(或)远处转移 ⅣA 膀胱和(或)直肠黏膜 ⅣB 远处转移，包括腹腔内转移和(或)腹股沟淋巴结转移

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　　【临床表现】早期可无症状? 1. 症状 (1)异常阴道流血：绝经后阴道流血;或月经紊乱、 月经过多，经期延长等。 (2)异常阴道排液：多为肿瘤坏死感染表现，呈血 性或浆液性，恶臭。 (3)晚期浸润周围组织或压迫神经引起下腹疼痛、 不适等。 (4)全身症状：晚期可出现全身衰竭、贫血等。

　　不规则阴道流血

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　　2. 体征： 早期无明显异常。 晚期子宫增大、软;偶见宫颈口有癌组织脱出;宫旁可扪及结节状块物。 合并宫腔积脓可出现子宫压痛。

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　　【诊断】病史+临床表现外+辅助检查(确诊!)? 1. B型超声：了解子宫内膜厚度、有无赘生物、肌 层浸润等。? 2. 病理组织学检查：是子宫内膜癌的确诊依据。 常用方法为：诊断性刮宫、分段诊刮、子宫内膜活检(宫腔镜下进行)。其中，分段诊刮最常用，先搔刮宫颈管，然后搔刮宫腔。?

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　　【诊断】病史+临床表现外+辅助检查(确诊!)?? 3. 宫腔镜检查：可直视子宫内膜病变，对可疑部位 进行活检。 4. 其他检查：细胞学检查、CA125等血清肿瘤标志 物检查有一定参考价值。 5. 影像学：CT、MRI对评估肌层浸润深度、子宫 病变范围、有无转移有一定意义。

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　　【鉴别诊断】应与引起阴道流血的各种疾病相鉴别? 1. 围绝经期功血 2. 萎缩性阴道炎，老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 3. 子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 4. 宫颈管癌 5. 子宫肉瘤 6. 原发性输卵管癌

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　　【治疗】治疗原则是——以手术为主的综合治疗。

　　① 可疑的盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移。?② 高危病理类型，如鳞腺癌，浆液性癌，黏液性癌，透明细胞癌;③ 肌层浸润≥1/2;④ 病灶累及宫腔面积超过50%;⑤ 内膜样腺癌G3级;

　　有下述情况之一者应行盆腔淋巴结切除术和腹主动脉旁淋巴结取样术：

　　Ⅰ期 ——筋膜外全子宫切除术加双侧附件切除术

　　1. 手术治疗：

　　50%、不是内膜样腺癌、转移

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　　Ⅱ期 ——广泛性全子宫及双侧附件切除，同时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术。? Ⅲ期和Ⅳ期——行肿瘤细胞减灭术

　　2. 手术加放射治疗：用于低分化、深肌层浸润、特 殊组织学类型、淋巴结转移、腹水细胞学阳性、 阴道切除长度不足或有残留病灶者，常合用术后 放疗。?

　　50%、不是内膜样腺癌、转移

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　　3. 孕激素治疗：主要用于晚期及复发患者。? 高效、大剂量、长期应用，治疗至少12周以上方可评定疗效; 4. 抗雌激素治疗：他莫昔芬。 5. 化疗?

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　　子宫内膜癌早期最常见的症状是 A. 绝经后不规则阴道流血 B. 宫腔积脓 C. 下腹疼痛 D. 低热 E. 阴道排出大量脓血性分泌物 【答案】A

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　　子宫内膜癌最多见的病理类型是 A. 腺角化癌 　　 B. 内膜样腺癌 　　 C. 透明细胞癌 D. 鳞腺癌 　　 E. 鳞癌 【答案】B

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　　(1～3题共用题干)女性，56岁，绝经7年，近2个月阴道流水样白带，近2周出现阴道间断少量血性排液。妇科检查：宫颈光滑，宫体稍大且软，双侧附件未扪及异常。

　　1. 该患者诊断哪项可能性最大 A. 子宫粘膜下肌瘤 B. 子宫内膜息肉 C. 子宫内膜癌 D. 子宫颈癌 E. 子宫内膜增生过度 【答案】C

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　　2. 最有确诊价值的方法是 A. 阴道镜检查 B. B超检查 C. 分段诊断性刮宫病理检查 D. 进行碘试验 E. 阴道后穹隆分泌物涂片检查 【答案】C

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　　3. 确诊后最佳治疗方案是 A. 子宫切除保留卵巢 B. 宫颈锥形切除 C. 刮宫 D. 全子宫切除及双附件切除 E. 放射治疗 【答案】D

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　　2015-68.女，65岁，不规则阴道流血1年余，有高血压、糖尿病病史3年。BMI 28，B超发现宫腔内2.0cm×2.5cm占位性病变，有丰富血流，血流阻力指数为0.36，如宫腔内膜活检确诊后，首选的治疗措施是 A.生物治疗 B.手术治疗 C.激素治疗 D.化学药物治疗 E.放射治疗 答案：B

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　　卵 巢 肿 瘤

　　卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤; 卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一; 因缺乏有效的早期诊断方法，因而成为最恶之首; 组织学类型最多; 良性、交界性、恶性均可发生;

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　　【病理类型】

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　　【病理类型】

　　1. 上皮性 肿瘤

　　浆液性肿瘤

　　粘液性肿瘤

　　子宫内膜样肿瘤

　　2. 生殖细 胞肿瘤

　　无性细胞瘤

　　内胚窦瘤(卵黄囊瘤)

　　畸胎瘤(成熟/未成熟)

　　3. 性索间质肿瘤 (功能性肿瘤)

　　颗粒细胞瘤

　　卵泡膜细胞瘤

　　4. 转移性肿瘤：库肯博瘤

　　在原发肿瘤中占50% ～70% 恶性肿瘤中占85 % ～90% 好发于中老年妇女

　　好发于儿童 和青少年

　　分泌雌激素 功能性肿瘤

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　　浆液性肿瘤(生发上皮向输卵管方向分化形成)

　　浆液性囊腺瘤(良性)

　　浆液性囊腺瘤(交界性)

　　浆液性囊腺癌(恶性)

　　最常见的卵巢恶性肿瘤

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　　粘液性肿瘤(生发上皮向宫颈管粘膜方向分化形成)

　　粘液性囊腺瘤(良性)

　　粘液性囊腺癌(恶性)

　　粘液性囊腺瘤(交界性)

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　　子宫内膜样癌(生发上皮向子宫内膜方向分化形成)

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　　畸胎瘤：最常见生殖细胞肿瘤，肿瘤标志物AFP

　　成熟畸胎瘤 (最易合并蒂扭转)

　　未成熟畸胎瘤(恶性)

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　　性索间质细胞肿瘤——分泌雌激素，有女性化作用。 青春期可导致功血;生育期可导致月经紊乱;绝经后可有不规则阴道流血，甚至导致子宫内膜增生过 长，故可合并子宫内膜腺癌。

　　颗粒细胞瘤

　　卵泡膜细胞瘤

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　　纤维瘤：是较常见的良性肿瘤，占卵巢肿瘤的2%～5%多见于中年妇女，单侧居多，中等大小，表面光滑，切面灰白色，实性，坚硬。镜下见梭形瘤细胞，排列呈编织状。偶见患者伴有胸水或腹水(多见右侧)，称Meg综合征(梅格斯综合征 Meigs syndrome)。手术切除肿瘤后，胸、腹水自然消失。

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　　卵巢继发性肿瘤——库肯博瘤，原发部位为胃肠道。 肿瘤为双侧性，中等大小，保持卵巢原状或呈肾形。无粘连，切面呈实性，胶质多，多半腹水; 镜下见典型的印戒细胞，含黏液，预后差。

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　　【分级】 Ⅰ级 高分化 Ⅱ级 中分化 Ⅲ级 低分化【转移途径】 主要的转移方式是直接蔓延及腹腔种植、淋巴转移是重要的转移途径。 血行转移少见，晚期可转移到肺、胸膜及肝脏。

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　　【分期】

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　　【分期】

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　　【分期】

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　　【临床表现】 1. 盆腔肿块 2. 腹胀、消瘦、偶有雌激素过多症状 3. 腹水

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　　【卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别】

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　　【并发症】考点 1. 蒂扭转：成熟畸胎瘤最常见， 妇科常见急腹症。 1)病史 2)突然体位改变 3)典型症状： 突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐。妇科检查触及肿物张力大，压痛，尤以瘤蒂部压痛明显。 4)处理：急诊开腹探查  2. 破裂; 3. 感染; 4. 恶变。

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　　【诊断】

　　临床表现

　　全身查体+妇科三合诊

　　影像学检查： B超检测 X线检查 CT/MRI/PET检查

　　肿瘤标志物: CA125:上皮性癌 AFP：生殖肿瘤 E：性索间质肿瘤

　　腹腔镜检查: 可疑部位多点活检 腹腔液行细胞学检查

　　细胞学检查： 腹腔液行细胞学检查

　　上述症状、体征和必要的辅助检查以确定 盆腔肿物是否来自卵巢;是否是肿瘤; 是良性还是恶性;病理类型;临床分期的初步估计

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　　(1)手术 良性肿瘤：一经确诊，即应手术治疗; 恶性肿瘤：治疗原则是手术为主，加用放、化疗的综合治疗 卵巢上皮性癌对化疗较敏感 无性细胞瘤对放疗最敏感。

　　【治疗】

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　　(2)化疗： ① 卵巢上皮性癌对化疗较敏感，多采用以铂类为主的联合化疗; TC (紫杉醇+卡铂); 　TP(紫杉顺+顺铂); PC(顺铂+环磷酰胺) ② 恶性生殖细胞肿瘤及性索间质肿瘤常用化疗方案：BEP(博来霉素+依托泊苷+顺铂);

　　中要大妈喜欢炒白金

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　　2015-4.晚期卵巢癌最常见的症状是 A.腹痛 B.阴道出血 C.腹胀 D.便秘 E.发热 答案：A

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　　2015-60.女，47岁。胃癌术后2年，下腹不适3个月。妇科检查：子宫正常大小，双侧附件区各触及一个手拳大小的椭圆形包块，移动性浊音(-)。最可能的诊断是 A.卵巢卵黄囊瘤 B.卵巢纤维瘤 C.卵巢库肯勃瘤 D.卵巢子宫内膜异位囊肿 E.卵巢畸胎瘤 答案：C

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　　2015-(114～116题共用题干) 女，65岁。腹胀伴食欲不振半年余。查体：腹部膨隆，移动性浊音(+)。妇科检查：宫颈光滑，盆底可触及多个质硬结节。左侧附件区可触及包块，6cm×5cm大小，呈囊实性，界限不清。 114.下列对该患者鉴别诊断价值最小的辅助检查是 A.宫腔镜检查　　B.腹水查癌细胞　　C.消化道内镜检查 D.血肿瘤标志物检测　　　　　　E.B超检查 答案：C

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　　115.若检查结果示CA125 1260U/ml，最可能的诊断是 A.生殖期结核 B.子宫内膜异位症 C.卵巢上皮性癌 D.卵巢库肯勃癌 E.乙状结肠癌转移 答案：C

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　　116.该患者手术后首选的治疗是 A.生物治疗 B.内分泌治疗 C.抗结核治疗 D.化学药物治疗 E.放射治疗 答案：D

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　　58岁，绝经7年，子宫不规则出血2个月，阴道分泌物增多，乳房发胀数日，检查子宫正常大小，左附件可触及拳头大小、囊实性包块，活动无压痛，其诊断可能为 A. 子宫内膜息肉 B. 子宫内膜异位症 C. 输卵管卵巢积水 D. 卵巢颗粒细胞瘤 E. 卵巢库肯勃氏瘤 【答案】D

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　　60岁女性，既往体健，已绝经10年，近3个月自觉乏力、腹胀、体重下降10斤，内外科检查未发现明显异常，妇科检查子宫正常大小，其左后方可及8～9cm囊实性包块，不活动，CA125>300U/ml，该病例的诊断和处理以下哪项正确 A. 考虑卵巢恶性肿瘤可能性大，首选化疗 B. 应选择手术和必要的化疗 C. 应选择放射治疗 D. 因已绝经，应首选激素治疗 E. 应给予免疫治疗 【答案】A

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　　分泌女性激素的卵巢肿瘤是 A. 无性细胞瘤 B. 颗粒细胞瘤 C. 畸胎瘤 D. 内胚窦瘤 E. 浆液性囊腺瘤 【答案】B

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　　能引起子宫内膜增生过长的卵巢肿瘤是 A. 成熟囊性畸胎瘤 B. 卵泡膜细胞瘤 C. 内膜样肿瘤 D. 内胚窦瘤 E. 浆液性囊腺瘤 【答案】B

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　　【1～2题共用备选答案】 A. CEA B. 雌激素 C. AFP D. CA125 E. β-hCG 1. 上皮性卵巢癌应检测的肿瘤标记物是 【答案】D 2. 卵巢内胚窦瘤应检测的肿瘤标记物是 【答案】C

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　　某女，20岁，未婚，发现下腹部肿块1年，突然起床，下腹部疼痛伴恶心、呕吐6小时。肛查：子宫前位，大小正常，左侧盆腔扪及7cm×8cm×8cm肿块，边界清楚，压痛明显，最可能的诊断是 A. 卵巢肿瘤出血 B. 卵巢肿瘤蒂扭转 C. 卵巢肿瘤破裂 D. 卵巢巧克力囊肿破裂 E. 卵巢肿瘤变性 【答案】B

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　　【1～3题共用备选答案】 A. 宫颈黏液结晶 B. 阴道脱落细胞检查 C. 分段诊刮 D. 宫颈刮片 E. 阴道镜检查+活检 1. 一绝经妇女阴道不规则流血，疑宫体癌，同时排除宫颈管癌 【答案】C 2. 确诊宫颈癌的主要方法是 【答案】E

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　　子宫肌瘤

　　子宫肌瘤是子宫平滑肌瘤的简称，是发生于子宫平滑肌及纤维结缔组织的肿瘤，是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，多见于30～50岁妇女。

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　　【病因】 雌激素可促使子宫肌瘤增大; 　孕激素可刺激子宫肌瘤生长;

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　　【分类】 按肌瘤与子宫肌壁的关系： 1)肌壁间肌瘤：(最常见)，占60%～70%。 2)粘膜下肌瘤：约占20% 3)浆膜下肌瘤：约占10%～15%

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　　【肌瘤变性】肌瘤失去其原有典型结构称肌瘤变性 玻璃样变(透明变)最常见 囊性变 红色变(妊娠期或产褥期) 脂肪变 钙化 肉瘤变

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　　红色变：多发生于妊娠期或产褥期，肌瘤体积迅速增大。肌瘤剖面呈暗红色，质软，腥臭味。病理检查可见瘤组织水肿和广泛出血，有小血栓形成。  临床上可有急腹症表现，常伴有发热和腹痛。

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　　【临床表现】——主要取决于肌瘤与肌壁的关系

　　症状： (1)月经改变：是子宫肌瘤最常见的症状，多见于较 大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。主要表现为经量 增多、经期延长、不规则阴道流血，严重可致贫血 (2)下腹部包块：当子宫增大超过12周妊娠大小时，于 下腹正中可触及不规则质硬包块。

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　　(3)白带增多：黏膜下肌瘤合并感染可致脓血性白带。 (4)疼痛：肌瘤一般不引起疼痛。肌瘤增大压迫邻近器 官、血管、神经，可出现下腹胀痛或隐痛。带蒂肌 瘤扭转、红色变性可致急腹痛。黏膜下肌瘤刺激子 宫收缩，可致痉挛性疼痛。

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　　★体征： 肌壁间肌瘤 → 妇科检查子宫增大、表面不规则、单个或多个结节状突起; 浆膜下肌瘤 → 质硬、球状块物、有蒂; 粘膜下肌瘤 → 子宫均匀增大、宫口可开、可脱出;

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　　【诊断】 病史 + 症状 + 体征多无困难; 无症状小肌瘤可借助辅助检查： B超(明确肌瘤的类型)、 宫腔镜、腹腔镜、MRI等; 【鉴别诊断】 妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌病、 子宫腺肌瘤、炎性肿物、子宫畸形

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　　【治疗】

　　子宫肌瘤

　　肌瘤小， 无症状

　　肌瘤大 子宫>孕10周 症状明显：导致贫血、 压迫症状、生长迅速

　　3~6个月 随访一次

　　手术治疗

　　症状轻 近绝经

　　药物治疗

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　　(3)手术治疗：　　手术指征：　　①重度继发性贫血经保守治疗无效，特别是黏膜下肌瘤致重度贫血者　　②出现膀胱和(或)直肠压迫症状　　③肌瘤生长迅速，疑恶变者　　④肌瘤致反复流产和不孕　　⑤肌瘤引起腹痛、性交痛或肌瘤蒂扭转引起急性腹痛者

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　　1. 肌瘤对妊娠分娩的影响：取决于肌瘤的部位及大小。 黏膜下肌瘤可阻碍受精卵着床导致不孕和流产; 较大肌瘤可导致胎位异常、胎儿生长受限、胎盘低置或前置胎盘; 分娩过程中，较大肌瘤可影 响胎儿下降导致梗阻性 难产，还可影响宫缩致 产程延长或产后出血。

　　【子宫肌瘤合并妊娠】

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　　2. 妊娠对肌瘤的影响：妊娠期平滑肌细胞肥大，肌瘤明显增大。妊娠期和产褥期肌瘤易发生红色变。浆膜下肌瘤可发生急性或慢性扭转。 3. 处理 ：妊娠合并子宫肌瘤多能经阴分娩。若出现梗阻性难产应行剖宫产。红色变经保守治疗几乎均能缓解，无效者行手术治疗。

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　　女患者，45岁，月经量多4年，血红蛋白在60g/L。妇检：子宫增大如孕12周大小，质软硬不均，表面不平，部分有囊性感。B超示：子宫肌瘤。此时治疗应选 A. 子宫切除 B. 手术剔除子宫肌瘤 C. 激光治疗 D. 雌激素治疗 E. 孕激素治疗 【答案】A

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　　【1～2题共用题干】38岁女性，月经紊乱1年余，25～35天一次，每次9天左右，量无明显增加，无贫血，晨起触及下腹正中有一肿块而就诊，经检查发现盆腔肿物如孕2个月大小，质中硬、活动，无压痛，形状不规则。

　　1. 可能的治疗方案是 A. 定期追踪观察 　　B. 开腹探查 C. 雄激素治疗 　　D. 雌激素治疗 E. 子宫切除术 【答案】A

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　　2. 可能的诊断为 A. 妊娠子宫 　B. 充盈膀胱 　C. 子宫肌瘤 　D. 卵巢肿瘤 　E. 巧克力囊肿 【答案】C

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　　(1～2题共用题干)某女，40岁，月经量增多5年，月经周期正常，经量多，如小便样外流,妇查：子宫如孕3个月妊娠大小，表面凹凸不平，子宫左侧可扪及6×6×6cm大小包块，质硬与子宫分不开，无压痛，血色素6g。

　　1. 根据上述症状应考虑下述何种诊断 A. 子宫内膜异位症 　　B. 卵巢实质性肿瘤 C. 多发性子宫肌瘤 　　　D. 盆腔炎性包块 E. 巧克力囊肿 【答案】C

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　　2. 进一步治疗为 A. 药物保守治疗 B. 单附件切除术 C. 子宫全切术 D. 广泛根治术 E. 不予处理 【答案】C

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　　妊娠滋养细胞疾病

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　　妊娠滋养细胞疾病(GTD)是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌(简称绒癌)。 　　而侵蚀性葡萄胎、绒癌又统称为妊娠滋养细胞肿瘤(GTT)。

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　　定义：妊娠后胎盘滋养细胞增生、间质水肿而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而得名，亦称水泡样胎块。

　　一、葡萄胎

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　　分类：　　完全性葡萄胎：水泡状胎块充满整个宫腔　　不完全性葡萄胎：水泡+胎儿遗迹

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　　【病理学特点】　　1.滋养细胞增生 是最主要的组织特点;　　2.绒毛间质水肿;　　3.间质内血管消失　　4.卵巢黄素化囊肿的形成：发生率30%～50%　　多为双侧发生，大小不等,可达20cm，表面光滑，切面多房，囊液清亮。

　　HCG

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　　下列哪项能排除完全性葡萄胎的诊断 　　A.妊娠试验阳性 　　B.子宫大于妊娠月份 　　C.停经后阴道出血 　　D.超声多普勒闻及胎心搏动 　　E.卵巢黄素化囊肿 【正确答案】D

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　　【临床表现】　　典型症状：　　停经后阴道流血?　　腹痛　　子宫异常增大、变软 　　妊娠呕吐 　　妊娠期高血压疾病征象 　　卵巢黄素化囊肿 　　甲状腺功能亢进征象

　　HCG异常升高所引起

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　　【诊断】　　症状?　　体征?　　辅助检查　　1.hCG滴度：往往高于相应孕周的正常值，血β-hCG大多在100KU/L以上;　　2.B型超声：检查示子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊，或无胎体及胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”。?

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　　【鉴别诊断】　　流产 　　双胎妊娠 　　羊水过多

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　　【处理】——清宫

　　1.清宫: (1)一经确诊，应在输液、备血条件下及时清宫。 　　(2)一般选用吸刮术，清宫时注意减少出血及预防子宫穿孔。 　　(3)子宫大于12孕周或一次刮净有困难时，可于1周后行第二次刮宫。 　　(4)每次刮宫的刮出物必须送病理学检查。

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　　2.卵巢黄素化囊肿的处理：一般不需处理。 　如发生急性扭转，可在B型超声引导或腹腔镜下穿刺吸液。如扭转时间较长发生坏死，则需切除患侧附件。

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　　3.预防性化疗：葡萄胎恶变率为10%～25%　　◇不常规推荐。　　◇仅适用于有高危因素、随访困难的完全性葡萄胎患者，但也非常规。　　◇一般选用MTX、5-Fu或放线菌素D单一药物多疗程化疗直至hCG阴性。　　◇部分性葡萄胎不作预防性化疗。

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　　①β-hCG值过高; ②子宫明显大于相应孕周;③卵巢黄素化囊肿直径>6cm; ④年龄>40岁;⑤重复葡萄胎?

　　◇有高危因素者： 有下列高危因素之一时应视为高危葡萄胎：

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　　4.子宫切除术： 　　对于有高危因素、近绝经(年龄大于40岁)、无生育要求者可行全子宫切除术，保留双侧卵巢。 　　因不能预防葡萄胎发生宫外转移，所以不作常规处理。

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　　【自然转归】　　1.葡萄胎清宫后血清hCG：首次转阴性的平均时间约为9周，最长不超过14周。若血清hCG持续异常应考虑滋养细胞肿瘤。

　　3.自然转归：半年内复发→侵蚀性葡萄胎;　　　　　　　一年后复发→绒毛膜癌;　　　　　　　半年～一年内复发→两种都有可能。

　　2.预后：部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率为2%～4%，但完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和远处转移的几率约为15%和4%。

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　　【随访】　　1.随访时间：　　→葡萄胎清宫后每周1次行β-hCG定量测定，直至降到正常水平。　　→三个月(每周一次)　　→三个月(每2周一次)　　→半年(每月一次)　　→第二年(每半年一次)

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　　2.随访内容：　　①hCG测定;　　②再发症状：异常阴道流血，咳嗽、咯血等转移灶症状;　　③妇科检查：子宫复旧、黄素化囊肿恢复情况;　　④B超、胸部X线、脑部CT。　　3.避孕：　　葡萄胎排空后必须严格避孕1年，首选避孕套，也可选择口服避孕药。

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　　下列哪项检查最有助于葡萄胎的诊断 　　A.超声检查见雪花纷飞样点状闪亮 　　B.妇科检查子宫大于正常妊娠月份 　　C.妇科检查双侧卵巢增大呈囊性 　　D.妇科检查阴道分泌物增多 　　E.尿妊娠试验呈阳性 　　【答案】A

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　　2015-77.女，32岁。停经90天，阴道不规则流血6天，下腹隐痛。妇科检查：宫底平脐，质软，未触及胎体，未闻及胎心。尿妊娠试验阳性。应首先考虑的诊断是 A.羊水过多 B.先兆流产 C.死胎 D.葡萄胎 E.稽留流产 答案：D

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　　二、滋养细胞肿瘤

　　(二)绒毛膜癌

　　(一)侵蚀性葡萄胎

　　葡萄胎组织侵入肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者。多见于葡萄胎术后6个月内。具有恶性行为，但恶性程度一般不高，多数仅局部侵犯，预后好。

　　可继发于任何妊娠。继发于葡萄胎、流产、正常妊娠和异位妊娠。 　　恶性程度高，早期可发生血行转移。

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　　【病理】?　　(一)侵蚀性葡萄胎　　(1)巨检：子宫肌壁内有大小不等的水泡状组织，病灶接近子宫浆膜层时，表面可见紫蓝色结节，病灶可穿透子宫浆膜层或阔韧带。　　(2)镜检：子宫肌层内查见绒毛结构或退化的绒毛阴影，滋养细胞增生、分化不良。多数病例可在静脉内找到绒毛及滋养细胞，并伴有血管壁出血、坏死。

　　总结：侵蚀性葡萄胎：见绒毛结构 　　　绒毛膜癌：无绒毛或水泡状结构

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　　(二)绒毛膜癌 　　(1)巨检：绝大多数绒癌原发于子宫，肿瘤常位于子宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜，病灶为单个或多个，与周围组织界限清楚，质地软而脆，暗红色，伴出血坏死。 　　(2)镜检：在出血的背景上有片状交替排列的高度增生的滋养细胞。肿瘤中不含间质和自身血管，无绒毛或水泡状结构。

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　　【临床表现(无转移)】 　　不规则阴道流血; 　　子宫复旧不全或不均匀性增大; 　　卵巢黄素化囊肿; 　　腹痛; 　　假孕症状。

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　　【临床表现(转移性)】 　　原发灶症状 　　转移灶症状 　　肺转移 — 最常见; 　　阴道转移 — 第二常见; 　　肝，脑转移 — 主要致死原因; 　　其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等。

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　　病史

　　+

　　B超/X线CT

　　临床表现

　　+

　　血β-hCG定量测定

　　+

　　葡萄 胎后

　　侵葡/ 绒癌

　　流产、 异位妊娠、 正常分娩后

　　绒癌

　　1.B超：肌层“蜂窝” 2.X线：肺“棉团” 3.CT：较小病灶的肺转移，脑、肝转移

　　【诊断】

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　　【诊断(侵蚀性葡萄糖)】 　　1.病史及临床表现： 　　葡萄胎排空术后半年出现原发灶表现和转移灶症状。 　　2.hCG连续测定：如前所述。 　　1/ 在葡萄胎清宫后… 　　△葡萄胎术后>9周hCG不下降，或下降后又升高。 　　3.B超：子宫肌层内“蜂窝状”阴影。 　　4.确诊：切片可见绒毛结构或绒毛退变痕迹。

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　　【诊断(绒毛膜癌)】 　　1.病史及临床表现： 　　1/ 葡萄胎排空术后一年以上; 　　2/ 足月产、流产、异位妊娠后。 　　2.血β-hCG测定： 　　1/ 在葡萄胎清宫后…; 　　2/ 流产、足月产、异位妊娠后…。 　　3.B超、X线、CT：发现转移灶。 　　4.确诊：“无绒毛或水泡状结构”。

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　　《绒癌、侵蚀性葡萄胎、葡萄胎的鉴别》

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　　(2014年助理)侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌的鉴别诊断依赖于 A.是否查见绒毛结构 B.组织有无出血坏死 C.病变侵入子宫基层的深度 D.滋养细胞增生程度 E.有无间质及血管 答案：A

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　　[治疗] 治疗原则为化疗为主、手术为辅.　　化疗：低危患者首选单药化疗(甲氨蝶呤)，高危患者首选以氟尿嘧啶为主的联合化疗方案或EMA-CO方案。 　　◇疗效判定：每疗程结束18日内，血hCG下降至少一个对数为有效;　　◇停药指征：症状体征消失，hCG每周一次连续3次正常，再巩固2～3疗程方可停药

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　　【随访】 　　患者治疗结束后应严密随访—— 　　第1次在出院后3个月; 　　然后每6个月1次至3年; 　　再后每年1次共5年; 　　以后可每2年1次。 　　随访内容同葡萄胎，血hCG正常后一年内应严格避孕。

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　　2015-36.关于妊娠滋养细胞肿瘤的发生，正确的是 A.侵蚀性葡萄胎可继发于流产后 B.侵蚀性葡萄胎不会发生子宫外转移 C.侵蚀性葡萄胎多继发于葡萄胎清宫后1年以上 D.绝经后妇女不会发生绒毛膜癌 E.绒毛膜癌可继发于足月妊娠或异位妊娠后 答案：E

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　　侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌的鉴别要点是 　　A.有无葡萄胎史 　　B.阴道流血时间 　　C.有无转移表现 　　D.镜下有无绒毛结构 　　E.血β-hCG水平 　　【答案】D

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　　32岁女性，葡萄胎清宫术后9个月，阴道不规则流血10天，咳嗽、血痰5天及一过性失明。目前下列哪项检查不必要 　　A.B超 　　B.X线胸片 　　C.脑MRI 　　D.脑脊液hCG 　　E.分段诊刮进行组织学检查 【答案】E

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　　某妇，27岁，停经3个月，不规则阴道流血10天，近日有恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。下列哪项检查最有助有确诊 　　A.血hCG定量测定 　　B.妇科检查 　　C.多普勒检测胎心 　　D.X线腹部平片 　　E.B超检查 【答案】E

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　　葡萄胎确诊后哪项措施不恰当 　　A.尽快采用吸宫术，迅速排空宫腔 　　B.术前不应用缩宫素，以防肺栓塞或转移 　　C.术中静脉滴注缩宫素，但需在宫口扩大后 　　D.为减少出血及子宫穿孔，术前静脉滴注缩宫素 　　E.第1次吸宫刮后1周行第2次刮宫 【答案】D

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　　良性葡萄胎之处理，下述何项是错误的 　　A.嘱患者术后避孕2年 　　B.适时作第2次刮宫 　　C.应取刮出物送病理切片 　　D.术后严密追访至妊娠试验阴性为止 　　E.一经确诊，应尽快清宫 　　【答案】D

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　　女，26岁。阴道不规则流血1个月。尿液hCG检查阳性，胸部X线检查发现多个棉团状阴影，妇科超声检查显示子宫肌层内有边界不清的不均质回声区域，血流丰富。2年前患葡萄胎。最可能的诊断是 　　A.胎盘部位滋养细胞肿瘤 B.上皮样滋养细胞肿瘤 　　C.侵蚀性葡萄胎 D.葡萄胎残留 　　E.绒毛膜癌 【答案】E

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　　【1～4题共用题干】女，25岁。停经3个月，阴道流血10天。妇科检查：子宫底平脐，质软，未闻及胎心音。妇科超声检查显示宫腔内布满“蜂窝状”回声。 1.对诊断最有价值的辅助检查是 A.血AFP测定 B.血CA125测定 C.血雌激素测定 D.血孕激素测定 E.血β-hCG测定 【答案】E

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　　2.入院后给予清宫，正确的是 A.一次刮净有困难时，一周后可再次刮宫 B.刮出物大体检查很典型时，无需送病理 C.开通静脉输液通道，无需备血 D.应选用小号吸管吸宫，以防子宫穿孔 E.清宫开始同时静滴缩宫素以减少出血 【答案】A

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　　3.葡萄胎清宫术后，不属于常规随访项目的是 A.定期妇科检查 B.避孕1年～2年 C.定期血β-hCG定量测定 D.定期阴道脱落细胞涂片 E.定期胸部X线片或CT检查 【答案】D 4.绒毛膜癌的治疗首选 A.手术治疗 B.化学治疗 C.放射治疗 D.中医中药治疗 E.生物学治疗 【答案】B