泻下剂各论.ppt

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　　各 论

　　泻 下 剂

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　　概 述

　　1.定义

　　2.分类

　　3.使用注意

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　　定义：凡以通便、泻热、攻积、逐水等作用为主，用于治疗里实证的方剂，统称为泻下剂。

　　概述·定义

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　　治法：下法(通过泻下、荡涤、攻逐等作用，将宿食、积滞、积水、瘀血、痰结等有形实邪从下窍排出体外的治疗方法) 治法依据：“其在下者，引而竭之” “其实者，散而泻之” (素问·阴阳应象大论)

　　概述·定义

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　　热结——————寒下 寒结——————温下 燥结——————润下 水结——————逐水 积滞+正虚———攻补兼施

　　概述·分类

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　　有形之结 内阻

　　气机阻滞 不行

　　燥屎、水饮、 痰、湿、 瘀血 ……

　　加 重

　　概述

　　引 起

　　泻下剂为何经常配伍理气药?

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　　(1)表证未解而里实已成者， 　　或先表后里，或表里双解; (2)年老体弱及病后正虚而有里实者， 　　或先攻后补，或攻补兼施; (3)得效即止，进食易消化食物; (4)孕妇慎用。

　　概述·使用注意

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　　第一节 寒下剂

　　分 述

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　　分述·寒下

　　适应证： 里热与积滞互结之实证 (燥屎、水饮、气滞、瘀血、宿食等) 临床表现： 大便秘结、腹满或胀或痛 ， 甚或潮热，苔黄、脉实等

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　　大 承 气 汤 《伤寒论》

　　寒 下 剂

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　　主治： (1)阳明腑实证; (2)热结旁流证(热结为本质，旁流为假象); (3)里热实证之热厥、痉病或发狂等。

　　大 承 气 汤

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　　主证病机分析：

　　阳明腑实证

　　热实互结于胃肠

　　痞：自觉胸脘闷塞不舒

　　满：脘腹胀满，按之有抵抗感

　　燥：肠中燥屎干结不下，舌苔黄燥

　　实：腹痛拒按，大便不通，脉实有力

　　大 承 气 汤

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　　燥屎 +

　　热邪

　　(热结)

　　津液失常

　　肠道

　　热厥

　　发 狂

　　气机阻滞

　　升降失常， 阳气不能达于四肢

　　热耗津液，筋脉失养而挛急

　　大 承 气 汤

　　痉病

　　热结旁流

　　津液下渗而见下利

　　热扰神明

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　　方解： 君：大黄——泻热通便 臣：芒硝——泻热通便，软坚润燥 二者相须配伍，峻下热结 佐：厚朴、枳实——行气散结，消痞除满

　　功用：峻下热结

　　急下存阴?

　　大 承 气 汤

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　　用法： 先煮厚朴、枳实， 后下大黄，最后溶入芒硝 “生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”

　　辨证要点： 痞、满、燥、实，舌、脉

　　大 承 气 汤

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　　使用注意： 体虚慎用 中病即止

　　随证加减： 气虚，加人参适量; 津亏，加玄参、生地

　　大 承 气 汤

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　　附方： 小承气汤(用法?) 大黄、枳实、厚朴 功用：轻下热结 调胃承气汤 大黄、芒硝、甘草 功用：缓下热结

　　三承气汤之比较?

　　大 承 气 汤

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　　第二节 温下剂

　　分 述

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　　适应证： 里寒与积滞互结之实证 临床表现： 大便秘结，脘腹胀满，腹痛喜温，手足不温，甚或厥逆，脉沉紧等。

　　分述·温下

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　　温 脾 汤 《备急千金要方》

　　温 下 剂

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　　主治： 脾阳不足，冷积内停

　　功用： 温补脾阳，攻下冷积

　　温 脾 汤

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　　主证病机分析： 脾阳(气)不足，运化失常;或又食生冷，阻于肠间

　　腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止

　　手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟

　　冷积阻于肠道

　　脾阳(气)不足

　　温 脾 汤

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　　方解： 附子(君)、干姜(臣)——温阳散寒 大黄(君)、芒硝(臣)——荡涤积滞 人参(佐)、甘草(佐)——益气补脾 当归(佐)——养血润燥 甘草(使)——调和诸药 组成特点：辛热甘温咸寒合法，寓攻于补，温下相成

　　温 脾 汤

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　　制(药)性存(药)用： 大黄与温里药相伍，其寒性受温药之制而行泻下之用。

　　温 脾 汤

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　　随证加减： 腹中胀痛，加厚朴、木香; 腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸

　　温 脾 汤

　　辨证要点： 便秘腹痛，手足不温，脉沉弦

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　　第三节 润下剂

　　分 述

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　　适应证： 肠燥便秘之证 病因病机： 热邪伤津， 或素体火盛，肠胃干燥; 肾阳不足， 或病后肾虚，关门不利。

　　分述·润下

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　　麻子仁丸 《伤寒论》

　　润 下 剂

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　　主治： 肠胃燥热之便秘(脾约便秘)

　　脾约：胃中燥热，脾受约束，津液不得四布，但输膀胱，致小便频数，肠失濡润，见大便秘结。

　　麻子仁丸

　　功用： 润肠泄热，行气通便

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　　方解： 君：火麻仁——润肠通便 臣：杏 仁——降气润肠 白 芍——养阴和里 大 黄——通便泄热 佐：枳实、厚朴——下气破结 佐使：蜂蜜——润燥滑肠，调和药性

　　麻子仁丸

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　　服法特点： 丸剂，每服10小丸。渐加，以知为度 (意在缓下，实属润肠通便为主之剂)

　　麻子仁丸

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　　辨证要点： 大便秘结，小便频数

　　组成特点： 小承气汤，加火麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜

　　麻子仁丸

　　随证加减： 津伤较重，加生地、玄参、石斛; 痔疮出血，加槐花、地榆;

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　　济 川 煎 《景岳全书》

　　润 下 剂

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　　主治： 肾虚便秘

　　功用： 温肾益精，润肠通便

　　济 川 煎

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　　主证病机分析：

　　肾虚便秘

　　肾阳不足，气化无力，津液不布，开合失司

　　小便清长，大便秘结，舌淡苔白，脉沉迟

　　肾精不足

　　腰膝酸软，头晕目眩

　　济 川 煎

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　　方解： 君：肉苁蓉——温肾助阳，益精润肠 臣：当归——养血润肠，补血益精 牛膝——补肝肾，强筋骨，善下行 佐：枳壳——下气宽肠 泽泻——渗湿，祛肾浊，使补而不滞 佐使：升麻——少量轻宣升阳，使清升而浊降

　　济 川 煎

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　　配伍特点 寓润下于温补之中，寄升清于降浊之中 辨证要点： 大便秘结，小便清长，腰酸膝软， 舌淡脉弱 使用注意： 热秘及阴虚便秘者慎用

　　济 川 煎

　　38张

　　随证加减： 气虚者加人参、白术; 肾虚精亏重者加熟地，虚甚去枳壳; 筋骨失养，痿软无力加杜仲、锁阳

　　济 川 煎

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　　第四节 逐水剂

　　分 述

　　40张

　　适应证： 水饮壅盛于里之实证 (水饮积聚于胸胁或胸腹、肢体) 使用注意： 方剂组成药物多有毒性， 逐水之力峻猛，故虚人慎用

　　逐 水 剂

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　　枣 汤 《伤寒论》

　　润 下 剂

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　　主治： (1)悬饮 (2)水肿

　　功用： 攻逐水饮

　　十 枣 汤

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　　病机与证候分析

　　上干清阳 饮停胸胁、肺气不利 饮停心下 饮邪犯胃，胃气上逆 饮停脘腹，气机不利 饮溢肌肤 苔白滑，脉沉弦

　　水饮壅盛

　　头痛目眩 咳唾胸胁引痛，短气 心下痞硬 干呕 腹胀 水肿(一身悉肿，下半身尤甚)

　　悬饮

　　十 枣 汤

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　　方解：甘遂——行经隧水湿 大戟——泄脏腑水湿 芫花——消胸胁伏饮痰癖 三药合用，峻逐水饮 大枣——益气护胃， 缓诸药之峻烈及毒性， 使下不伤正

　　十 枣 汤

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　　辨证要点： 咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦

　　十 枣 汤

　　使用注意： 服药方法：将甘遂、芫花、大戟各等分为末，装入胶囊;每服0.5-1g，清晨空腹时以大枣10枚煎汤送服。 药后调护： 药后水饮未尽者，次日渐加再服;得快利后，糜粥自养;体虚邪实者，可与健脾补益剂交替使用，或先攻后补，或先补后攻。

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　　第五节 攻补兼施剂

　　分 述

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　　适应证： 里实积滞(阳明腑实或热结旁流) 而正气内虚(气血不足或阴液亏损)

　　分述·攻补兼施

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　　主治： 阳明腑实，气血不足

　　功用： 泻热通便，益气养血

　　黄 龙 汤

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　　主证病机分析：

　　阳明腑实证

　　邪实

　　自利清水，其色纯青，大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按

　　因下失下

　　气血不足

　　正虚

　　身热口渴，身疲少气，谵语，甚则循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑，脉虚

　　黄 龙 汤

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　　方解： 大黄、芒硝、枳实、厚朴(即大承气汤) ——泻热通便 人参、当归——补气养血 扶正以利祛邪，使下不伤正 桔梗——开肺气而通肠腑 生姜、大枣——和胃补脾，扶助胃气 甘草——和中，调药

　　黄 龙 汤

　　51张

　　配伍特点： 峻下热结与补益气血并行;攻补兼施，以攻为主 辨证要点： 大便秘结，或自利清水，腹痛拒按，身热口渴，体倦少气，舌苔焦黄，脉虚

　　黄 龙 汤

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　　使用注意： 中病即止，慎勿过剂;孕妇忌用 随证加减： 气血虚甚者，可去芒硝; 阴伤较甚者，可加玄参、生地、麦冬

　　黄 龙 汤