地屈孕酮vs孕酮对黄体期支持：随机对照试验的系统回顾和荟萃分析.ppt

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　　地屈孕酮vs 孕酮对黄体期支持：随机对照试验的系统回顾和荟萃分析

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　　前言

　　尽管辅助生殖技术(assisted reproductive techniques ，ART) 通过卵母细胞刺激后，多个黄体形成。但是卵母细胞的刺激促进了的黄体溶解过早成熟和黄体期低孕酮水平是被认可的。 在这些女性中，孕酮似乎是黄体期支持(luteal-phase support ，LPS)的最佳选择，并且可以口服、阴道或者直肠给药，并且每种给药途径有相似的功效。 口服孕酮更容易使用，具有较小的副作用和对比其他给药途径更便宜。它是受到大量的首过代谢导致它的生物利用度<10% 地屈孕酮是一种人工合成的孕激素，它增强了口服生物利用度来克服这一问题。

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　　这个系统回顾和荟萃分析的目的是从随机对照试验中识别、评价和总结证据，从在经历辅助生殖技术的女性中，检验相对于孕酮，口服地屈孕酮对LPS的有效性、安全性和耐受性

　　研究目的

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　　起初，作者搜索以下的电子数据库相关的随机对照试验：Cochrane CENTRAL, PubMed, Scopus, Web of Science, Clinicaltrials.gov, ISRCTN Registry 和WHO ICTRP。此外他们手工检索引用列表中包括的研究和相关的回顾。

　　纳入标准 在经历ART的女性中(在IVF/ICSI后的新鲜的或者冷冻的胚胎移植)，将口服地屈孕酮与任何给药途径的黄体酮(口服、肌内、阴道胶囊或阴道凝胶)对LPS的作用进行比较的真正的随机对照试验

　　排除标准 准或 伪随机对照试验被排除，因为是评价地屈孕酮对宫内受精的研究(IUI)

　　方 法

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　　身体整体质量的证据 一个表格来总结这些回顾的发现。主要结局的证据质量通过使用GRADE工作小组的推荐来进行评价：证据的质量(和它的解释)判断如下：高，中等，低或者非常低。

　　结果 有效性的主要结局：婴儿安全出生 副作用的主要结局：治疗的不满意度 第二个结局：持续妊娠 其他结果：临床妊娠，每一个临床妊娠的流产(在双胎或者三胎妊娠中单个胎儿的死亡不算流产)或者任何被报道的副作用

　　方 法

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　　结 果

　　电子搜索识别的(n=343条记录) CENTRAL (n=33), PubMed (n=66), Scopus (n=192), Clinical trials (n=5), Current controlled trials (n=0), WHO ITRP (n=7), Web of Science (n=40)

　　基于标题和摘要的筛选(n=343条记录)

　　排除的(n=324) 重复的(n-106) 明显没达到纳入标准的(n=218)

　　有待分类的(持续研究但没有结果)(3条记录中的，n=2个研究)

　　纳入的完全评估(n=19条记录)

　　包括在回顾和定量分析 (从12条记录中，n=8个研究)

　　排除的(4条记录中的，n=4个研究) 研究评价经历IUI女性(n=1) 不是随机研究(n=3)

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　　结局 没有研究报道婴儿安全分娩;持续妊娠在3个研究中被报道;临床妊娠在6个研究中被报道;流产在7个研究中被报道;不满意在3个研究中报道;副作用在2个研究中被报道

　　研究的特征和参与者 在回顾中8个研究被纳入，总共包括了3809名经历ART的女性：1523名被分配使用地屈孕酮来LPS，1388名使用阴道孕酮胶囊和898名使用阴道的孕酮凝胶。

　　结 果

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　　口服地屈孕酮和阴道孕酮在持续妊娠的LPS的无相关差异(RR，1.04( 95% CI ,0.92-1.18);12.0%;七个随机对照实验;3134名女性;中等质量的证据)。

　　Synthesis of results: Ongoing pregnancy

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　　3个研究报道病人对治疗的不满意。因为在3个研究中有较大的异质性( I2, 83%) )。作者没有把研究的结果联合起来。 3个报道对治疗不满意的研究中的2个识别了使用口服地屈孕酮的女性比使用阴道孕酮的女性有较低的不满意水平(口服地屈孕酮VS阴道孕酮胶囊：2.5%vs25.6%;口服地屈孕酮VS阴道孕酮凝胶：4.6%vs18.0%)。 第三个研究表明在不满意率方面无差异(口服地屈孕酮vs阴道孕酮胶囊：8.3%vs7.0%)

　　结果的合成：不满意

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　　整体上，使用口服地屈孕酮相比较于阴道孕酮在临床妊娠的效果是没有证据的。 亚组分析显示，当与阴道孕酮胶囊比较时，口服地屈孕酮与提高的临床妊娠率相关(RR 1.19(95%CI))

　　结果的合成：临床妊娠

　　结果的合成：流产

　　整体上，使用口服地屈孕酮相比较于阴道孕酮在流产方面是没有证据的(RR，0.77(95%CI 0.53-1.10))

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　　在报道这个结局的两个研究中描述的所有副作用被发现有大的异质性，所以这个结果没有被联合。 一个80个女性的研究报道了口服地屈孕酮vs阴道孕酮副作用的比较研究，并且发现在那些使用口服地屈孕酮有更大的阴道出血和恶心的发生率。 另一个包括821名女性的研究发现口服地屈孕酮的女性更少抱怨干扰性交、腹痛、会阴部刺激或阴道分泌物。两组在阴道出血、恶心、头痛、嗜睡、乳房丰满或腹胀无差异。

　　结果的合成：副作用

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　　对临床实践的讨论和影响

　　总而言之，目前的荟萃分析发现口服地屈孕酮在LPS与阴道孕酮同样有效。 口服地屈孕酮可以因此认为是一个临床实践的好选择，因为它提供相似的结果，并且减少花费和更少的不满意度，可能导致更好的依从性。 更好的依从性可以导致更高的累积妊娠率 这些发现最新的Cochrane对LPS的回顾结果相一致，结果提示对比于天然孕酮，支持合成孕酮的一个显著影响

　　*van der Linden M, Buckingham K, Farquhar C, Kremer JA, Metwally M. Luteal phase support for assisted reproduction cycles. Cochrane Database Syst Rev 2015; CD009154

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　　局限性

　　活产是最重要的以病人为中心的干预效果但是没有报道它的研究。尽管持续妊娠可能被当作一个活产的替代指标使用，这是本荟萃分析的局限性。 纳入研究的4/8被认为有较高偏差的风险，至少在一个主要方面，因此稍微降低证据的质量。 最后，在干预和控制小组不同剂量的使用，以及LPS不同的持续时间已经在分析中被引入一些异质性

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　　讨论点

　　在经历辅助生殖技术的女性中，应用阴道孕酮是否仍然保持作为黄体期支持最常见的方案? 对黄体期支持，孕酮和地屈孕酮的最理想方案是什么? 在经历辅助生殖的女性中，使用口服地屈孕酮作为黄体期支持的孕酮的替代品是否有可获得的证据?