弥散性血管内凝血（DIC）.ppt

　　1张

　　标题： 弥散性血管内凝血(DIC)

　　副标题： xx医科大学基础医学院 xxx

　　2张

　　正文： 第一节 病因和发病机理 第二节 影响DIC发生发展因素 第三节 DIC分期、分型 第四节 DIC机能代谢变化和临床表现 第五节 防治原则

　　3张

　　概念：

　　是以微血管内广泛性血栓形成为主要特征，同时一系列凝血因子消耗，血小板减少，并继发有纤维蛋白溶解的病理过程;临床上主要表现为出血、休克、贫血、器官功能障碍。

　　4张

　　标题： 凝血系统

　　正文： 内源性凝血系统激活 1、凝血酶原激活物形成 2、凝血酶原 凝血酶

　　见图示

　　3、纤维蛋白原

　　纤维蛋白

　　5张

　　正文： 外源性凝血系统激活 组织因子(TF)释放 血管外层平滑肌细胞、成纤维、星状细胞等可恒定表 TF. 血管内皮、单核、巨噬和中性粒等不表达. TF + VII(含γ-羧基谷氨酸)+Ca++　　　　复合体

　　VII VIIa 启动凝血系统 组织因子途径凝血反应受TFPI抑制，避免凝血反应扩散

　　6张

　　7张

　　标题： 抗凝系统和纤溶系统

　　正文： 抗凝系统 细胞抗凝系统(单核系统对凝血因子、组织因子、凝血 酶原激活物、纤维蛋白单体等吞噬) 体液抗凝系统 　——丝氨酸蛋白酶类抑制物 AT-III (灭活Xa或凝血酶,抑 制IXa、XIIa、纤溶酶、胰蛋白酶和KK), 肝素辅因子 (抗凝血酶)，肝素(通过肝素依赖性抗凝蛋白实现 抗凝，抑制血小板、TF和单核细胞 ) 　——蛋白C为主体的蛋白酶类抑制物 　——组织因子途径抑制物(TFPI),内皮细胞产生，广泛 存在于肺、肝、肾、胎盘.灭活Xa和VIIa.

　　8张

　　正文： 纤溶系统 1、纤溶酶原激活物形成 ——内源性激活(激肽释放酶、 fXIIa、XIa、凝血酶) ——外源性激活(组织纤溶酶原激活物tPA、尿激酶uPA) 2、纤溶酶原　　　　纤溶酶 　　　　 　　　　　3、纤维蛋白(原)

　　纤维蛋白降解产物

　　纤溶酶又可水解凝血酶、fXII、 Ⅴa、Ⅷa　　抗凝

　　水解 凝血酶 fXII fV fVIII

　　9张

　　正文： 抑制纤溶活性物： ——纤溶酶原激活物抑制物-1，抑制tPA和uPA ——补体C1抑制物，抑制纤溶酶原激活 ——a2抗纤溶酶，抑制纤溶酶 ——a2巨球蛋白，抑制纤溶酶

　　凝血酶激活的纤溶酶抑制物(TAFI)高浓度凝血酶可使其激活. 通过其羧肽酶活性，去除纤维蛋白羧基端的赖氨酸残基，阻碍纤溶酶原与纤维蛋白的结合，从而发挥抗纤溶作用

　　10张

　　纤溶酶原 纤溶酶

　　激肽释放酶原(PK) 激肽释放酶

　　fXIIa

　　凝血酶、XIa

　　组织纤溶酶原激活物(tPA)、尿激酶(uPA)

　　补体C1抑制物

　　纤维蛋白原、纤维蛋白 FDP

　　纤溶酶原激活物抑制物1,PAI-1

　　a2抗纤溶酶

　　A2巨球蛋白

　　TAFI

　　11张

　　第一节 病因和发病机理

　　一、血管内皮损伤，启动内原性凝血系统

　　(一)固相激活

　　细菌、病毒

　　AgAb、高热

　　内皮损伤，暴露胶原， Ⅻ活化—内源性凝血 系统(损伤血管内皮

　　带负电荷物质+Ⅻ(精AA中胍基构型改变、暴露丝AA残基)

　　12张

　　(二)液相激活

　　激肽释放酶

　　纤溶酶

　　胰Pr酶

　　Ⅻ—Ⅻa—Ⅻf(激肽释放酶原激活 物)— 酶元 酶 Ⅻ活化

　　激活Ⅺ，加速内凝过程

　　激活纤溶——出血

　　(血小板与胶原接触后——促凝活性增加，另Ⅻ可直接激活)

　　13张

　　二、组织因子入血，启动外源性凝血系统

　　大手术、创伤 产科意外(胎盘早剥宫内 死胎、人流、羊水栓塞) 烧伤、肿瘤等

　　组织因子入血— Ⅶ活化—Ⅴ活化

　　Ⅶ + Ca++ (+) Ⅶa + TF Ⅹ— Ⅹa 凝血酶、Ⅻa(+)

　　14张

　　Ⅶ 以酶元形式存在，其带负电荷γ羧 基谷氨酸可与Ca++结合与TF而活化

　　三、血细胞受损

　　1.红细胞破坏——红细胞素(类似PF3) —血小板聚集 —ADP PF3

　　血凝

　　膜磷脂浓缩

　　增强凝血反应 凝血酶

　　DIC

　　溶血

　　激活凝血系统

　　15张

　　2. 粒细胞受损——释出促凝物(组织因子样物质) ——OFR 破坏生物膜完整性 —— IL-1 粒细胞和内皮粘着 　启动凝血

　　TNFa内毒素IL-1

　　TF

　　3.血小板激活

　　血管内皮胶原　　　 GPIb 血小板激活

　　vW

　　凝血酶、肾上腺素、PAF 、ADP 5-HT、TXA2

　　受体

　　凝血因子激活

　　凝血酶

　　纤维蛋白原

　　GPⅡb/Ⅲa

　　16张

　　蛇毒 　　　凝血酶原 　　凝血酶 　 　　　激活X，V活性，促进DIC 补体 C3a C5a 肥大细胞释组胺，5HT等， 血小板聚集　——大量凝血酶，凝血酶受体 ——血小板聚增加 ——内皮表达TF

　　羊水、转移癌细胞 　入血 　内源性凝血系统 胰Pr酶 　　凝血酶原 　　凝血酶

　　四、其他促凝物质入血

　　17张

　　第二节 影响DIC发生发展因素

　　一、单核吞噬系统功能下降

　　单核吞噬系统具清除凝血酶、纤维 Pr、纤溶酶、FDP、内毒素的功能 施瓦茨曼反应：

　　一次注内毒素不发生DIC 二次注内毒素(24h后)—DIC、休克

　　18张

　　如第一次用二氧化钍代替，再次注内毒素同 样发生休克、DIC，认为第一次起封闭，单 核吞噬系统功能下降—灭活内毒素下降。

　　二、血液凝固的调控与失调

　　血管内壁或血浆主要存在两种抗凝机制

　　1、以蛋白C为主体的蛋白酶类凝血抑制 机制(以酶原形式)

　　19张

　　蛋白C 凝血酶 APC—— 抑制Ⅸ、Ⅷ、Ca++和 Ⅹ、Ⅴ、Ca++ ——灭活Ⅴa、Ⅷa ——抑制Ⅹa与血小板结合 ——激活纤溶酶原激活物 ——灭活纤溶酶原激活物抑 制物-1(PAI-1)

　　●血管内皮细胞膜及血小板膜上蛋白S (γ-羧基谷AA Pr)作为蛋白C辅酶—— 促进Pr C清除Ⅹa 、 Ⅴa、Ⅷa

　　20张

　　●??血栓调节蛋白(TM)——凝血酶受体之一 TM + 凝血酶(+) PrC (降低凝血活性) (是一种凝血抑制成份，使凝血酶由促凝 转为抑凝)

　　2、抗凝血酶Ⅲ为主体的蛋白酶类凝血抑制物——丝AA蛋白酶抑制物家族，众多因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa、XIa、Ⅻa均属丝氨酸蛋白酶，有丝AA残基，因此具明显抗凝作用，(肝素可增加AT-Ⅲ活性)

　　21张

　　AT-Ⅲ + 肝素增加抗凝作用，(灭活活化的凝血因子速度增加1000倍)其分子异常可致血栓病。 l??组织因子途径抑制物(TFPI)-Pr酶类 抑制物 主要抑制VII、Ⅹa、Ⅻa而抗凝

　　22张

　　肝损——清除凝血物质能力下降 ——合成抗凝血酶Ⅲ能力下降，Prc下降 ——肝炎病毒能激活凝血因子 ——处理乳酸能力下降—酸中毒—内皮损 ——肝细胞坏死释放组织因子样物质 ——Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa在肝灭活

　　三、肝功能严重障碍

　　23张

　　四、血液高凝状态

　　妊娠者血小板及II、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、 Ⅸ、Ⅹ ，而抗凝物下降 (胎盘早剥、宫内死胎、羊水栓塞易 发在DIC) 酸中毒——损伤内皮 ——PH —肝素抗凝活性下降 ——Bpc聚集

　　24张

　　自身免疫性疾病——抗磷脂综合征——产生 抗磷脂抗体(APA)

　　APA——损伤血小板，血管内皮 ——抑制蛋白C活性及其激活

　　高凝

　　五、微循环障碍 微循环障碍 血流缓慢、淤滞 血量下降 清除凝血、纤溶物质能力下降

　　促成DIC

　　25张

　　六、纤溶系统过度抑制 不恰当长期使用纤溶抑制剂(6-氨基己 酸、对羟基卞胺等) 长时期使用α受体兴奋剂—易DIC(机理 不明)

　　26张

　　第三节 DIC分期、分型

　　一、分期(按发展过程)

　　1、高凝期(凝血系统激活 凝血酶量 血液高凝状、血栓形成

　　2、消耗性低凝期(凝血因子、血小板 消耗 出血)

　　3、继发性纤溶期 纤溶酶原—— 纤溶 酶， FDP生成，出血

　　27张

　　二、分型(按发生速度)

　　1、急性 数小时至1-2天内，凶险、严重出 血、血压 ，休克 (常大出血死亡，多见G-败血症，异型输血， 严重创伤，移植反应等)

　　2、亚急性 数天内逐渐发生，栓塞较为严 重，多见肿瘤转移、宫内死胎等

　　28张

　　3、慢性 较少见，常发生于慢性疾病、临床 表现轻、不典型。以局部栓塞症状为主， 多见肿瘤、胶原病，巨大血管瘤等。 临床症状不显，实验室部份异常， 病检时发现

　　按代偿情况分型 代偿型 失代偿型 过度代偿

　　29张

　　第四节 DIC机能代谢变化 和临床表现

　　一、出血

　　(一)凝血物质减少(又称消耗性凝血病) (Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ)消耗 出血

　　30张

　　1、激肽释放酶 纤溶酶原 纤溶酶

　　(二)纤溶系统激活

　　2、内皮受损、缺O2，激活纤溶

　　水解凝血因子V、Ⅷ、凝血酶、Ⅻα

　　纤维Pr FDP

　　血管内皮释放纤溶酶原激活物

　　31张

　　l???FDP功能： (1)抗凝血酶作用(Y、E片段) (2)抑制纤维Pr单体聚合(D、X、Y) (3)抑制血小板聚合 (4)抑制凝血酶元激活物形成 (故为强大抗凝血作用是DIC出血的重要原因)

　　32张

　　纤溶酶 纤维Pr原(Fbg)—— A、B

　　(+) X D、Y

　　纤维Pr原 凝血酶 稳定的纤维Pr多聚体 (Fbn) 纤溶酶 X、Y、D、E及二聚 体、多聚体等

　　D E

　　原发性纤溶亢进时FDP增高 继发性纤溶亢进时D-二聚体增高

　　33张

　　l??? 三P试验：鱼精Pr + FDP 纤维Pr单体可与FDP结合形成可溶性复 合物(SFMC)。在体外加入鱼精Pr后(或 乙醇)，纤维Pr单体与FDP分离后能自行聚 合，这种无酶作用纤维Pr形成 称“副凝”。

　　l?? D—二聚体实验 凝血酶分解纤维Pr原—纤维Pr多聚体 纤溶酶 D-二聚体 (反映继发纤溶重要指标)

　　34张

　　二、器官功能障碍(主要由栓塞造成)

　　微栓塞——阻塞相应部位微血流——局灶性坏死 ——脏器功能衰竭 栓塞在肾——急性肾功能不全—少尿、血尿、 Pr尿 栓塞在肺——呼吸功能不全—肺出血、水肿、 呼吸困难—呼衰

　　35张

　　栓塞在肝——肝功能不全—黄疸

　　栓塞在肾上腺——肾上腺皮质衰竭—皮质出 血坏死 栓塞在垂体——席汉氏征 栓塞在脑——NS病变—神志不清、嗜睡、 昏迷

　　36张

　　三、休克(二者互为因果，形成恶性循环) 　　　发生率50-80%

　　1、DIC—微血栓—微循环通路受阻 回 心血量下降—血压下降

　　2、激肽——通透性 血浆高渗、血流缓慢

　　3、补体激活，C3a、C5a 肥大细胞脱颗粒 ——组胺

　　37张

　　4、DIC 出血—循环血量 血压

　　5、DIC 心肌受损(缺O2) 心输 量 ——心源性休克

　　四、微血管病溶血性贫血

　　纤维Pr血栓形成， 网罗血小板，红细胞。通过时被切割成不规则红细胞——裂体细胞(盔状、三角、芒刺状、星状)，红细胞被“挤”压变形。(裂体细胞在心办膜病时也能见到)

　　38张

　　第五节 防治原则

　　一、去除病因和诱因

　　控制感染、改善缺O2、纠正酸中毒、 保持水电介质酸碱平衡、改善微循环

　　二、抗凝(肝素应用)

　　(肝素是酸性多糖 8-17KD，临床上应用肝素治疗DIC尚有争议，多数人认为是正确的，但必须合理应用)

　　39张

　　当DIC正处于微血栓形成时，治疗肝素可制止凝血和血栓形成，但急性DIC发病迅速，临床发现时已转为消耗性低凝或继发纤溶，再用肝素可能加重出血危险，使用肝素治疗DIC原则上为宜早勿晚。

　　下列情况不主张肝素治疗： 1、仅三P阳性，其他实验室指标无明显异常 2、DIC后期，继发性纤溶亢进时

　　40张

　　3、原有严重出血性疾患(肺TB咯血，溃疡 病、脑溢血等) 4、肝、肾功能不良者慎用 5、术后不久，创面未愈等 肝素抗凝与抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)有关，肝 素与AT-Ⅲ赖AA残基结合，暴露出精AA反 应中心，易于凝血酶结合成复合物

　　41张

　　三、抗血小板

　　潘生丁(400-600mg/日) 阿斯匹林(1.2-1.5g/日)

　　主要用于高凝及 DIC早期

　　低分子右旋糖酐(500ml/次，3次/日)扩容， 血小板聚集，抑制红C聚集，改善微循环

　　用量过大可封闭单核吞噬系统(临床常用肝素或潘生丁加右旋糖酐)

　　溶栓剂(蝮蛇抗栓酶、尿激酶)-酌情使用

　　42张

　　四、抗纤溶药物

　　6-氨基己酸—抑制纤溶，促进纤维Pr沉着 和血形成，DIC高凝期不宜使用

　　在消耗性低凝期，开始有纤溶亢进 时，在肝素基础上小剂量慎用。 在继发性纤溶期，出血成为主要因素 时，才能适量应用。

　　43张

　　五、补充凝血因子

　　l??在肝素治疗，同时补充凝血因子(未使用 肝素时不能用，否则只能为微血栓形成 提供基质) l?如继发性纤溶亢进为主，纤维Pr < 100mg/dl时，局部止血又困难时可应用抗 纤溶药物，输入纤维Pr原制剂。 l??血小板下降时可输入浓缩血小板悬液 l???注入新鲜血浆、全血

　　44张

　　建立凝血和纤溶间的动态平衡

　　45张

　　谢 谢