阿片受体激动拮抗剂围术期应用.ppt

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　　标题： 阿片受体激动拮抗剂围术期应用

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　　概述

　　常用阿片受体激动拮抗剂及比较

　　围术期的应用

　　小结

　　内容

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　　标题：

　　μ1：脊髓上镇痛 μ2: 恶心呕吐，呼吸抑制，抑制胃肠蠕动，瘙痒，缩瞳，欣快，依赖性

　　脊髓镇痛，镇静，轻度呼吸抑制，致幻觉

　　脊髓镇痛，缩瞳，平滑肌效应，调控μ受体活性。

　　μ

　　δ

　　ε

　　阿片 受体

　　阿片受体亚型和功能

　　阿片受体有多种亚型，研究最多的五种亚型μ、K、δ、σ和ε。

　　K

　　σ

　　心血管激动，呼吸加快，致幻觉，瞳孔散大;

　　激素释放;

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　　标题： 阿片受体激动拮抗剂

　　激动-拮抗剂又称部分激动药，主要激动K受体，对δ受体有一定激动作用，而对μ受体则有不同程度的拮抗作用。

　　阿片受体激动拮抗剂 喷他佐辛 地佐辛? 纳布啡 布托啡诺

　　阿片受体激动剂 吗啡 氢吗啡酮 哌替啶 芬太尼类等

　　vs

　　呼吸抑制轻、成瘾性小，恶心、呕吐、便秘、尿潴留等不良反应发生率低。

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　　(Gp:) 01

　　(Gp:) 60年代末在欧美使用，2002年国内上市(北京双鹤);

　　(Gp:) 03

　　(Gp:) 02

　　(Gp:) 1978年美国上市，2004年国内上市(国内商品名诺扬)

　　(Gp:) 04

　　1989年美国上市; 1999年Ayerst公司向 FDA递交停止销售申请;2009 年国内上市;(国内商品名加罗宁)

　　1979年在美国上市，2014年国内上市(国内商品名瑞静);

　　地佐辛

　　纳布啡

　　布托啡诺

　　喷他佐辛

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　　标题： 应用

　　2016年中国公立医疗机构终端地佐辛销售额达38.11亿元，占据中国阿片类镇痛药物44%市场，而吗啡仅占2%。

　　Yong Xiang Wang, Xiao Fang Mao, Teng-Fei Li, Nian Gong & Ma-Zhong Zhang.Dezocine exhibits antihypersensitivity activitiesin neuropathy through spinal μ-opioid receptor activation and norepinephrine reuptake inhibition[J].Scientific Reports,2017,4(23):43137

　　2015年，国内16 个重点城市公立医院机构终端地佐辛销售额达6.62亿元，占所有镇痛药物的57.17%市场。

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　　标题： 阿片受体激动拮抗剂

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　　标题： 不良反应

　　国外的《贝叶临床麻醉学》教科书上对地佐辛、吗啡、喷他佐辛等对心功能、血压、精神异常等方面做了统计和对比：

　　Randall C. New agonist/antagonist analgesics, Bailliere Clinical Anaesthesiology

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　　标题： 阿片受体激动拮抗剂围术期应用

　　(Gp:) 麻醉辅助用药

　　(Gp:) 超前镇痛

　　(Gp:) 术后镇痛

　　(Gp:) 抑制舒芬太尼引起的呛咳; 抑制依托咪酯引起的肌阵挛; 抑制瑞芬太尼引起的痛觉过敏; 减少苏醒期躁动和术后寒战;

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　　标题： 地佐辛在超前镇痛的应用

　　择期将全麻下行单侧乳腺癌根治术的患者90例，随机分为三组: P 组：麻醉诱导前15min静注帕瑞昔布钠组40mg D组：麻醉诱导前15min静注地佐辛5mg S 组 : 麻醉诱导前15min静注等量生理盐水

　　P 组VAS 评分明显低于D 组和S 组(P<0.05) ，D 组低于S 组(P<0.05)

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　　S 组苏醒期躁动多于P 组和D 组(P<0.05) ，P 组与D 组比较无统计学意义(P<0.05)

　　三组术后不良反应比较无统计学意义。(P<0.05)

　　李小刚，等.帕瑞昔布钠与地佐辛超前镇痛对乳腺癌根治术患者心血管反应及术后镇痛的影响[J].现代肿瘤医学,2013,26(6):1347-1350

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　　地佐辛抑制舒芬太尼引起的呛咳

　　全麻手术患者390 例，随机分为2组： Group D：诱导前10min 静脉滴注地佐辛0.1mg·kg- 1 ，n=185; Group C：全麻诱导前10min 静脉滴注相同的生理盐水，n=185;

　　地佐辛组呛咳的发生率更低(P=0.000)

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　　注：记录入室(T0 ); 舒芬太尼注射前(T1 ); 舒芬太尼注射后2min (T2 );

　　Xue-Sheng Liu,et al.Dezocine prevents sufentanil-induced cough during general anesthesia induction: A randomized controlled trial[J].Pharmacological Reports,2015,67(1):52-55.

　　标题： 地佐辛组血流动力学更稳定

　　注射舒芬太尼2min后，地佐辛组SBP、DBP、HR更稳定。

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　　标题： 地佐辛抑制依托咪酯引起的肌阵挛

　　一项纳入6个RCT，总计605名全麻手术患者的meta分析，预先注射地佐辛能有效的抑制依托咪酯肌阵挛发生(RR=0.25, 95%, CI [0.13, 0.50], P<0.0001)。

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　　标题： 地佐辛不增加恶心和眩晕不良反应

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　　标题： 地佐辛对心率没有影响

　　Yu Zhu, et al.Using dezocine to prevent etomidate-induced myoclonus: a meta-analysis of randomized trials[J].Drug Des Devel Ther,2017, 18(11): 2163–2170.

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　　标题： 抑制瑞芬太尼引起的痛觉超敏

　　腹腔镜妇科手术患者116名，随机双盲分配至4组，每组29名： Group S：术中舒芬太尼0.3μg kg?1; Group R：术中瑞芬太尼0.30 μg kg?1 min?1 ; Group B：术前20 μg kg?1布托啡诺+术中瑞芬太尼 GroupBF：术前10 μg kg?1布托啡诺+0.5 mg kg?1氟比洛芬酯+术中瑞芬太尼

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　　标题： 瑞芬太尼痛觉过敏发生率最高，布托啡诺加氟比洛芬酯组满意度最高

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　　标题： 舒芬太尼组恶心发生率较高(P=0.04),布托啡诺组镇静(P=0.03)和头晕(P=0.04)发生率高。

　　L. Zhang, et al. Preoperative butorphanol and flurbiprofen axetil therapy attenuates remifentanil-induced hyperalgesia after laparoscopic gynaecological surgery: a randomized double-blind controlled trial[J].British Journal of Anaesthesia,2016,117(4):504-511.

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　　标题： 术后镇痛

　　适当的配伍能减少强效阿片类药物的不良反应，增强镇痛效果。

　　可能的机制：

　　可能的机制： 拮抗外周μ受体，减少不良反应; 阻断Gs 蛋白介导的兴奋性阿片受体; 促进内源性阿片肽的释放; 促进阿片受体密度上调; 阻断钙通道的开放;

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　　标题： 吗啡复合地佐辛用于术后镇痛

　　胸科手术患者 57名，随机分配至三组，每组N=19: Grope M ：1mg/mL吗啡; Grope MD1：1mg/mL吗啡+0.05mg/mL地佐辛(20：1); Grope MD2：1mg/mL吗啡+0.1mg/mL(10：1);

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　　地佐辛组吗啡消耗量更少

　　Group MD1较Group M术后48h，吗啡消耗量显著降低; Group MD2组较Group M术后24、48h吗啡消耗量显著降低。

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　　地佐辛组不良反应更少

　　LinXin Wu,et al.Low Concentration of Dezocinein Combination With Morphine Enhancethe Postoperative Analgesia for Thoracotomy[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth,2015,29(4):950-954.

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　　标题： 布托啡诺减少吗啡引起的瘙痒而不降低镇痛效果和增加不良反应的meta分析

　　一项纳入16个RCT，795名患者的meta分析发现，布托啡诺复合吗啡减少了术后4、8、12h的疼痛评分。

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　　标题： 布托啡诺能减少吗啡引起的瘙痒

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　　标题： 布托啡诺能硬膜外麻醉吗啡引起的恶心呕吐

　　布托啡诺能减少吗啡硬膜外引起的恶心、呕吐，但没有减少静注吗啡引起的恶心、呕吐。

　　Bo-Xiang Du， et al.Butorphanol prevents morphine-induced pruritus without increasing pain and other side effects: a systematic review of randomized controlled trials[J].Can J Anesth,2013,60(28):907-917.

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　　标题： 纳布啡减少吗啡引起的瘙痒回顾性研究

　　(Gp:) 考察纳布啡对减少吗啡引起瘙痒的效果，以及是否降低镇痛效果和增加不良反应。

　　(Gp:) 实验目的

　　(Gp:) 通过检索Medline、PubMed, Cochrane、Library、CINAHL、ProQuest 数据库纳入10个RCT，1128名患者。

　　(Gp:) 方法

　　(Gp:) 纳布啡的抑制瘙痒效果优于安慰剂、纳洛酮和苯海拉明， 低剂量的纳布啡(20%-50%)，没有减弱吗啡的镇痛效果。

　　(Gp:) 结果

　　Rose G. Jannuzzi,et al.Nalbuphine for Treatment of Opioid-induced Pruritus A Systematic Review of Literature[J].Clin J Pain,2016,32,(1):87-93.

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　　标题： 地佐辛作用机制存在争议

　　以往认为地佐辛主要是激动K 受体 最新的研究报道地佐辛是一个μ 受体部分激动剂、K受体拮抗剂，还可以抑制去甲肾上腺素和5 -羟色胺的再摄取而发挥镇痛作用。

　　Liu R，Huang XP，Yeliseev A，et al. Novel molecular targets ofdezocine and their clinical implications[J] .Anesthesiology，2014，120( 3) : 714 - 723.

　　徐建国,等.地佐辛术后镇痛专家建议(2018)[J].临床麻醉学杂志, 2018,34,(7):712-715.

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　　小结

　　(Gp:) 01

　　(Gp:) 阿片受体激动拮抗剂呼吸抑制轻、成瘾性低、 不良反应少，在围术期应用普遍;

　　(Gp:) 02

　　(Gp:) 阿片受体激动拮抗剂术前应用能发挥超前 镇痛的作用;

　　(Gp:) 03

　　(Gp:) 阿片受体激动拮抗剂能抑制舒芬太尼引起的呛 咳，降低依托咪酯引起的肌阵挛发生率，抑制 瑞芬太尼引起的疼觉超敏;

　　(Gp:) 04

　　(Gp:) 适当的配伍减少阿片类药物的不良反应，增强 镇痛效果。

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　　标题： 谢谢观看，敬请指正!

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