妇产科-乳房疾病.ppt

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　　乳 房 疾 病

　　Breast Disease

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　　(Gp:) 《The NewYork Times》

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　　标题： 乳腺癌-全球范围内

　　正文： ● 2002年全球乳腺癌患病人数为440.8万，其中新发病例115万例，因乳腺癌死亡41万人。 ● 美国女性一生中罹患乳腺癌的几率约为 1/7～8(13.4%)

　　Global Cancer Statistics, 2002. CA Cancer J Clin. 2005; 55(2): 74-108 http://imaginis.com/breasthealth/statistics.asp

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　　标题： 乳腺癌-中国

　　正文： ● 中国不是乳腺癌的高发国家，但年均增长速度却高出高发国家1～2个百分点。 ● 2005年北京、上海乳腺癌发病率达到45/10万，较1997年增加了约32%。

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　　解剖及生理

　　Anatomy and physiology

　　淋巴网

　　流向

　　分组

　　生理

　　位置

　　结构

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　　腺 体 位 置 及 结 构

　　Pectoralis major fascia 胸大肌筋膜

　　Pectoralis major Muscle 胸大肌

　　Superficial fascia (deep layer) 深层浅筋膜

　　Superficial fascia (superficial layer) 表层浅筋膜

　　Retromammary space 乳后间隙

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　　淋 巴 结 分 组 及 流 向

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　　生 理

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　　特殊检查： 超声检查、钼靶X线摄影　 CT、MRI 活组织病理检查　针吸细胞学、活组织切片检查

　　乳房的检查

　　视诊　外形　乳头　皮肤 扪诊　肿块　腋窝淋巴结

　　Breast　Examination

　　Self-Examination

　　Clinical-Examination

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　　Breast Self-Examination

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　　Clinical Self-Examination

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　　钼靶X线

　　超 声

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　　乳腺癌钼靶X征象

　　长毛刺-髓样癌

　　短毛刺-单纯癌

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　　乳腺疾病钼靶X征象

　　(Gp:) 积乳囊肿

　　(Gp:) 乳石

　　(Gp:) 纤维腺瘤

　　location

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　　CT

　　MRI

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　　针吸细胞学和活组织切片检查

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　　病因 临床表现 预防 治疗：脓肿形成前 脓肿形成后

　　急性乳腺炎

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　　病 因

　　(Gp:) 原因：乳头发育不良妨碍哺乳 乳汁过多或婴儿吸乳少 乳管不通

　　(Gp:) 乳汁淤积

　　(Gp:) 发病的重要原因

　　(Gp:) 原因：乳头破裂，乳晕周围皮肤糜烂 婴儿口腔感染，吸乳或含乳头睡眠

　　(Gp:) 细菌侵入

　　(Gp:) 感染的主要途径

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　　临　床　表　现

　　初期：　胀痛;表面皮肤红热;发热等全身症状。 发展期：症状加重，可有寒战、高热、脉搏加快。　　 　　　　患侧腋窝淋巴结常肿大，并有压痛。 　　　　白细胞计数明显增高及核左移。 危重期：组织大块坏死，并发败血症。

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　　临　床　表　现

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　　(一)患侧乳房暂停哺乳 (二)局部理疗、热敷 (三)局部封闭 (四)全身抗感染 (五)中医药治疗

　　治 疗

　　脓肿形成前：

　　脓肿形成后：

　　切开引流，排出积脓

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　　乳房脓肿类型

　　乳房脓肿切口选择

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　　预 防

　　防治乳汁淤积 避免乳头损伤 保持局部清洁

　　原则

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　　病因 临床表现 诊断 治疗

　　乳房囊性增生病

　　mastopathy

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　　病　因

　　内分泌障碍性增生病

　　一、体内女性激素代谢障碍

　　二、雌激素受体的质和量异常

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　　临　床　表　现

　　(Gp:) 常为多发性，外上象限多见. 大小随月经呈周期性变化.

　　(Gp:) 乳房胀痛

　　(Gp:) 单侧或双侧乳房胀痛或触痛. 周期性疼痛.

　　(Gp:) 乳房肿块

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　　诊　断

　　约2～3%可发生恶变，可疑患者注意随访观察。

　　临床表现及体征

　　依据

　　注意事项

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　　治　疗

　　可自行缓解，多不需治疗。 症状较明显，以胸罩托起乳房，口服中药治疗。

　　原则：对症治疗

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　　乳房良性肿瘤

　　乳腺纤维腺瘤

　　乳管内乳头状瘤

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　　乳腺纤维腺瘤

　　病因：　　与雌激素的过度刺激有关

　　临床表现：多为单发，无痛性孤立肿块 　　　　　肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤　　　 　　　　　和周围组织无粘连.

　　治疗：　　手术切除

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　　纤维腺瘤切除术

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　　手术切除

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　　微创切除

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　　乳管内乳头状瘤

　　乳头血性溢液

　　临床表现

　　术式：楔形切除术 　　　单乳切除术

　　治疗

　　早期手术

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　　(Gp:) 血性溢液

　　乳管内乳头状瘤

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　　乳房恶性肿瘤

　　乳房肉瘤

　　乳腺癌

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　　标题： 乳房肉瘤

　　正文： 病理：恶性，中胚层结缔组织，纤维、血管淋巴肉瘤 临床表现：较大肿块，光滑 治疗：手术

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　　病因 病理类型 临床表现 诊断 分期

　　乳 腺 癌

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　　雌激素是刺激 月经初潮早、绝经晚、不孕 有乳癌家族史者 高脂饮食和肥胖的妇女 胸部多次接受X线透视或摄影照射 .....

　　病　因

　　病因: 尚未完全明了

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　　病　理　类　型

　　非浸润性癌

　　早期浸润性癌

　　浸润性特殊癌

　　浸润性非特殊癌

　　罕见癌

　　导管内癌、小叶原位癌、Paget乳头病

　　小叶原位癌早期浸润、导管内癌早期浸润

　　乳头状癌、髓样癌、粘液腺癌、腺样囊腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌

　　浸润性小叶癌、浸润性导管癌、单纯癌、硬癌、腺癌

　　梭形细胞癌、癌肉瘤、印戒细胞癌、纤维腺瘤癌变等

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第44张

　　浸润性导管癌

　　良性纤维腺瘤

　　癌与纤维腺瘤的肉眼比较

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　　浸润性导管癌

　　大体

　　镜下

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　　髓样癌

　　磷癌

　　小叶癌

　　腺癌

　　病理组织染色

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　　标题： Ductal Carcinoma in situ (DCIS)

　　Illustration ? Mary K. Bryson

　　(Gp:) Ductal cancer cells

　　(Gp:) Normal ductal cell

　　其他占位符： Carcinoma refers to any cancer that begins in the skin or other tissues that cover internal organs

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　　Illustration ? Mary K. Bryson

　　DCIS-IDC

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　　Basal breast cancer - novel classification. High expression of high-molecular-weight cytokeratins and proliferation cluster. Lack of expression of ER and HER2 genes Subsequent studies have independently validated these initial findings.

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　　单发的、无痛性并呈进行性生长. 肿块质地较硬，表面不光滑，边界不清楚，活动度差. 表面皮肤和乳头方向改变.

　　临　床　表　现

　　淋巴转移表现：同侧腋窝淋巴结肿大，患侧上肢淋巴水肿.锁骨上淋巴结亦肿大、变硬.远处转移至肺骨肝.

　　特殊形式的乳癌　炎性乳癌和乳头湿疹样癌

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　　We may see different situations ……

　　Congenital developmental asymmetry

　　Crater nipple

　　Nipple direction anomaly

　　Ulcer

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　　When tumor cells invade to Cooper’s ligaments

　　When tumor cells invade to skin lymphatics

　　Dimple sign

　　Orange peel sign

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　　肿瘤破坏性改变

　　肿块突出

　　溃疡形成

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　　Paget′s carcinoma of the breast

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　　炎性乳癌

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　　1.直接浸润：皮肤、胸肌筋膜、胸肌等周围组织。 2.淋巴转移：(1)同侧腋窝淋巴结，锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结;　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　经胸导管(左)或右侧淋巴导管向远处转移。 　　　　　　 (2)向内侧侵入胸骨旁淋巴结，到锁骨上淋巴结。 3.血液转移：多在晚期，常见于肺、骨、肝。

　　转　移　途　径

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　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第59张

　　诊　断

　　(1)病史 (2)肿块的性质及其与周围组织的关系 (3)局部或全身体征 (4)区域淋巴结的情况 (5)辅助检查

　　依据

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　　国　内　分　期

　　第一期：完全位于乳房组织内，直径不超过3厘米，与皮肤无粘连。　　 　　　　无腋窝淋巴结转移。 第二期：直径不超过5厘米，尚能推动，与覆盖的皮肤有粘连，同侧腋 　　　　窝有数个散在而能推动的淋巴结。 第三期：直径超过5厘米，与覆盖的皮肤有广泛的粘连，常形成溃疡;或癌　 　　　　瘤底部与筋膜、胸肌有粘连。同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成　 　　　　块的淋巴结，但尚可推动。胸骨旁淋巴结有转移者亦属此期。 第四期：广泛地扩散至皮肤，或与胸肌、胸壁固定。同侧腋窝的淋巴结块 　　　　已经固定，或呈广泛的淋巴结转移(锁骨上或对侧腋窝)。有远 　　　　处转移者亦属此期。

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　　国　际　分　期 (TNM分期法)

　　原发肿瘤(T)分期

　　T0 原发肿瘤未扪及

　　Tis 原位癌(包括小叶原位癌及导管内癌)，Paget病

　　T1 肿瘤最大径小于2Cm

　　T2 肿瘤最大径2～5crn

　　T3 肿瘤最大径超过5cm

　　T4 肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤

　　区域淋巴结(N)分期

　　N0 区域淋巴结未扪及

　　N1 同侧腋淋巴结有肿大，可以活动

　　N2 同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连

　　N3 同侧内乳淋巴结有转移

　　远处转移(M)分期

　　M0 无远处转移

　　M1 远处转移(包括同侧锁骨上淋巴结转移)

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　　临床分期

　　0期 TisN0M0 I期 T1N0M0 Ⅱa期 T0N1M0;T1 N1*M0(*N1的预后同N0);T2N0M0 Ⅱb期 T2N1M0;T3N0M0 Ⅲa期 T0N2M0;T1N2M0;T2N2M0;T3N1,2M0 Ⅲb期 T4，任何N，M0;任何T，N3M0 Ⅳ期 任何T，任何N，M1

　　国　际　分　期 (TNM分期法)

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第63张

　　分子靶向

　　内分泌治疗

　　化学治疗

　　放疗

　　外科手术

　　治 疗

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第64张

　　乳腺癌根治术 (radical mastectomy )

　　手 术 治 疗

　　全乳切除术 (total mastectomy)

　　乳腺癌扩大根治术 (extensive radical mastectomy)

　　保留乳房的乳腺癌切除术 ( lumpectomy and axillary dissection )

　　乳腺癌改良根治术 (modified radical mastectomy)

　　乳房再造

　　前哨淋巴结病检术 (sentinel lymph node biopsy)

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第65张

　　乳癌切口选择

　　皮瓣游离范围

　　切口范围

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第66张

　　经典乳癌根治术

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第67张

　　乳癌改良根治术

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第68张

　　保　乳　术

　　保乳手术是早期乳腺癌治疗的趋势

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第69张

　　腋窝淋巴结清扫目的

　　清除腋窝淋巴结 临床分期 预后判断 决定综合治疗方案

　　标题： SLN活检对常规腋窝淋巴结清扫的冲击

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第70张

　　正文： 腋窝淋巴结清扫可能引起的并发症

　　感染 疼痛 麻木

　　浆液瘤 上肢淋巴水肿 功能障碍

　　标题： SLN活检对常规腋窝淋巴结清扫的冲击

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第71张

　　乳腺癌的前哨淋巴结活检 (Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB)

　　SLN是最先接受肿瘤淋巴引流，最早发生转移的淋巴结。 1997年　Cabanas

　　对早期乳腺癌常规行腋窝淋巴结清扫?

　　早期乳腺癌以SLNB来取代ALND

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第72张

　　标题： SLN定位

　　1.生物染料：Lymphazurin (Isosulphan plue) 　　　　　　Patent Blue dye 2.放射性示踪剂：Tm99 　　乳腺与其表面的皮肤有相同的淋巴引流，均源于外胚层。

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第73张

　　标题： 乳腺癌SLNB流程

　　适应证

　　核医学

　　手术

　　SLN诊断

　　原发肿瘤 腋淋巴结

　　核素注射

　　体外扫描

　　蓝染料注射

　　SLNB±ALND

　　术中

　　术后

　　随访

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第74张

　　标题： 乳腺癌前哨淋巴结活检现状

　　SLN阴性患者可否避免ALND? 可以，I/II 级证据

　　SLNB可以准确确定腋淋巴结状况 SLNB替代ALND并发症显著降低 SLN阴性患者SLNB替代ALND腋窝复发率低 SLNB 放射安全性得到肯定 SLNB 适应症不断扩大

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第75张

　　保乳+ SLNB

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第76张

　　标题： 乳腺癌局部区域治疗理念的改变

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第77张

　　标题： 理想的局部区域治疗

　　1900

　　1950

　　2000

　　根治术

　　扩大根治术

　　改良根治术

　　过度治疗

　　治疗不足

　　区段切除术

　　放射治疗

　　保乳治疗

　　保乳+前哨

　　最佳治疗

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第78张

　　1、皮肤缺失的修复: 皮肤扩张器 皮瓣转位技术 2、乳房半球形形态塑造: 肌皮瓣移植 假体植入 3、乳头及乳晕的再造

　　乳 房 再 造 breast re-construction

　　内容

　　1、即刻乳房再造

　　时机选择

　　2、二期乳房再造

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第79张

　　breast re-construction

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第80张

　　导管内癌SLN + I期假体植入

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第81张

　　I I期自体组织游离乳房再造

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第82张

　　分子靶向

　　内分泌治疗

　　化学治疗

　　放疗

　　外科手术

　　治 疗

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第83张

　　化 疗 chemotherapy

　　常用方案 　 CMF CEF/CAF 　　　　　　 TAC

　　支持治疗 局部与全身毒副反应 白细胞少于4000 血小板小于8万应停药

　　注意

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第84张

　　标题： Progress of breast cancer adjuvant chemotherapy

　　1960’s 1970’s 1980’s 1990’s 2000

　　Surgery

　　CMF1

　　CEF1205, 12 FEC1006 EC7

　　Taxanes8,9,10

　　DI11 Sequence Biologics13,14,15

　　1 Bonadonna 1976 2 B-15, B-23 1990, 2000 3 SECSG 1994 4 Coombes 1996

　　5 MA-05 1998 6 FASG 2001 7 Belgium 2001 8 CALGB 2000

　　9 B-28 2000 10 TAC vs FAC 11 CALGB 9741 12 MA.05 10 years!

　　13 NSABP B-31 14 HEAR 15 BCIRG 006

　　EBCTCG Meta: decrease recurrence 23.5%, death 15%

　　EBCTCG Meta: decrease recurrence 10.8%, death 15.7%

　　EBCTCG Meta: decrease death 5%

　　Anthracyclines AC2, CAF3,FEC4

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第85张

　　Anthracycline

　　Taxane

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第86张

　　内 分 泌 治 疗 endocrinotherapy

　　1、三苯氧胺(TAM)：雌激素受体抑制药 2、芳香化酶抑制剂：瑞宁得　　3、诺雷德： 4、其他.

　　适用于ER(+),PR(+)患者

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第87张

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第88张

　　分子靶向治疗

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第89张

　　标题： 1987著名杂志《科学》发表HER2对乳腺癌的意义

　　HER2 HER2是有别于肿瘤大小、淋巴结及激素受体外的乳腺癌重要预后因子 HER2是肿瘤复发和生存期长短的独立预后因子

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第90张

　　标题： HER二聚体信号传导途径

　　Cell membrane

　　Gene transcription

　　Increased cell mobility

　　Inhibition of apoptosis

　　Cell growth and proliferation

　　Metastasis

　　Resistance to chemotherapy

　　Tumor growth

　　EGF

　　EGFR

　　EGFR

　　TGF?

　　TGF?

　　EGFR

　　HER2

　　HER2

　　HER3

　　NRG

　　NRG

　　HER2

　　HER4

　　HER2

　　HER2

　　Signaling cascade

　　Nuclear membrane

　　Intracellular

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第91张

　　HER2：乳腺癌危险因素的新定义

　　低

　　中

　　高

　　G1 T≤2 ER/PR +

　　年龄<35岁 G2-3 T>2

　　淋巴结 1-3 和 HER2 +, ER/PR - 或 淋巴结 ≥4

　　淋巴结-, HER2 +, ER/PR - 或 LVI 侵润 淋巴结1-3且 HER2 -, ER/PR +

　　淋巴结-HER2 - LVI无

　　R I S K

　　R I S K

　　低

　　中

　　高

　　ST. GALLEN 2007

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第92张

　　标题： 近年来乳腺癌辅助治疗取得的进展

　　疾病相关复发风险降低百分比

　　0

　　10

　　20

　　30

　　40

　　17%

　　42%

　　46%

　　31%

　　CEF vs CMF Levine 2005

　　AC ? T vs AC Henderson 2003

　　Piccart 2005

　　三苯氧胺 vs 安慰剂 Fisher 2004

　　DAC vs FAC Martin 2005

　　28%

　　HER2+ & HER2-

　　Romond 2005

　　50

　　52%

　　HER2+

　　化疗+赫赛汀 vs 化疗

　　化疗 赫赛汀 vs 化疗

　　2005 ASCO

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第93张

　　少见病

　　巨乳征

　　副乳

　　乳头肿瘤

　　男子乳房发育症

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第94张

　　巨　乳

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第95张

　　(Gp:) 副乳

　　副乳切除术

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第96张

　　乳头肿瘤

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第97张

　　男性乳房肥大症

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第98张

　　标题： 总 结

　　正文： 解剖及生理概要 乳房的检查 乳腺炎 乳腺病 乳腺肿瘤：乳腺纤维腺瘤 乳管内乳头状瘤 乳腺肉瘤 乳腺癌

　　乳腺癌 病理分型 转移途径 临床表现 诊断 治疗

　　外科治疗 化疗 内分泌治疗 放疗 生物靶向治疗

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第99张

　　正文： 乳腺癌的诊断? 乳腺癌的外科治疗? 乳腺癌的综合治疗?

　　标题： 思考题

　　妇产科-乳房疾病.pptx幻灯片课件 - 第100张

　　谢谢，乳腺外科欢迎您的加入