第五节 腭裂(Cleft palate ).ppt

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　　标题： 第五节 腭 裂(Cleft palate )

　　正文： 口腔颌面部常见的先天性畸形， 腭裂可单发或与唇裂同时伴发。

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　　正文：

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　　标题： 一、腭裂的解剖生理特点

　　正文： 硬腭(hard palate) 软腭(soft palate)

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　　标题： 硬腭(hard palate)

　　正文： 主要结构为骨骼，位于前部，界于鼻腔和口腔之间。 主要功能是将鼻腔与口腔分隔，避免食物进入鼻腔和鼻腔分泌物注入口腔。

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　　标题： 软腭(soft palate)

　　正文： 发音和语言、吞咽的重要解剖结构 由腭咽肌、腭舌肌、腭帆张肌、腭帆提肌和悬雍垂肌等五对肌组成，并与分布于咽侧壁及后壁的咽上缩肌的肌纤维相连，形成一完整的肌环。

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　　标题： 腭咽闭合

　　正文： 当发音时，软腭由松弛状态变成紧张和抬高状态，软腭的中、后1/3部分向咽后壁、咽侧壁靠拢;再由咽上缩肌活动配合，使口腔与鼻腔的通道部分或全部暂时隔绝，形成“腭咽闭合”。当正常发音时，随着软腭和咽上缩肌有节奏的运动、收缩，使气流有控制地进入口腔，再通过舌、唇、牙等配合，能发出各种清晰声音和语音。

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　　标题： 腭裂

　　正文： 软组织缺损和畸形 骨组织缺损和畸形 允吸、进食及语言障碍

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　　标题： 硬腭(hard palate )

　　正文： 骨的组成:与正常人的硬腭完全相同 形态结构:有明显差异。主要表现为腭穹窿部裂开;在体积上较健侧小。

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　　标题： 软腭(soft palate)

　　正文： 肌组成与正常人的相同 由于软腭裂开，破坏了软腭五对肌的肌纤维在软腭中线相交织呈拱形的结构，从而中断了腭咽部完整的肌环，说话时 “腭裂音质”。

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　　标题：

　　正文： (一)软腭裂 仅软腭裂开，有时只限悬雍垂,不分左右。 (二)不完全性腭裂 软腭完全裂伴有部分硬腭裂，但牙槽突常完整。不分左右。 (三)单侧完全性腭裂 自悬雍垂至切牙孔完全裂开，并斜向外抵牙槽突，常伴唇裂。

　　二、腭裂临床分类

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　　标题： (四)双例完全性腭裂

　　正文： 常与双侧唇裂同时发生，裂隙在前颌骨部分，各向两侧斜裂，直达牙槽突

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　　标题：

　　正文： 少数非典型的情况： 如一侧完全、一侧不完全 腭垂缺失 粘膜下裂(隐裂) 硬腭部分裂孔

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　　标题： 粘膜下裂(隐裂)

　　正文： 软腭末见裂开，软腭正中线粘膜呈浅蓝色 扪诊可触及软腭中线肌层中断的凹陷区 纤维鼻咽内窥镜检测腭咽闭合是否完全

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　　标题：

　　正文： 另一种常用分类法：(国内常用) Ⅰ度：悬雍垂裂 Ⅱ度：部分腭裂，未裂开到切牙孔 浅Ⅱ度：限于软腭 深Ⅱ度：包括部分硬腭 Ⅲ度：全腭裂开，常伴发唇裂

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　　标题： 三、腭裂临床表现和特点

　　正文： (一)腭部解剖形态异常 软腭硬腭部分或完全裂开 临床上以综合征形式多见 听力障碍或先天性心脏病等

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　　正文： (二)吸吮功能障碍 母乳喂养易呛咳，多为人工喂养

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　　正文： (三)腭裂语音 元音(过度鼻音) 辅音(鼻漏气) 形成腭裂语音 出现身心障碍

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　　正文： (四)口鼻腔自洁环境的改变 口鼻相通：鼻腔分泌物-口腔;食物-鼻腔 易局部感染，易误吸

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　　正文： (五)牙列错乱 牙弓异常，牙裂紊乱 牙错位，牙缺失，牙畸形

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　　正文： (六)听力降低 腭裂造成的肌损害 咽鼓管开放能力差 食物反流致中耳炎

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　　正文： (七)上颌发育障碍 反颌、开颌、面中部凹陷畸形 唇腭裂本身上颌骨发育不足 腭裂手术对上颌骨发育影响

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　　标题： 临床鉴别

　　正文： 1.舌系带过短而造成卷舌音发音不清晰 2.先天性腭咽闭合不全 3.低智儿童的讲话不清

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　　标题： 四、腭裂的治疗原则

　　正文： 综合序列治疗恢复腭解剖形态和生理功能 纠正面中部塌陷畸形, 牙列不齐和咬合紊乱， 鼻、耳疾患治疗， 心理治疗。 治疗方法除外科手术以外， 还需采用一些非手术治疗， 如正畸、修复、语音训练 以及心理治疗等。

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　　标题： 五、腭裂的手术治疗

　　正文： 腭裂手术是序列治疗中的关键部分

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　　标题： 手术的目的

　　正文： 整复腭部的解剖形态 恢复腭部的生理功能 重建良好的“腭咽闭合”，为正常吸吮、吞咽、语音、听力等生理功能恢复恢复创造必要条件。

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　　标题： 整复的基本原则

　　封闭裂隙，延长软腭长度 尽可能将移位的组织结构复位 减少手术创伤，保留与腭部的营养和运动有关的血管、神经和肌的附着点 以改善软腭的生理功能，重建良好的腭咽闭合功能 术后的软腭要有适当长度、相当高度以及灵活的动度 手术方法简便 确保患儿安全

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　　标题： 手术年龄--有争议

　　1岁左右 术后的语音效果 手术对上颌骨发育的影响

　　国内外一致认为:

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　　主张早期手术，8~18个月

　　正确的发音习惯

　　获得软腭肌群的较好发育，建立良好的腭咽闭合

　　手术对颌骨发育的影响不是决定性因素，可以 通过外科和正畸的方法得以矫治

　　得到国内外学者的广泛接受

　　颌骨发育不足的矫治效果好于腭裂语音的治疗 效果

　　主要有两种意见：

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　　主张学龄前手术，5～6岁

　　手术和麻醉较困难，手术危险性较大

　　手术加重了对颌骨发育的阻碍

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　　标题： 术前准备

　　体格检查：生长发育、体重、营养状况、心、肺、有无其它先天性畸形及上呼吸道感染等全身器质性疾患。 实验室检查：胸片、血常规、出凝血时间、EKG、听力 胸腺肥大——术前三天口服激素 口腔颌面部炎症——预先治疗 扁桃体过大——摘除 保持口鼻腔清洁，清除病灶

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　　标题： 麻醉

　　正文： 全身麻醉，气管内插管 预防血液和分泌物流入气管 保持呼吸道通畅和氧气吸入 口角处缝合一针固定插管

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　　标题： 腭裂手术分为两大类

　　正文： 腭成形——利用裂隙临近组织瓣封闭裂隙、延长软腭，将移位组织结构复位，以恢复软腭生理功能; 咽成形——利用咽后壁组织瓣增加软腭长度和咽侧组织瓣缩小咽腔宽度，以改善腭咽闭合。

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　　标题： 手术方法

　　正文： 腭成形术 (palatoplasty) 封闭裂隙保持和延伸软腭长度恢复软腭生理功能

　　正文： 咽成形术pharyngopla 缩小咽腔增进腭咽闭合

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　　正文： 腭成形术 单瓣手术 双瓣手术 提肌重建术 岛状瓣手术 逆向双“Z”形瓣手术 Brian Sommerlad术式

　　正文： 咽成形术 咽后壁组织瓣转移术 腭咽肌瓣转移术

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　　标题： (一)腭成形术1.基本手术操作

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　　标题： 1)麻醉 2)切口

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　　标题： 3)剖开裂隙边缘 4)剥离粘骨膜瓣

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　　标题： 5)拔断翼钩6)腭降神经、腭降血管束的处理

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　　标题： 7)切断腭腱膜8)分离鼻腔侧粘膜

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　　标题： 9)缝合10)填塞伤口

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　　标题： 2.单瓣术 适用软腭裂

　　正文： 在翼下颌韧带稍内侧起，绕过上颌结节的内后方，距牙龈缘的2-5mm处沿牙弓弧度作切口，至对侧翼下颌韧带稍内侧为止。然后剥离整个粘骨膜瓣。注意腭前神经、腭降血管束不能切断。

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　　标题： 半后推术前端的弧形切口在乳牙尖牙部位即弯向对侧。此种切口，腭瓣较小，可将神经、血管束切断并结扎

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　　标题： 3.两瓣术

　　正文： 适用于各种类型的腭裂，特别适用于完全性腭裂及程度较严重的不完全性腭裂。

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　　标题： 修复完全性腭裂

　　正文： 切口从翼下颌韧带内侧绕过上颌结节后方，向内侧沿牙龈缘l-2mm处向前直达裂隙边缘并与其剖开创面相连。

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　　标题： 修复不完全腭裂

　　正文： 切口到尖牙或侧切牙处即斜向裂隙顶端使呈“M”型切口。

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　　标题： 犁骨粘膜瓣手术

　　正文： 单侧完全性腭裂，由于健侧与鼻中隔犁骨紧连，不可能在该侧显露和分离鼻腔粘膜。而必须将健侧犁骨粘骨瓣向上翻转，使创缘与鼻腔侧黏膜缝合，称犁骨粘膜瓣手术。

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　　标题： 4.提肌重建术

　　正文： Braithwaite(1986年)等提出修复腭裂应恢复腭帆提肌的正常位置。

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　　标题： 5.软腭双向“z”形瓣移位术

　　正文： Furlow(L978年)报道通过口腔面与鼻腔面的两个方向相反、层次不一的‘Z”形粘膜肌瓣交叉移位，以达到肌纤维方向复位和延长。

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　　正文： 口腔面裂隙两侧各做60。切口，形成‘Z”瓣 蒂在前瓣切口仅切开口腔粘膜层。 蒂在后瓣切口应切断肌层。 在口腔侧即形成两个层次不一的‘Z”瓣。

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　　正文： 鼻腔面做两个方向与口腔面相反‘Z”瓣，形成鼻腔侧两个层次不一的‘Z”瓣。 分别将鼻腔面和口腔面的对偶组织瓣交叉移位缝合。

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　　标题： 6.岛状瓣手术

　　正文： 主要用于封闭腭裂手术时在剪断腭腱膜及鼻腔粘膜在硬软腭交界部位的菱形创面。 防止术后创面形成疤痕挛缩，致软腭继发性缩短，影响软腭长度。

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　　标题： (二)咽成形术

　　正文： 目的：缩小咽腔，增进腭咽闭合 咽后壁组织瓣转移术 腭咽肌瓣转移术

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　　标题：  1.咽后壁组织瓣转移术

　　正文： 适用软腭过短，先天性悬雍垂缺少，腭裂二期手术 利用咽后壁粘膜肌瓣翻转移至软腭部，以延长软腭，改进腭咽闭合，改善发音 咽瓣的蒂置于上方，其长度比一般为2：l或3：1;宽度约为咽后壁宽2/3

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　　正文：

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　　标题： 2.腭咽肌瓣转移术

　　正文： 适用于咽腔横径过大者，或腭裂二期手术。腭咽肌瓣的蒂应在上方。

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　　标题：

　　正文： 腭裂术后处理 1.完全清醒后拔除气管内插管; 严密观察：呼吸、脉搏、体温; 平卧，头侧位或头低位; 及时吸痰;必要时吸氧; 适量激素;防喉头水肿。

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　　正文： 2.注意术后出血 当天唾液内带血水无明显渗血或出血点时，局部无特殊处理，全身可给止血药; 如口内有血块则应注意检查出血点。少量渗血无明显出血点，局部用纱布压迫止血; 如见有明显的出血点应缝扎止血;量多者应回手术室探查彻底止血。

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　　正文： 3.术后饮食注意事项 完全清醒4h后，可喂少量糖水; 术后流质饮食1-2w; 半流质1w; 2-3w后可进普食。

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　　正文： 4.每日清洗口腔 多饮水，保持口腔卫生; 禁哭闹，防止创口裂开; 术后8-10d抽除两侧松弛切口内碘仿纱布; 术后2w拆线，或任其自行脱落。

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　　正文： 5.预防感染 常规应用抗生素2~3d; 如发热或创口感染，抗生素的应用时间可适当延长。

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　　正文： 6.保持鼻腔清洁 氯麻液滴鼻,2~3次/日。

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　　标题：  腭裂术后并发症

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　　标题： 1.咽喉部水肿

　　正文： 气管内插管的创伤，手术对咽部的损伤，都可使咽喉部水肿，致呼吸和吞咽困难，甚或发生窒息。 防治：术中减少损伤;术后给予适量激素。

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　　标题： 2.出血

　　正文： 术后早期出血(原发性出血)-术中止血不全术后晚期出血(继发性出血)-术后创口感染 渗血：明胶海绵或肾上腺素纱布局部压迫 如出血在鼻腔侧创面，可滴入1%麻黄素 如发现有明显出血点时，及时缝扎止血 如凝血因素障碍而引起的出血，应输鲜血，并给相应的止血剂。

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　　标题： 3.窒息

　　正文： 罕见。若发生会危及生命。 防治：同咽喉部水肿 完全清醒后进流质 咳嗽或哭闹时不宜进食。

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　　标题： 4.感染

　　正文： 偶有局部感染 预防:术前：全面查体 术中：减少创伤 术后：注意口腔卫生; 常规抗生素3d。

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　　标题： 5.打鼾及睡眠时暂时性呼吸困难

　　正文： 多发生在咽成形术后，由于局部组织肿胀引起，可随组织肿胀消退逐渐恢复。 如永久性鼻通气障碍，需再次手术。

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　　标题：  6.创口裂开或穿孔

　　正文： 常位于硬软腭交界及悬雍垂处，也可能发生在硬腭部;极少数创口全部裂开 原因两侧粘骨膜瓣松解不够;血管神经束游离不足;翼沟未凿断;腭帆张肌末松弛等; 吞咽使软腭不断活动，硬软腭处组织薄，鼻腔面裸露感染等原因。

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　　正文： 较小的术后穿孔随创口愈合而自行缩小闭合。 较大的需腭裂术后二期手术：手术后8-12月。

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　　正文： 硬腭中部穿孔的修补方法 位于一侧较小的穿孔，局部粘骨膜瓣转移修复 位于硬软腭交界处的穿孔，可按不完全腭裂修复法作”M”形切口

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　　标题： 腭裂语音治疗

　　正文： 腭裂整复术是必要解剖结构条件 但正确发音还须进行语音训练 术1个月，可开始训练 训练的第一步是增强腭咽闭合的功能，其次是增强节制呼气的功能，然后才练习发音。

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　　标题： 语音治疗

　　正文： 是一既重要又不可缺少的重要措施之一

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　　标题： 腭裂语音的临床分类

　　正文： 腭咽闭合功能不全型 非腭咽闭合功能不全型

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　　标题： 腭裂语音治疗适应证

　　正文： 术后已获良好的腭咽闭合功能; 术前与患者和家属有良好沟通; 4岁以上; 无听力障碍、无舌系带过短; 智商正常; 术后1月开始; 其他。

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　　标题： (一)增强腭咽闭合的训练

　　正文： 按摩软腭 练习发“啊”音，或高声歌唱练习 此法可以抬高软腭，使悬雍垂与咽后壁接触 增加口腔内气压的练习 吹水泡训练

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　　标题： (二)增强节制呼气功能训练

　　正文： 训练病员持续而有节制地呼气，可练习吹奏乐器，如口琴、喇叭、笛子。

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　　标题： (三)练习发音

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　　标题： (四)练习语句和谈话

　　正文： 语言训练的基础是： 已重建良好的腭咽闭合;智力发育良好;听力正常;年龄愈小愈好。同时要争取家长的配合，坚持训练。练习时应以汉语拼音方案为准。

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　　标题： (五)腭裂术后腭咽闭合功能的评定

　　正文： 腭裂手术的成功与否不仅仅在于消灭裂隙，而主要取决于是否已有良好的腭咽闭合。 常用方法有下列几种：

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　　正文： 耳测法 汉语语音清晰度检测气流测定 语图仪 电腭图 计算机语音工作站方法

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　　标题： 第六节 牙槽突裂(Cleft of alveolus)

　　正文： 牙槽突裂的发生是在胚胎发育球状突与上颌突融合障碍所致，故牙槽突裂亦可称前腭裂。

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　　标题： 多伴发唇裂、完全性唇腭裂

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　　标题： 牙槽突裂的临床分类

　　正文： 牙槽突裂最常见发生部位在侧切牙与尖牙之间 其次在中切牙与侧切牙之间 可单侧发生，可双侧发生。

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　　标题： 临床分类

　　正文： (一)完全性裂从鼻腔到前腭骨的牙槽突完全裂开，口鼻贯通 (二)不完全性裂牙槽突有程度不一的部分裂开，鼻底及前庭部位牙槽突有缺损凹陷，粘膜完整，口鼻腔不相通，多见于不完全性唇腭裂 (三)隐裂牙槽突线状缺损或呈轻度凹陷，末见有裂隙，粘膜完整。

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　　标题：  牙槽突裂的治疗

　　正文： 应以手术植骨为主，辅以正畸治疗和义齿修复以达到最完美的功能和外形之目的。

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　　标题： (一)目的与要求

　　正文： 手术包括软组织裂隙或瘘口关闭和骨组织移植两部分。同期手术已被大家所赞同。应达到以下几方面要求： 1.为裂隙邻近和未萌出的牙提供骨的支持 2.封闭口鼻瘘和前腭裂 3.提供稳固的上颌牙弓 4.为支撑唇和鼻底提供一个稳固的支架 5.手术以不妨碍或少妨碍上颌骨发育为原则。

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　　标题： (二)手术年龄

　　正文： 牙槽突裂植骨和软织织修复是一种选择性手术，什么年龄手术最为适宜，目前仍有争议。

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　　正文： 目前多数唇腭裂治疗中心赞同牙槽突裂植骨 手术应延迟到混合牙列期(9一11岁)，在尖牙萌出以前为妥当。此期牙根已形成1/2~2/3; 同时，10岁左右上颌骨发育基本完成。

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　　标题： (三)骨源

　　正文： 髂骨、颅骨、胫骨、肋骨都是活性骨基质。 多采用髂骨，因为髂骨有丰富松质骨，取骨简便，创口隐蔽。 国外多采用颅骨，因为邻近手术区，取骨方便，不影响功能，疤痕隐蔽。

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　　标题： (四)手术方法

　　正文： 1.切口设计 为关闭牙槽突裂隙和前庭的口鼻瘘口，组织瓣的设计有三种类型：

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　　正文： 裂隙或瘘口小，软组织基本无缺损：松弛后直接拉拢缝合。 裂隙较宽：设计基底在侧上方的龈唇粘膜瓣，组织瓣滑行或旋转到裂隙区，覆盖在移植骨表面缝合。 裂隙宽、口鼻瘘大，软组织缺损多者：在颊沟设计蒂在上方的唇颊粘膜组织瓣，旋转覆盖在移植骨表面，甚至可跨过牙槽嵴顶到腭侧。

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　　正文： 2.植骨与缝合 应在无张力下缝合

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　　标题： 注意点：

　　正文： 1.术后要保持口腔卫生，更重要是术前要有良好的口腔卫生，这是进行手术的基本条件; 2.口鼻瘘或牙槽突裂的鼻侧和口腔侧软组织关闭必须可靠，一定要在无张力下严密缝合。

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　　正文： 3.颗粒状松质骨比大块状松质骨移植更迅速血管化 4.为保持细胞活力，在获取移植骨时，要避免器械产生的热能伤，已取得的骨颗粒应储存在盐水容器中，或用盐水浸泡的纱布内，以免脱水。

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　　正文： 5.植骨区在术后3d应适当加压。 6.术前治疗牙体、牙周疾病。 术前治疗慢性鼻炎等。

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　　标题： (五)术后处理

　　正文： 预防感染:漱口,抗生素3-5d; 减少局部活动,术后软食1-2W; 10-14d拆线; 术后如创口裂开，有小部分移植骨暴露时，应继续保守治疗去除小块已露出的移植骨，待创口肉芽生长愈合; 牙槽突植骨成功后，仍有一定比例的病员其尖牙不能在牙糟突裂植骨区自行萌出。

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