错合畸形的病因：牙面畸形的表现.ppt

　　错合畸形的病因

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　　牙面畸形的表现

　　牙列拥挤

　　牙面畸形的表现

　　II类1分类

　　II类2分类

　　III类

　　开合

　　唇腭裂

　　颜貌畸形

　　意 义

　　病因学研究是任何疾病研究中最基础，最重要的一部分内容。 研究病因，对疾病的预防、诊断、矫治和判断预后都具有重要的指导意义。

　　治标治本

　　错合畸形是一种与生长发育有关的疾病，在绝大多数情况下并非由病理因素造成，而是由于正常的生长发育过程中出现了一定程度的偏差所致。

　　病因

　　在一段明确的 作用于特定的 产生 病因 时间 组织 后果 1遗传 1持续性 1神经组织 1机能障碍 2发育异常导致畸形 间歇性 2牙齿 2错合 3外伤 或一次性 3骨组织 3骨发育不良 4物理因素 4软骨 5不良习惯 2各个年龄段 5肌肉…. 6疾病 (出生前或出生后) 7营养不良

　　分类

　　遗传因素 --- 先天因素 病因 先天因素 环境因素 --- 后天因素 先天因素不一定具有遗传性，但遗传因素都是先天因素

　　遗传因素与环境因素的关系

　　遗传(heredity)：子代继承和保留了亲代所具有的内部结构、外部形态和生理功能等方面的特征，即子代与亲代之间具有的相似性，这种现象就是遗传。 变异(variation)：子代和亲代之间，子代各个体之间又不完全相同，而各具有其特殊性和差异性，这种现象就是变异。

　　特点： 多基因遗传，有家族遗传倾向。 “积累多基因”——多种基因的积累效应 “阈值效应”——涉及的基因数(强度)及环境因素的影响要达到一定程度 环境影响可改变遗传特征的表现强度和方式。 界线逆转”——遗传基因的作用可因诸如环境因素的影响达到一定程度而产生逆转

　　相互影响 相互制约

　　表现型中特性的加重 一个遗传性下颌前突的8岁患者。 因乳牙早失，上颌发育不足进一步加重。

　　对遗传因素的掩饰 一个4岁患者因吮拇指和吐舌导致开。 右：去除外源性因素一年后，牙列拥挤的遗传倾向明显表现出来。

　　遗传因素 (Genetic influences)

　　精细胞和卵细胞在结合时就已经具有的由遗传基因的作用决定的性状。 19世纪初 ，Stockard 狗杂交实验： 头颅型和咬合关系有显著差异的纯种狗交配。 发现(第三代)：杂交狗有明显的错合 实验证实：面部特征的独立遗传是错合的主要原因，证明了遗传因素在错合畸形中的作用。 德国皇族一家九代均有下颌前突畸形

　　Malocclusion是多基因遗传病，不是简单的单基因遗传方式。 遗传因素通过两种途径形成错合畸形

　　1. 遗传性的牙量骨量不调----拥挤和间隙

　　2. 遗传性的上下颌骨大小形态不调---合关系异常

　　Graber遗传观点： (1)个体很多继承了亲代的特征，但 又有变异，因这些特征受环境、个体自身、外部压力、不良习惯、营养障碍等方面的影响。 (2)机体存在一个基本的遗传型，并按一定方向发展，遗传因素决定颅面部的最终形态。

　　错合畸形的遗传因素来源于 (1)种族演化(race evolution) (2)个体发育(individual development)

　　(一)种族演化(race evolution) 错合畸形随人类种族演化而发生发展的 古人类 现代人 无 有 轻 重

　　人类的进化，使咀嚼器官逐渐发生了不平衡的退化，导致牙颌畸形的机制如下：

　　1 生活环境的变迁：原始人从爬行到直立，从而躯体重心改变，颈背肌减弱，为适应头部平衡，颌骨逐渐退化缩小，颅骨因脑量的增大而扩大，逐渐演化成现代人的颅面外形。

　　人类演化过程中头骨的比较

　　类人猿

　　北京猿

　　现代人

　　2 食物结构的变化：人类进化过程中，由于火的使用食物由生到熟，由粗到细，由硬到软，咀嚼器官的功能减弱，因而产生咀嚼器官退化性缩小的遗传性状。

　　3 咀嚼器官的不平衡退化：人类进化过程中，咀嚼器官的退化、减少呈现出不平衡现象，肌肉居先，颌骨次之，牙齿再次之，因而颌骨容纳不下所有的牙齿，牙量骨量不调，出现牙列拥挤畸形。

　　(二)个体发育(individual development) 现代人中，有的人牙齿整齐，而多数人有错合畸形，这与双亲的遗传有关。染色体是遗传桥梁。

　　错合畸形是多基因遗传病，环境因素能影响基因的表现，可能改变其表现强度及方式，所以亲代的遗传特性在子代有多种表现形式。 咀嚼器官以退化性性状的遗传占优势。 颅面骨特征遗传率高;牙列特征遗传率较低。

　　牙颌畸形的遗传表现方式 (1)重复表现：畸形在亲子之间直接重现，一个亲体的性状重现在后代所有各世代中，有些个体表现父体性状，有些则表现母体性状。

　　(2)断续表现：畸形在数代之间断续出现，又称越代再显。 (3)变化表现：畸形在数代之间，子代与亲代表现不同，但实际上子代的基因与亲代是有联系的。由于两亲性状的混合，后代形成新的与

　　常见的遗传性牙颌畸形

　　我国错合畸形的遗传因素约占错合畸形病因的29.4%，实际的比例要更大。 常见遗传性牙颌畸形有颜面不对称、牙间隙、牙列拥挤、牙齿数目形态、萌出时间异常、下颌前突、上颌前突、下颌后缩和深覆合等。

　　矫治：遗传性错合畸形矫治较困难，应及早进行，应注意顺势矫治，矫治后需作较长时间的保持。

　　环境因素(Environmental influences)

　　环境因素和颌面部的功能密切相关。 分为先天因素(Congenital influences) 和后天因素(Acquired influences)

　　(一) 先天因素 从受孕后到出生前，胎儿在生长发育中因各种原因所产生的影响因素。有时与遗传因素很难鉴别，但不一定具有遗传性。

　　母体因素 胎儿因素 子宫内环境因素

　　环境因素---先天因素 母体因素

　　妊娠期母体营养不良，代谢失调影响胎儿的正常发育。 缺钙、磷、铁及维生素B,C,D等---胎儿发育不良/异常 母体内分泌失调---影响胎儿骨缝闭合，牙萌出等(腭裂) 妊娠初期患病如风疹、梅毒---胎儿牙体形态异常、颌骨 发育异常(上颌骨发育不足，小下颌) 母体受外伤，过量放射线照射---胎儿发育异常

　　环境因素---先天因素 胎儿因素

　　胎儿的机能失调---内分泌、新陈代谢失调→ 牙齿发育不全，影响萌出时间，骨缝闭合，骨的钙化等。 分化因素---胎儿组织器官的分化失调，生长发育异常→ 牙颌面部形态、结构和功能异常。

　　环境因素---先天因素 子宫内环境因素

　　子宫狭窄，羊水压力异常，脐带缠绕，胎儿姿势不佳等→ 胎儿畸形，颌骨发育不全

　　常见的先天性牙颌畸形

　　(1) 额外牙 (supernumerary tooth) (2)先天缺牙(congenital missing tooth) (3)牙大小形态异常 (4)舌形态异常 (5)唇系带异常

　　(1)额外牙

　　原因 牙胚发生中的异常因素，遗传或环境。 生长时间 不确切 部位 常见于上颌恒中切牙、侧切牙区、前磨牙区 形态 多数异常 数量 不定 影响及处理

　　锁骨颅骨发育不全症中的多生牙

　　多生牙 X线片显示有4个多生牙。

　　楔形牙 位于上中切牙之间，发育不完全的多生牙。通常具有遗传性，最为常见。

　　(2)先天缺牙

　　原因 牙胚发育早期的异常因素，遗传或外胚叶 发育发育障碍。 数量 无牙或部分缺牙 部位 上下颌第三恒磨牙、下切牙、上下颌第二 前磨牙、上颌侧切牙 影响

　　无牙合

　　部分缺牙

　　乳牙先天性缺失 家族性乳侧切牙先天性缺失。 先天性缺牙在乳牙中很少见。

　　恒牙先天性缺失 上颌两个恒侧切牙缺失，尖牙向近中移动。

　　母亲

　　女儿

　　儿子

　　双侧侧切牙先天缺失的遗传

　　(3)牙大小形态异常

　　原因 多由遗传因素决定， 部位 过大牙多见于上颌中切牙和侧切牙， 过小牙多见于上颌侧切牙。 影响

　　过小牙 在所有牙齿中，上颌侧切牙变异最多。

　　个别牙过大 由于侧切牙过大造成上前牙区牙齿异常。

　　并生牙 孪生牙 融合牙 结合牙 并生牙=单个牙胚分裂不完全;孪生牙=单个牙胚完全分裂形成两个牙齿， 融合牙=由两个牙胚形成，两个牙齿牙本质相连;结合牙=由两个牙胚形成，两个牙齿牙骨质相连

　　并生牙 上中切牙牙胚分裂不完全，这种异常的典型表现是牙体过大。 切牙切缘的切迹和贯穿牙轴的轴沟就是牙胚分裂不完全的证据。

　　孪生牙 下前牙区的多生牙。 由于右中切牙牙胚分裂，从而形成两个完全分离的孪生牙。

　　融合牙 上中切牙与一个多生牙形成融合牙。 牙冠有部分融合，这种情况下，融合牙可被分离开，然后拔除多生牙。

　　牙釉质发育不全

　　牙瘤

　　(4)舌形态异常

　　巨舌症 小舌症

　　(5)唇系带异常

　　(6)舌系带过短

　　(7)阻生牙埋伏牙

　　(8)颌骨发育不足

　　上颌 下颌

　　(9)唇腭裂

　　(1)牙齿数目异常 (2)牙齿形态异常 (3)阻生牙埋伏牙 (4)系带附丽异常 (5)舌形态异常 (6)颌骨发育不足 (7)唇腭裂

　　(二) 后天因素 出生后由各种全身和局部的环境因素造成错合畸形的各种因素。

　　环境因素---后天因素

　　急、慢性疾病 全身因素 营养不良性疾病，如佝偻病 内分泌功能异常 功能因素(吮吸、呼吸、吞咽、肌功能等) 局部因素 口腔不良习惯(吮指、唇、舌等) 乳、替牙期的局部障碍

　　1 某些急慢性疾病 儿童生长发育期若患急慢性病，均可影响牙颌系统的正常发育从而造成错合。 (1)急性高热性疾病：出疹性急性传染病影响牙颌骨骼发育;也可造成釉质发育不全。中耳炎并发感染可导致颞颌关节囊感染，严重者致关节强直，影响下颌功能及发育。 (2)慢性消耗性疾病：导致营养不良及生长发育障碍，妨碍颌骨的生长发育。

　　全身因素

　　急、慢性疾病发生在儿童时期，正值牙颌器官处于生长发育阶段，可能造成发育障碍而产生错合畸形。 麻疹、猩红热→影响牙齿钙化过程→牙釉质发育不全/影响颌骨发育 慢性消化不良/结核等→机体的营养状况不良→影响颌骨的正常发育和牙齿的萌出替换→错合

　　2 佝偻病 其特征是骨发育和钙化异常。 VitD 缺乏 钙磷代谢异常 骨骼发育异常 ① 颅骨畸形 --- 方颅现象 颅骨内板钙化不足→佝偻病性颅骨软化，额顶枕骨向外隆起→方颅，囟门特大，骨缝宽。 ② 颌骨畸形 咀嚼肌、二腹肌等牵引→下颌骨前部向下弯曲→下颌体加长，下颌角增大，下颌支发育不足，开合。 ③ 乳恒牙萌出迟缓

　　方颅现象： 上牙弓狭窄，腭盖高拱，上前牙前突，开合

　　3 内分泌功能异常 垂体和甲状腺调节骨骼的生长发育。 垂体功能亢进：骨骺融合前---巨人症;骨骺融合后---肢端肥大症;前额、颧骨、下颌前突甚至全牙弓反合，舌体过大，出现牙间隙，牙齿早萌，牙呈灰黄色，恒牙牙根吸收。 垂体功能不足：身材矮小，骨骼发育迟缓;下颌骨小，牙弓狭窄，腭盖高拱，牙齿迟萌，乳牙根滞留，恒牙发育迟缓，牙槽骨发育不全。

　　甲状腺功能亢进：眼球突出，心率加快，全身骨骼发育较快;乳恒牙早萌，乳牙滞留，牙齿呈青白色。 甲状腺功能不足：神情呆滞，发育迟缓;牙弓狭窄，腭盖高拱，下颌发育不足;牙齿拥挤错位，牙齿迟萌，萌出顺序紊乱，乳牙滞留，恒牙根吸收，牙齿发育不全，牙槽骨钙化不全。

　　4 营养不良：影响颌面部的发育。 (1)维生素A缺乏：可致牙体牙周组织发育障碍。 (2)维生素B缺乏：可致牙齿颌面的生长停滞，B2缺乏，牙 槽嵴萎缩，还与腭裂发生有关。 (3)维生素C缺乏：可致牙体组织发育不良，牙槽骨萎缩。 (4)维生素D缺乏：可致骨质软化症、佝偻病。 (5)微量元素：牙颌系统生长发育需要氟，95%的氟沉积在 牙齿及骨骼等钙化组织中。

　　局部因素

　　包括口腔器官功能异常，口腔不良习惯，乳牙期替牙期的局部发育障碍。

　　吮吸功能异常(abnormal sucking) 咀嚼功能异常(abnormal chew) 呼吸功能异常(abnormal breathing) 吞咽异常(abnormal swallowing) 肌功能异常(abnormal muscle function)

　　1 功能因素

　　(1)吮吸功能异常 影响下颌的生长及前伸。 哺乳不正确，因婴儿下颌前伸不足或前伸过度，造成下颌后缩或前突畸形。 翼外肌功能不足，产生远中错合;功能亢进，产生近中错合。 全体咀嚼肌功能不足，上下颌骨发育不足。 强调正确的喂养方法。

　　(2) 咀嚼功能异常 咀嚼肌未能充分使用，对牙、颌、面的功能刺激不足，使颌面部发育不足，出现牙列拥挤错合。 现代人的食物应富有纤维性、粗糙性和耐嚼性;食物要有足够的硬度。

　　(3 )呼吸功能异常 鼻腔疾病影响正常的鼻呼吸，代之以口呼吸，影响颌面的正常生长发育。 口呼吸使牙弓内外正常肌动力平衡破坏。

　　下颌下垂，舌被牵引下落，唇肌松弛，开唇露齿，唇外翻，鼻翼萎缩，上颌牙弓失去舌体支持，仍受颊肌压迫，变得狭窄，前牙拥挤或前突，气道从口腔通过妨碍硬腭正常下降，导致腭盖高拱，张口时后牙继续萌出，形成开合和长面畸形。 睡眠时，舌及下颌后退，形成下颌后缩畸形。 扁桃体肥大时，咽腔狭窄，舌体必须前伸，带动下颌向前，造成下颌前突。

　　张口呼吸， 上前牙前突， 上牙弓狭窄， 腭盖高拱， 开唇露齿， 下颌后缩(鼻和鼻窦炎) /前突(扁桃体肥大)， 口腔卫生不良。

　　口呼吸的典型临床表现

　　下颌连同舌后退。

　　上牙弓狭窄、前突、腭盖高拱。

　　(4 )吞咽异常 正常吞咽动作：在咀嚼肌的作用下，上下颌牙弓紧咬合在正中合位，上下唇闭和，舌体位于牙弓之内与牙齿的舌面和硬腭接触。

　　婴儿型吞咽 舌放置在上下牙床垫之间 通过舌与唇的接触固定下颌 由上下唇及舌的感觉神经反射完成吞咽动作

　　成熟型吞咽 吞咽时上下颌牙相互咬合接触 吞咽时由开颌肌群固定下颌 舌尖位于上切牙舌面与腭顶相接触 口唇肌看不到明显收缩活动 吞咽运动可以是反射的也可以是随意的

　　随着颌骨的增大、牙齿的萌出，口腔增大，吞咽方式改变。若仍保留这种吞咽方式，使牙齿不能咬合，牙弓失去内外动力平衡而造成上牙弓前突、开合; 4岁后仍保持婴儿型吞咽，就属功能异常并成为牙颌畸形的重要病因。

　　(5) 肌功能异常 颌面部肌肉影响骨的生长发育 (1)肌附着处骨的形成依赖于肌的活动; (2)肌系统是软组织系统的重要组成部分，使下颌骨向下、向前生长。 肌肉过度收缩，限制组织生长。 肌萎缩，肌无力，下颌向下移位，造成骨垂直向生长过度，后牙过度萌出，前牙开合。

　　2 口腔不良习惯

　　儿童口腔不良习惯是牙合畸形的病因之一(约25%)。 与口腔器官有关的习惯： 咬唇、吮指、咬物等。 牙合畸形产生及其程度依不良习惯的频率、强度及持续时间而定。经常而持久的异常压力作用于牙列的某一部分，就会发生畸形。

　　不良习惯与儿童口腔生理功能的改变、生活环境的改变及某些疾病有关。 替牙期舔牙 --- 舌习惯、咬唇习惯 严重龋坏 --- 偏侧咀嚼 突然断奶、生活环境寂寞 --- 吮指/咬物/咬唇 鼻咽部疾病 --- 口呼吸

　　(1) 吮指习惯 吮拇指：①前牙圆形开合，继发舌习惯;上切牙前突，下切牙内倾。②(颊肌收缩)牙弓狭窄，腭盖高拱，上前牙前突，开唇露齿，单侧后牙反牙合。③拇指压在硬腭上，造成其凹陷，妨碍鼻腔向下发育。 吮食指或小指，形成局部小开合，下颌前伸形成反合。

　　吮拇指习惯

　　吮拇指动作发生在婴儿3-4月，则属生理性活动。 一般认为2岁以前的吮拇和吮指尚不属口腔不良习惯。持续到3岁以后则可形成明显畸形。 上牙前倾、下颌后退;牙弓狭窄、前突、腭盖高拱。

　　吮指习惯

　　吮指：下前牙前突/局部开合

　　原发性 --- 舔乳/恒牙、咽部不适等前伸舌， 形成开合 继发性 ---吮拇指、口呼吸、后牙缺失等， 形成开合，舌体前伸

　　(2) 舌习惯

　　伸舌习惯，可形成前牙局部梭形开合，下颌前突或双颌前突。 舔牙习惯，(舔下牙)使下前牙唇倾，出现牙间隙，甚至形成反合，(舔上下牙)形成双牙弓或双颌前突。 吐舌习惯，形成局部开合，(颊肌张力增大)上牙弓狭窄，(后牙咬合打开)后牙萌出，下颌向后下旋转。

　　(3) 唇习惯 咬下唇，使上前牙唇倾出现牙间隙，压下前牙向舌侧，阻碍下颌的发育，下牙弓拥挤，下颌后缩，上下前牙形成深覆盖。 咬上唇，形成前牙反合，下颌前突，及近中错合。 覆盖下唇(继发性下唇卷缩)，加重上前牙的唇移，下颌远中错合畸形。

　　(4) 偏侧咀嚼习惯 形成：单侧乳恒牙早失/严重龋坏/错合影响该侧正常咀嚼 症状：下颌偏向咀嚼侧运动，咀嚼侧趋于远中关系，废用侧趋于近中关系。下中线向咀嚼侧偏移，颜面两侧发育不对称。 咀嚼侧颌骨发育充分，有自洁作用;废用侧功能低下，颌骨发育差，缺乏自洁作用。

　　(5) 咬物习惯 常见咬铅笔、啃指甲，衣袖手帕等。 形成局部小开合。

　　吮颊 --- 牙弓狭窄，前牙前突 睡眠习惯 手、肘枕在一侧脸下---面部不对称，上下后牙腭舌向倾斜; 夜磨牙---牙齿过早出现严重磨耗，影响牙齿形态和位置。

　　(6)其他不良习惯

　　3.乳牙期及替牙期的局部障碍 乳牙早失 乳牙滞留 恒牙早失 恒牙早萌 恒牙萌出顺序紊乱 多数乳磨牙早失 乳尖牙磨耗不足 乳牙下沉

　　(1) 乳牙早失

　　乳牙在正常替换前因龋坏、外伤或其他原因而丧失;乳牙早失，空隙被占据，牙弓长度缩短，继替恒牙错位萌出或阻生，形成牙列拥挤。

　　乳牙的作用 咀嚼功能，促进颌骨发育 引导恒牙萌出 保持牙弓长度 维持正常颌间关系

　　乳牙早失的影响 咀嚼功能低下，对颌骨的生理刺激不够至发育不足 恒牙错位萌出/迟萌 恒牙列拥挤/恒牙阻生 前牙深复合/反合，后牙近中/远中合

　　多数乳牙早失，影响咀嚼及颌骨的发育，使颌骨发育不足，胃肠功能紊乱。 乳前牙早失，可造成前牙反合(上颌乳前牙早失)或深覆合深覆盖(下颌乳前牙早失) 。 下颌乳尖牙早失，下切牙舌侧移位，造成前牙深覆盖。 乳尖牙和第一乳磨牙早失，切牙向远中移位，造成拥挤和合关系失调。 第二乳磨牙早失，第一恒磨牙近中移动，影响上下颌的合关系。

　　多数乳牙磨牙早失

　　前牙咀嚼/侧方移位 --- 下颌前突/偏斜 颌间高度降低 --- 前牙深复合

　　(2) 乳牙滞留

　　定义：个别乳牙逾期不脱落者。 原因(1)乳牙根继发根尖炎，牙根吸收不全或不吸收、 或与齿槽骨粘连。 (2)先天缺恒牙 (3)恒牙牙胚位置不正确 表现：继替恒牙错位萌出或阻生，形成多种错合。

　　(3) 恒牙早失

　　原因：龋病、外伤、炎症、医源性拔除 影响：影响颌骨的发育，邻牙向缺隙倾斜，牙弓长度缩短，对合牙伸长，咬合紊乱。 6的缺失-----影响建合

　　(4) 恒牙早萌

　　乳牙早失-----恒牙早萌 牙根发育不良，根尖易感染，易脱落， 影响同恒牙早失。

　　(5) 恒牙萌出顺序紊乱

　　上颌第一恒磨牙早于下颌第一恒磨牙萌出，易形成远中错合。 上颌第二恒磨牙比双尖牙或尖牙早萌，使第一恒磨牙近中倾斜，牙弓长度缩短，牙列拥挤。 上颌 6→1→2→4→5→3→7 下颌 6→1→2→3→4→5→7或 上颌： 6→1→2→4→3→5→7 下颌： 6→1→2→4→3→5→7

　　下颌为避免早接触向前方或侧方移动，可形成假性下颌前突、偏牙合或反合。

　　(6)乳尖牙磨耗不足

　　乳尖牙磨耗不足→乳尖牙高出合平面→乳尖牙早接触→创伤合→下颌向前/侧方移动以避免疼痛

　　牙槽骨与牙骨质固着性粘连，乳牙不再吸收，周围的牙槽骨继续增长，形成下沉状态，它影响继替恒牙的萌出及合关系。

　　(7)下沉乳牙

　　骨性错合畸形是指颌骨间大小、形态或位置关系的不协调所致的错合畸形。 大多数中等程度骨性错合是遗传因素所致。

　　4 .骨性错合的病因

　　Angle Ⅱ malocclusions几乎全部是由于 underdevelopment of the mandible 所致。而多数有下颌后缩的遗传倾向;只有少数 Angle Ⅱ malocclusions 是来自生长发育的特殊干扰，如果功能不调存在，则可促进 Angle Ⅱ malocclusions的形成。

　　Angle Ⅲ 错合是由上颌发育不足和下颌前突共同造成的。由于下颌位置不正常可使下颌过度生长，这是髁突持续偏离关节窝、刺激下颌生长的结果。 下颌前突有明显racial and familial tendencies;但上颌发育不足的原因尚不清楚，而因单纯的环境的因素造成是不可能的。

　　无论何种错合，当生长完成后则基本稳定。 成年人的错合矫治较困难，因此时生长发育停止，细胞反应能力较弱，细胞增生能力及骨形成能力降低; 儿童时期正处于生长发育时期，组织改建旺盛。

　　1. Skeletal problems：是颅面部骨骼的发育异常。骨性错合的部位在“基骨”或“根尖基骨”，而基骨则较少受矫治力的影响，因此严重者需外科正畸。可原发或继发于牙位、肌功能异常。 2. Functional malocclusions：颌面肌肉功能(神经--肌肉作用下，早接触或合干扰、不良习惯)异常所致。即功能因素和不良习惯。 3. Dental malocclusions ：位于牙齿及牙槽骨。可继发于骨性或异常的肌肉功能。 4. Mixed malocclusions ：牙齿、骨骼、功能三因素的相互影响。但可能是一种主要的。