发热（一）.ppt

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　　标题：发热

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　　标题： Case study

　　正文：病史：男性患者，3岁，1天前出现发热，体温39℃, 咳嗽，无痰，无呼吸困难。于入院前开始抽搐，两眼向上凝视，四肢抖动，持续1分钟后自行缓解。体检：神志清楚，体温39℃，心率100次/分，呼吸30次/分。咽部充血、双扁桃腺Io肿大。两肺呼吸音粗，未闻及水泡音。

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　　正文：化验：WBC：13.3×109 /L 、淋巴细胞16%、中性粒细胞 83%。问题：该病人体温为什么升高，其机制是什么? 该病人为什么出现惊厥? 对该病人应怎样处理和护理?

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　　标题：第一节概述

　　正文：一、体温调节人和哺乳动物的体温如何保持相对稳定? 高级中枢：视前区下丘脑前部(POAH) 中杏仁核(MAN)、腹中膈(VSA) 次级中枢：延髓、脊髓大脑皮层参与体温的行为性调节

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　　POAH

　　T>37.0℃

　　T<37.0℃

　　体温正常

　　散热? 产热?

　　产热? 散热?

　　调定点

　　37.0℃

　　调定点

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　　致热原

　　(Gp:) 调节性体温升高(>0.5 ?C)

　　(Gp:) 体温调定点上移

　　二、发热

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　　正文：发热是否等于温度升高?

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　　三、体温升高分类

　　过热(Hyperthermia) (体温 > 调定点)

　　生理性体温?

　　病理性体温?

　　发热 (Fever) (体温=调定点)

　　体温升高

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　　正文：过热 (Hyperthermia)

　　(Gp:) 体温调节障碍散热障碍产热异常

　　过热：体温调节机构不能将体温控制在与调定点相适应的水平，是被动性的体温升高(非调节性的体温升高)

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　　体温?

　　(Gp:) 下丘脑体温调节中枢

　　体温调定点?

　　致热源

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　　体温?

　　(Gp:) 下丘脑体温调节中枢

　　体温调定点?

　　外致热源

　　EP (内生致热源)

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　　体温?

　　(Gp:) 下丘脑体温调节中枢

　　体温调定点?

　　外致热源

　　EP (内生致热源)

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　　体温?

　　(Gp:) 下丘脑体温调节中枢

　　体温调定点?

　　产EP 细胞

　　发热激活物

　　EP (内生致热源)

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　　正文：一、发热激活物

　　标题：第二节病因和发病机制

　　能激活产内生致热原细胞产生和释放内生致热原的物质。

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　　正文：二、发热激活物分类外致热源(微生物及其产物) 某些体内产物

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　　正文： (一)外致热源 ⑴ 细菌及其毒素 ① 革兰氏阳性菌(菌体及其代谢产物) 葡萄球菌 -可溶性外毒素; A型链球菌 -致热外毒素; 白喉杆菌 -白喉毒素肺炎球菌、枯草杆菌

　　此类细菌感染常见的发热原因

　　葡萄球菌

　　链球菌

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　　正文： ② 革兰氏阴性菌(菌体和胞壁中所含的肽聚糖，尤其是胞壁中所含的脂多糖 (LPS)即内毒素) 大肠杆菌、伤寒杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌、志贺氏菌等。

　　内毒素其特点： A.耐热高(干热160℃ 2h才能灭活) B.分子量大，不易通过血脑屏障 C.最常见的外致热原 D.反复注射可致耐受是血液制品和输液过程中的主要污染物。

　　大肠杆菌

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　　正文： ③ 分枝杆菌---结核杆菌致热：全菌体及胞壁肽聚糖.

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　　标题： ⑵ 病毒(病毒体及其所含的血细胞凝集素，反复注射可致耐受)

　　正文：流感病毒、SARS(severe acute respiratory syndrome)病毒、麻疹病毒、柯萨奇病毒等

　　流感病毒

　　SARS

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　　正文：白色念珠菌-鹅口疮、肺炎、脑膜炎组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌-深部感染新型隐球菌-慢性脑膜炎酵母菌-发热

　　标题： (3)真菌(全菌体及其所含的荚膜多糖、蛋白质)

　　白色念珠菌

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　　钩端螺旋体 -溶血素、细胞毒因子表现：发热、头痛、乏力回归热螺旋体-裂解产物表现：周期性高热、全身疼痛、肝脾肿大梅毒螺旋体-可能是其所含外毒素致表现：较低的发热

　　(4)螺旋体

　　钩端螺旋体

　　梅毒螺旋体

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　　疟原虫感染人体，其潜隐子进入红细胞并发育成裂殖子红细胞破裂时大量的裂殖子和代谢产物疟色素释放引起高热

　　(5)疟原虫

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　　标题： (二)体内产物

　　正文： 1.抗原-抗体复合物 ---激活产EP细胞

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　　正文： 2.类固醇本胆烷醇酮(睾丸酮中间代谢产物) ---激活产EP细胞(WBC) ---周期性发热 3.尿酸结晶 ---激活产内生致热原细胞(产EP细胞)

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　　标题：三、内生致热源(endogenous pyrogen，EP)

　　正文： (一)定义产内生致热原细胞(产EP细胞)在发热激活物的作用下产生和释放的，能引起体温升高的物质。产EP细胞：单核-巨噬 /淋巴细胞肿瘤细胞其它细胞(内皮、成纤维细胞…)

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　　标题： (二)内生致热源种类

　　正文：含特殊肽链的小分子蛋白质，不耐热、不耐碱，其抗原性无种属特异性。 ⒈白细胞介素-1(interleukin-1, IL-1) ⒉肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF) ⒊干扰素(interferon, IFN) ⒋白细胞介素-6(interleukin-6, IL-6) 5.白细胞介素-2(interleukin-2, IL-2)

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　　标题： 1. 白细胞介素-1 (interleukin-1, IL-1 )

　　正文：生物学特性：多肽，分子量17000，有α、β二型。作用于同一受体，受体主要分布于脑内靠近体温调节中枢的下丘脑外侧。给鼠、家兔静脉注射，引起动物发热;IL-1导入大鼠下丘脑前部，引起热敏神经元放电频率下降，冷敏神经元放电频率增加。不耐热，70 ℃30分钟可丧失活性。来源：单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、星状细胞、角质细胞。作用：致热阻断：水杨酸钠

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　　标题： 2. 肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)

　　正文：生物学特性:多肽,有α、β二个亚型。多种激活物如葡萄球菌、链球菌、内毒素可诱导巨噬细胞、淋巴细胞产生肿瘤坏死因子。将其注入大鼠或家兔静脉，可引起明显发热。不耐热，70 ℃30分钟可丧失活性。来源：巨噬细胞、淋巴细胞作用：致热(双相热?) 阻断：环加氧酶抑制剂(布洛芬)

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　　标题：干扰素(interferon,IFN)

　　正文：生物学特性：与发热有关的是α、γ亚型。对人和动物都有一定的致热效应，同时引起脑内PGE含量升高，该发热效应可被PG合成抑制剂阻断。来源： WBC 作用： 1). 致热 ( IFN 耐受性) 2). 脑内 PGE 阻断： PG合成抑制剂

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　　标题： 4. IL-6

　　正文：生物学特点：蛋白质，分子量21000。能引起各种动物的发热反应，但作用弱于IL-1和TNF。来源：单核细胞、内皮细胞、成纤维细胞诱导物：病毒、ET、血小板生长因子、作用：致热( 弱于IL-1 、 TNF ) 阻断：环加氧酶抑制剂(布洛芬)/ 吲哚美辛

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　　标题： 5. IL-2

　　正文：激活物? Ep 来源： M 、 L 诱导产生： IL-1 、 TNF 作用：热反应(晚，间接) C-反应蛋白/ ACTH/ 催乳素/生长素

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　　正文：产EP细胞(产生-释放 EP的细胞) 单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞、星状细胞、肿瘤细胞包括EP细胞的激活、EP的产生释放

　　标题： (二)内生致热源产生和释放

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　　(Gp:) LPS

　　(Gp:) LPS结合蛋白

　　(Gp:) 产EP细胞

　　(Gp:) Toll样受体

　　(Gp:) 激活NF-κB

　　(Gp:) 启动基因转录,EP表达

　　产EP细胞的激活

　　sCD14

　　直接

　　释放入血

　　mCD14

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　　标题：四、发热时的体温调节机制

　　正文： (一)体温调节中枢正调节中枢：POAH(视前区下丘脑前部) 冷敏神经元兴奋产热热敏神经元兴奋散热负调节中枢：VSA(中杏仁核)，MAN(腹中膈) 弓状核

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　　正文： (二)致热信号传入中枢的途径 1、 EP通过血脑屏障转运入脑(毛细血管床、脉络丛) 2、EP通过终板血管器作用于体温调节中枢 3、EP通过迷走神经向体温中枢传递发热信号

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　　巨噬细胞

　　POAH神经元

　　第三脑室视上隐窝

　　视神经交叉

　　毛细血管

　　OVLT区

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　　标题： (三)发热中枢调节介质

　　⒈正调节介质 ①? 前列腺素E (花生四烯酸) ②? Na+/Ca2+ ③? 环磷酸腺苷 ④? 促肾上腺皮质激素释放素 ⑤? 一氧化氮 ⒉负调节介质 ①精氨酸加压素 ②黑素细胞刺激素 ③脂皮质蛋白-1

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　　⒈正调节介质 ①? 前列腺素E(prostaglandin, PGE) 研究：PGE注入猫、鼠、兔等动物脑室内引起明显的发热反应，其致热敏感点在POAH;EP诱导的发热期间，动物CSF中PGE升高;PGE合成抑制剂具解热作用，同时降低CSF中PGE浓度;体外实验中ET和EP都能刺激下丘脑合成和释放PGE.体温升高的潜伏期比EP短

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　　副标题： ②? Na+/Ca2+比值研究：给多种动物脑室内灌注Na+使体温很快升高，灌注Ca2+则使体温很快下降;降钙剂脑室内灌注也引起体温升高。 Na+/Ca2+比值改变在发热机制中可能担负着重要的中介作用，EP可能先引起体温调节中枢Na+/Ca2+比值升高，再通过其他环节促使调定点上移。李楚杰等研究： Na+/Ca2+比值改变不直接引起调定点上移，而是通过另一介质起作用。即cAMP.

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　　副标题： ③? 环磷酸腺苷(cAMP) cAMP被认为是重要的发热介质的主要依据有：外源性cAMP注入动物脑内能迅速引起体温上升;外源性cAMP的中枢致热作用可被磷酸二酯酶抑制剂(减少cAMP分解)增强，或被磷酸二酯酶激活剂(加速cAMP分解)减弱;在EP等引起的发热时，脑脊液中cAMP含量明显升高，且与发热效应呈明显正相关，但过热时cAMP含量无明显变化;EP等引起的双相热期间，脑脊液及下丘脑中的cAMP含量与体温呈同步性双相变化。

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　　副标题： ④? 促肾上腺皮质激素释放激素 (corticotrophin releasing hormone,CRH) 研究：CRH是一种发热体温调节中枢正调节介质，IL-1、IL-6可刺激下丘脑释放CRH. 但在发热的动物脑室内给予CRH可使已升高的体温下降。因此目前倾向于认为CRH可能是一种双向调节介质。

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　　副标题： ⑤? 一氧化氮(nitric oxide,NO) NO是一种新型的神经递质，广泛分布于中枢神经系统，目前研究发现NO与发热有关。其机制：作用于POAH、OVLT等部位，介导发热时的体温升高;刺激棕色脂肪组织的代谢活动使产热增加;抑制发热时负调节介质的合成与释放。

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　　标题： ⒉负调节介质

　　副标题： ①精氨酸加压素(arginine vasopressin, AVP) ②黑素细胞刺激素 (α-melanocyte-stimulating hormone, α-MSH) ③膜联蛋白A-1(脂皮质蛋白-1) [annexin A1, (lipocortin-1)]

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　　正文： ①精氨酸加压素 (arginine vasopressin, AVP) AVP是下丘脑神经元合成的神经垂体肽类激素，与多种中枢神经系统功能有关。AVP在不同温度时，对温度调节效应器产生影响不同(低温，减少产热;高温，加强散热)

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　　正文： ②黑素细胞刺激素由腺垂体分泌，其解热过程与散热增强有关。 ③膜联蛋白A-1(脂皮质蛋白-1) 体内分布广泛，但是主要存在于脑、肺等器官，中枢注射可明显抑制IL-1、IL-6、 IL-8、CRH等诱导的发热发应。

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　　标题： (四)体温调节的方式

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