股骨头无菌性坏死.ppt

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　　标题： 股骨头无菌性坏死

　　副标题： 《中医伤科学》骨病

　　xx中医药大学第一临床医学院　骨伤科教研室

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　　标题： 内容要点

　　正文： 病名和概念 病因与分类 流行病学 中医认识 发病机制 病理 诊断 治疗

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　　标题： 一、病名

　　正文： 股骨头坏死 股骨头缺血性坏死 股骨头无菌性坏死等

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　　标题： 二、概 念

　　正文： 骨坏死是指骨的血供中断后骨细胞和骨髓成分死亡及随后的修复 股骨头坏死是一种由于骨细胞死亡，继 而(可能)导致股骨头结构改变引起塌陷(疼痛)和功能障碍的疾病

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　　正文： 创伤性(股骨颈骨折多发) 非创伤性(激素和酒精引起) 特发性(原因不明)

　　标题： 三、病因与分类

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　　四、流行病学资料

　　发病率呈明显上升趋势(750万) 主要原因 髋部创伤患者增加 糖皮质激素日益广泛应用 酗酒人数不断上升

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　　双侧患病>80% 平均发病年龄36岁± SARS 后 发病率30%± 发病率难以下降 我科每年收治超过100髋

　　激素性股骨头坏死

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　　我科每年收治超过100髋 双侧患病>80% 男性发病的主要因素 平均发病年龄<40岁，最小仅20岁

　　酒精性股骨头坏死

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　　标题： 五、中医认识本病

　　正文： 主要优势 对疾病认识上的整体观念 激素乃药邪、易耗津动血 酗酒乃久嗜辛辣、湿热蕴结 痰湿内壅、阻滞筋脉

　　髓枯骨失濡养、而股骨头对缺血至为敏感，故而发为坏死

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　　标题： 四、中医认识本病

　　正文： 主要优势： 治疗上注重整体、中西医结合、药物与手术相结合治疗;注重治疗与康复相结合。强调以人为本，既注重坏死修复的影像改变、更注重生活质量的改善

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　　正文： 主要不足 对股骨头局部改变的认识手段有限 对坏死的重要病理改变——塌陷，尚难以预防与纠正

　　标题： 四、中医认识本病

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　　标题： 课堂问题1：

　　正文： 中医认识股骨头坏死有何优势与不足?

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　　标题： 五、发 病 机 制

　　正文： 创伤性股骨头坏死的发病机制比较明确： 支配股骨头的血管遭到破坏

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　　李 某 女 19岁

　　伤 后

　　8月后 骨折愈合

　　14月后 头坏死

　　2年后 坏死晚期

　　MRI

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　　标题： 五、发 病 机 制

　　正文： 非创伤性股骨头坏死的发病机制尚未完全清楚 血管内凝血学说 脂肪代谢紊乱学说 遗传易感性 多种途径共同作用导致股骨头缺血—发生坏死

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　　标题： 六、病 理

　　正文： 组织学及代谢改变可在损害后很早发生 坏死期 骨组织和骨髓内细胞坏死 (72小时) 骨陷窝空虚(2周) 骨小梁坏死(4周) 关节软骨无改变

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　　正文： 修复期 早期为炎症反应骨髓充血，出血清除，纤维肉芽组织由远端向近端长入 骨小梁内骨细胞死亡，骨陷窝空虚，骨小梁碎裂，周围的成骨细胞活化，成骨逐渐开始

　　标题： 六、病 理

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　　标题： 六、病 理

　　正文： 结局：修复随髓内血管从远端向近端长入而进行，但其长入的速度及能力有限(10～15mm)。被再生的纤维结缔组织阻隔形成力学薄弱环节，关节受力后股骨头易塌陷，关节软骨退变导致骨性关节炎。

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　　10月

　　21月

　　男 27岁 酒精

　　塌陷

　　骨性关节炎

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　　10月

　　男 48岁 酒精

　　17月

　　塌陷

　　OA

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　　标题： 典型股骨头坏死病理学改变

　　关节软骨

　　硬化带

　　肉芽带

　　软骨下坏死

　　正常骨小梁

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　　标题： 六、病 理

　　正文： 由于引起股骨头坏死的病因、血管受损害的位置、速度、数量以及患者的修复能力不同其病理结局可有很大差异(局部、大部、全头坏死;内侧、中央、外侧坏死)

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　　10年后

　　男 35岁 酒精

　　完全修复

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　　标题： 七、分期分型

　　正文： Marcus(Florida体系)分期 Ficat分期(1980) Steinberg分期(1984) ARCO分期(1992) 理想的分期：准确反映坏死的病理过程、阶段 部位、范围、塌陷程度;指导治疗、判断预后

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　　标题： 七、分期分型

　　正文： 我院的分期分型与ARCO分期基本一致 核心：重视坏死部位、范围、塌陷程度 有利于指导保髋治疗方法的选择 有利于判断预后 最近提出：围塌陷期、稳定等新概念

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　　标题： 八、诊 断

　　正文： 病史：髋部创伤、类固醇激素、长期酗酒等 症状与体征： 疼痛 性质 部位有其特点 跛行 早期 后期 单侧 双侧各有不同 髋关节活动功能障碍 双下肢不等长、患肢肌肉萎缩 臀中肌试验(﹢)、 托马氏征(﹢)

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　　标题： 八、诊 断

　　正文： X线诊断 核磁共振(MRI)诊断 同位素骨扫描(ECT)诊断 CT诊断 骨髓内压测定与骨内静脉造影 髓芯活检

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　　正文： X 线 诊 断 最常用、最简单、最直观影像诊断手段 反映坏死范围、部位、塌陷程度 反映髋关节是否稳定 根据关节间隙，推测软骨退变程度 反映头臼增生

　　标题： 八、诊 断

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　　坏死范围、塌陷程度、软骨状态、关节稳定

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　　正文： 动态X线片能反映坏死转归趋势 鉴别诊断不可缺少 确定手术方案主要依据、评价疗效重要手段 摄片要求：清晰的双髋正、蛙位 缺 点 对早期坏死敏感性差 难以评估软骨及头内的稳定状态

　　标题： 八、诊 断

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　　男 35岁 激素

　　正位片塌陷不明显，蛙位片提示前方明显塌陷

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　　正文： MRI、CT、ECT的诊断价值 MRI 对早期坏死很敏感，特异性好，受金属物影响 CT 对早期诊断不具备优势，准确反映塌陷 ECT 对早期坏死比较敏感，不受金属物影响，可重复性差、特异性低

　　标题： 八、诊 断

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　　双侧股骨头坏死，左侧X片阴性，MRI阳性

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　　张某 女 40岁

　　术后1年拔钉前

　　拔钉后10月

　　ECT 头外上方冷区

　　10月MRI

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　　标题： 课题问题2：

　　正文： 诊断股骨头坏死，如何合理选择影像检查?

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　　标题： 九、治疗

　　正文： 非手术治疗--中医辨证 主要证型:筋脉瘀滞 兼证: 肝肾不足 湿热蕴结 痰湿内阻 药物：通络生骨胶囊系列药物

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　　标题： 九、治疗

　　正文： 手术治疗 微创手术：围塌陷期患者，髓心减压、打压植骨、腓骨支撑 经典手术：塌陷超过4mm需要脱头的中晚期患者，游离血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入术 改良经典手术：塌陷位于前外侧柱不需要脱头的中晚期患者，头颈开窗，打压植骨，腓骨支撑 全髋置换：晚期患者合并严重骨性关节炎

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　　标题： 十、小结

　　正文：

　　临床常见、双侧为多 严重致残、机理不清 整体观念、中医优势 诊断贵早、塌陷至重