生命伦理学.ppt

　　生命伦理学

　　运用伦理学的理论和方法，在跨学科、跨文化的情境中，对生命科学和医疗保健的伦理学方面，包括决定、行动、政策、法律等进行系统研究。[1] 研究生命科学和卫生保健领域中人类行为的“道德可允许度”的科学。 [1] 邱仁宗.21世纪生命伦理学展望[J].哲学研究，2000(1)：31-37.

　　后果论-道义论-美德论

　　行为-规范 后果论 如何确定道德规范：原则和规则。 道义论 如何运用道德规范进行行为决策、评价和辩护等。 美德论 规范在人们身上形成品德。

　　Encyclopedia of Bioethics

　　美国乔治城大学肯尼迪应用伦理学研究所《生命伦理学百科全书》： 生命伦理学是对生命科学和卫生保健领域内的人类行为进行系统的研究，用道德价值和原则检验此范围内人的行为。

　　第三专题 生命伦理基本原则

　　尊重原则(respect) 不伤害原则(non-maleficence) 有利原则(beneficence) 公正原则(justice)

　　背景：纽伦堡法庭的审判

　　一部分是科学家和医生进行残无人道的人体实验。 23名医学战犯：7人死刑;9人无期或10年以上的徒刑。 露天冷冻引起人体的变化; 高空脱氧实验; 致命疾病病毒实验…… 居然丧尽天良、残无人道地置无辜者于死地。

　　塔斯基吉(Tuskegee)梅毒研究

　　从1932年开始，美国公共卫生署(PHS Public Health Service)在阿拉巴马州的塔斯基吉医院，对黑人进行了一项梅毒不治疗病程将如何进展的研究。 目的在于确定慢性梅毒的损伤哪些由感染引起的，那些由治疗引起的，因为当时的梅毒治疗应用的是重金属如砷、铋、汞等对人体有害的物质……

　　柳溪(Willow brook)肝炎研究

　　纽约斯特登(Staten)岛的州立柳溪医院是专门收治“弱智”儿童的医院，1956年该医院的一个研究所开展一系列开发预防传染性肝炎的实验。 弱智儿童父母被告知除非同意把孩子送进研究所，否则需等待两年才能进入医院，而研究所常年有收治新人的床位。

　　柳溪(Willow brook)肝炎研究(续)

　　弱智儿童的父母要么不得不同意儿童接受试验研究，要么让孩子等待两年才能进去。 为了了解肝炎的传播途径，这些儿童被喂食人类粪便的粗提炼物，试验后期，由于更了解病原体，受试者被改喂纯病毒。 结果，柳溪医院一年接收的儿童中，85%自然患上了肝炎。 案例引发人们的伦理思考…

　　文献渊源

　　The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research Belmont Report：ethical principles and guidelines for the protection of human subjects of research the Nuremberg Code Declaration of Helsinki Principles of Biomedical Ethics Tom L. Beauchamp, James F. Childress

　　《纽伦堡法典》

　　人体实验要得到受试者的自愿同意是绝对必须的。 实验应产生对社会有益的结果 实验应避免所有不必要的肉体和精神的痛苦与伤害，实验的风险性不能超过实验目的的人道主义意义。 受试者较脆弱，应该给予比普通人群更多的保护。 ……

　　《赫尔辛基宣言》

　　病人利益至上 知情同意 科学性 医学目的性 公平合理 伦理审查

　　《贝尔蒙特报告》

　　原则 1.尊重个人 2.行善 3.平等公正 准则 1.知情同意(信息、理解、自愿) 2.对风险及益处的评估 3.挑选研究受试者(纳入和排除)

　　Principles of Biomedical Ethics

　　Respect for Autonomy Non-maleficence Beneficence Justice

　　一、尊重原则

　　把对方放到很高、很重要的位置。 尊重人格尊严和权利。 “尊重”的中、西方文化比较： 中国文化：尊敬-等级 西方文化：尊重-平等

　　尊重的价值和力量

　　在美国，一个颇有名望的富商在散步时，遇到一个瘦弱的摆地摊卖旧书的年轻人，他缩着身子在寒风中啃着发霉的面包。 富商怜悯地将8美元塞到年轻人手中，头也不回地走了。 没走多远，富商忽又返回，从地摊上捡了两本旧书，并说：“对不起，我忘了取书。其实，您和我一样也是商人!”

　　两年后，富商应邀参加一个慈善募捐会时，一位年轻书商紧握着他的手，感激地说： “我一直以为我这一生只有摆摊乞讨的命运，直到你亲口对我说，我和你一样都是商人，这才使我树立了自尊和自信，从而创造了今天的业绩……”

　　为什么要尊重人?

　　“人”是世界上唯一有理性、有情感、有建立和维系社会关系的能力、有目的性、有价值、有信念的实体。 伦理关系： “人与物”：如科学与人;人是世界上最宝贵的;“以人为本”。 “人与人”：如科学家与人(受试者);“以‘人’为中心”。

　　为什么要尊重人?

　　“天地之性，人为贵。” 《孝经·圣治章》 “天覆地载，万物悉备，莫贵于人。” 《黄帝内经·素问》 “人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此。” 《备急千金要方》 “天赋人权” 格老秀斯、斯宾诺莎，霍布斯、洛克，伏尔泰、狄德罗、卢梭 ...

　　尊重人格

　　人具有独立的不可侵犯的地位和身分，应该尊重其作为人的尊严，尊重其人格。 “一个有价值的东西能够被其他东西所代替，这是等价;与此相反，超越于一切价值之上，没有等价物可代替，才是尊严。”(Immanuel Kant)

　　尊重权利

　　在当今文明社会，每一个人都被赋予了很多权利，这是生活在今天这个世界、一个国家的公众理应获得的。 “人权” “病人的权利” “受试者的权利”

　　(一)自主性(Autonomy)

　　自主性是一个人按照她/他自己选择的计划决定她/他的行动方针的一种理性能力。 自主的人：不仅思考和选择这些计划，并且能够根据这些考虑采取行动的人。

　　几个问题

　　1.自主能力的确定(年龄与智力状况) 一个人的自主性受内在和外在的限制。失去理性的行动不是自主的行动。未成年人、精神病患者、吸毒者和囚犯的自主性受现或缺乏。 2.自主权的转移 个人的和家庭的自主性。 家庭和社区参与个人决定。 3.自主权的限制 Paternalism

　　(二)知情同意(Informed consent)

　　信息的告知： 告知哪些信息，如何告知。 信息的理解： 如何帮助使受试者理解信息。 同意的能力。 行为能力：年龄;精神状态 自由的同意： 不受威胁、恐吓、利诱、欺骗等。

　　《涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)》

　　“尊重和保障受试者自主决定同意或者不同意受试的权利，严格履行知情同意程序，不得使用欺骗、利诱、胁迫等不正当手段使受试者同意受试，允许受试者在任何阶段退出受试。”

　　《执业医师法》

　　第二十六条 医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。 医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。

　　《医疗机构管理条例》

　　第三十三条　医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字; 无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字; 无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。

　　《医疗事故处理条例》

　　第十一条? 在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询; 但是，应当避免对患者产生不利后果。

　　(三)隐私(privacy)和保密

　　个人的秘密和隐私均与自我意识和个性密切相关，保密和尊重隐私均出于尊重和避免伤害。 认为随着高科技发展应逐步放弃个人隐私是错误而危险的观点。 专业人员有意或者在言谈中无意泄漏秘密.

　　是否是对隐私权的侵犯?

　　9月2日上午，女青年李雯(化名)在其男朋友黄强(化名)的陪同下到市人民医院做无痛人工流产手术。 手术过程中，一件意外的事情发生了，医院安排八九名某医学院的实习生来观摩手术。 实习生进出手术室时，在门口等待的黄强曾试图阻拦，但医生告诉他安排实习生来观摩事先已征得了李雯的同意。 当天下午李雯告诉黄强，自己因被全身麻醉，始终处于昏迷状态，根本不知道观摩的事。

　　判决结果

　　手术是成功了。 但李雯却陷于极度痛苦之中，认为医院侵犯了自己的隐私权，最后一纸诉状将市人民医院告到市南法院，要求医院赔礼道歉，并赔偿自己各项损失2万元。

　　二、有利原则

　　要求实施有益于对象的医学行为。 “有利”是指一种义务，即帮助他人促进他们重要的和合法的利益。 确有助益原则：解除病人疾苦(医护)或有益他人/社会(人体研究)。 有利原则与效用论之间关系

　　道德规范的制定过程

　　道德目的—道德终极标准

　　“有利原则”与“道德目的”

　　联系： 都是行为道德与否的标准：道德目的是道德终极标准;有利原则是伦理原则。 区别： 有利原则，是人们制定的;道德目的是被人们发现的。 有利原则仅仅是伦理行为道德与否的标准，而道德目的既是行为道德与否的标准，而且又是道德规范体系优劣之标准。

　　由医学科学研究与临床的道德本性所决定

　　医乃仁术。 医疗卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。 生物医学科学是促进人类健康幸福的事业。 医学科学研究与临床的道德本性决定着决定“有利原则”是善待病人或研究对象的重要原则。

　　医学史上的“有利原则”

　　“有利于病人”是医学界的古老传统。 “我决尽我之所能与判断为病人利益着想而救助之，永不存一切邪恶之念。” 《希波克拉底誓言》 医生对病人“一心扑救，无作功夫行迹之心。” 《备急千金要方·大医精诚》 “医生不是为了自己，而是为了别人，这是职业的性质决定的。” 《胡佛兰德医德十二箴》

　　有利原则的复杂性

　　什么是“对病人/受试者本人有利”? 延长寿命、减轻消除痛苦、降低费用、持续时间最短 “对病人/受试者本人有利”与“对相关者有利”发生矛盾怎么办? 对病人/受试者有利”与“对社会公益有利”发生矛盾怎么办? 受试者利益与研究利益发生冲突怎么办?

　　三、不伤害原则

　　无伤原则：不有意伤害、首先考虑到的是伤害和最大限度地降低对病人或研究对象对象的伤害。 有利原则的一个方面 独立的生命伦理学原则：不伤害原则 受益与代价的权衡

　　由医学科学和医疗职业的性质决定

　　医学科学和医疗职业的性质，决定“有利于病人”是善待病人或研究对象的重要原则。 医学的这种特殊性质也决定着应该不伤害病人或研究对象，最大的限度地降低对病人或研究对象的伤害。

　　医学历史上的“不伤害原则”

　　在生物医学中“伤害”主要指身体上的伤害，包括疼痛和痛苦、残疾和死亡，精神上的伤害以及其他损害，如经济上的损失。 人们通常认为第一条原则是“不伤害”，西方往往用拉丁语“primum nonnocere”直译为“首先不伤害”。 “关于疾病有两件事，帮助或至少不伤害。”希波克拉底在《流行病学》 “检束一切堕落及害人行为，我不得将危害药品给与他人，并不作该项指导，虽有人请求亦必不与之。尤不为妇人施堕胎手术。……凡患结石者，我不施手术，此则有待于专家为之。《誓言》”

　　当今时代的“不伤害”

　　伤害的不可避免性 比如，手术的创伤，药物的毒副作用，辅助检查导致的痛苦与不适等，伤害已经是不可避免的。 不要有意地伤害 首先考虑的是“不伤害” 将伤害降低到最低 进行“受益与伤害的权衡”。

　　药物临床试验

　　I期临床试验： 人体耐受性试验、药代动力学试验 Ⅱ期临床试验 确定药物疗效适应症和副作用，对该药安全有效性作出初步评价 Ⅲ期临床试验 在较大范围内评价新药的有效性和安全性 IV期临床试验 上市后临床试验，又称上市后监测

　　四、公正原则

　　公正： 社会治理的最重要道德原则 医疗公正： 一个倍受关注的社会问题

　　公正：社会治理的最重要道德原则

　　当前我国的社会、理论热点问题。 伦理学、政治学、法理学以及经济学。 博登海墨说：“正义有一张普洛透斯似的脸，可随心所欲地呈现出极不相同的模样。当我们仔细辨认它并试图解开隐藏于其后的秘密时，往往会陷入迷惑。”

　　公正是什么?

　　“公正”、“公平”、“正义”、“公道”是一个概念。 公正，是行为对象应受的行为，是给予人应得而不给人不应得的行为。 不公正，是行为对象不应受的行为，是给人不应得而不给人应得的行为。

　　说明：“善有善报、恶有恶报”是公正

　　善人得了善报，便是公正的、正义的，因为善人应得到善报。 反之，他若得到恶报，则是不公正的。 恶人得了恶报，便是公正的、正义的，因为恶人应得到恶报。 反之，他若得到善报，则是不公正的。

　　什么叫给人“应得”?

　　张三对李四做了李四应得之事，必与李四此前的行为有关。 张三所为乃李四之前所为之回报(或交换)，所以是李四应得的。

　　举例说明：什么叫给人“应得”

　　李四卧病在床，张三以钱相助。是否可以说张三做了李四“应得”之事? 这要看李四前的行为。如果此前李四曾帮助过张三，便可以说张三做了李四“应得”之事;否则，只能说张三对李四做了“应做”之事。

　　结论：什么是公正?

　　公正是平等(相等、同等)的利害相交换的善的行为，是等利(害)交换的善行。 不公正是不平等(不相等、不同等)的利害相交换的恶行，是不等利(害)交换的恶行。

　　举例：什么是公正?

　　救人出水火，无所谓公正不公正;但若出于报恩，救的是自己昔日的救命恩人，便是等利交换的善行，便是公正的行为了。 杀人越货，无所谓公正不公正;但若杀的是自己的救命恩人，便是恩将仇报，便是不等利害交换的恶行，便是不公正的行为了。

　　公正原则

　　等利交换与等害交换。 等利害交换是衡量一切行为是否公正的总原则。 凡是等利(害)交换的行为就是公正的;凡是公正的行为就是等利害交换的。

　　“等害交换”公正吗?

　　《圣经》：若有伤害，就要以命偿命，以眼还眼，以牙还牙，以手还手，以脚还脚，以烙还烙，以伤还伤，以打还打。 亚里士多德称之谓“报复公正”。 “等害交换”是公正、道德的。

　　“等害交换”：刑罚制度的伦理基础

　　如果一个人损害社会和别人，那么，他就会受到同样的损害。这样，他就不会轻易损害社会和别人了，这就是公正，是善的、是道德的。 报复、复仇一般不可由受害人私下进行，而必须由社会司法和行政等有关部门执行。否则，很容易过火、漫无节制而冤冤相报，使社会和人们蒙受巨大损害，因而，是恶的、不道德的。

　　不公正：是否是不道德的?

　　1.公正=等利(害)交换=善的 2.不公正=不等利(害)交换=不一定的恶的： 恶的不等利(害)交换 不公正 善的不等利(害)交换 仁爱和宽恕

　　公正：治理社会最重要的道德原则

　　“公正”是是应该的，善的。 善的不一定是公正的，就道德境界来说，“公正”远远低于“仁爱”和“宽恕”。 就道德的社会效用，“公正”却远远重要于“仁爱”和“宽恕”。 就保障社会合作的效用来说，公正远远重要于无偿给予(仁爱和宽恕)，远远重于其他一切道德。

　　社会公正的根本问题：权利与义务的分配

　　权利 某种力量所保障的索取，从社会和他人那里得到的受某种力量所保障的利益。 义务 某种力量所保障的贡献，付给社会和他人的受某种力量所保障的利益。

　　权利与义务的类型

　　被赋予、被规定的形式之性质 道德权利义务 法定权利义务 其自身内容的性质 基本权利义务 非基本权利义务

　　道德权利义务与法定权利义务

　　道德权利义务 被道德所承认、所赋予的，是道德对人们权利义务的规定。 法定权利义务 被法所承认、所赋予的，是法对于人们权利义务的规定。

　　“法定的”和“道德的”权利与义务之间的关系

　　在同一价值体系中 包涵关系 在不同的价值体系中 交叉关系

　　基本权利义务与非基本权利义务

　　基本权利 人们生存和发展的必要的、起码的、最低的权利，是满足人们政治、经济、思想等方面的基本的、起码的、最低的权利。 非基本权利 人们生存和发展的比较高级的权利，是满足人的政治、经济、思想等方面的比较高级需要的权利。

　　权利与义务之间关系

　　一个人的权利与他人的义务之间的关系。 一个人的权利与他自己的义务之间的关系。 他所享有的权利与他所负有的义务的关系。 他所行使的权利与他所履行的义务的关系。

　　一个人的权利与他人的义务:必然相关

　　一个人的权利与他人的义务： 权利与义务实为同一种利益; 对于获得者是权利，对于付出者是义务： 父母有抚养子女的义务，儿女有被父母抚养的权利;儿女有赡养父母的义务，父母有被子女赡养的权利。

　　一个人所享有的权利与他所负有的义务

　　一个人所享有的权利与他所负有的义务不是他自己能够自由选择的，而是社会分配给他的。 两者只有相等，才是公正的、应该的——社会的根本公正——社会公正的根本原则。 不公正：特权社会与暴政社会

　　一个人所行使权利与他所履行义务之间的关系

　　一个人所行使权利与他所履行义务之间的关系是自己能够自由选择的： 他能够放弃所享有的一些权利而使所行使的权利小于所享有的权利，也能够不履行所负有的一些义务而使所履行的义务小于所负有的义务。 但一个人所行使的权利应该等于或小于而不能多于他所履行的义务。

　　权利与义务分配的公正原则

　　社会分配给某个人权利和义务： 一个人所享有的权利应该等于他所负有的义务;而一个人所行使的权利则应该少于、至多等于他所履行的义务。 社会在不同的人中分配权利和义务： 基本权利应该完全平等; 非基本权利应该比例平等。

　　二、医疗公正：一个倍受关注的社会问题

　　医疗卫生保健一个特殊领域 社会确定的对卫生资源分配的伦理原则，是社会公正 医护人员公平合理地对待患者(普同一等)

　　公正原则在医疗领域中的运用

　　完全平等原则 比例平等原则(合理差等)

　　完全平等原则

　　健康权、医疗保健权是基本的人权。 根据“基本权利完全平等”的公正原则，对于医疗卫生保健权完全平等的是“人人享有初级卫生保健”。 卫生资源的相对短缺性，决定着人人享有所“期望”的卫生保健是不可能的。

　　初级卫生保健

　　“人人享有初级卫生保健”的国际卫生战略 Primary Health Care 是最基本的、人人都能够得到的、体现社会平等权利的、社会公众和政府都能负担得起的卫生保健服务 对于初级卫生保健权适用“完全平等原则”

　　合理差等原则

　　适用于非基本卫生保健需求： 生命质量; 需求的迫切程度; 先来后到; 社会价值、支付能力、家庭角色、科学价值等。

　　小结

　　“四原则”得到国际生命伦理学界的普遍认可;提供了伦理评价的标准。 问题： 给了人们一个冷酷无情、极为技术性的伦理进路。有学者讥笑：这四个始于乔治城大学的伦理原则为“乔治城的咒语”。 人们一成不变地、形式化地应用这些原则，就像法师们机械地念咒语一样。 特别是当原则之间发生冲突的时候。