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　　医疗服务市场与政府干预

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　　卫生经济学

　　市场

　　市场VS政府贯穿于经济学发展的始终。 对市场的洞察散见于各种社会制度下，包括我国古代，古希腊，阿拉伯-伊斯兰经济思想，经院哲学，前古典主义，古典自由主义，凯恩斯主义(有效需求不足)，新自由主义等 《管子》： 夫凡人之情，见利莫能勿就，见害莫能勿避。其商人通贾，倍道兼夜以继日，千里而不远者，利在前也。渔人之入海，海深万仞，就彼逆流，乘危百里，宿夜不出者，利在水也。故利之所在，虽千仞之山，无所不上;深渊之下，无所不入焉。故善者势(作“执”)利之在，而民自美安。不推而往，不引而来，不烦不扰，而民自富。如鸟之覆卵，无形无声，而唯见其成。

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　　Chapter Outline

　　政府干预的经济原理(为政府干预提供理论基础，源于对市场失灵的观察) 政府干预的形式 卫生保健市场的政府干预 政府失灵 结论

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　　Overview

　　政府干预卫生保健服务的范围: 政府支出在卫生保健服务支出中占有很大一部分 政府参与卫生保健服务的筹资(社会医疗保险制度) 政府对卫生保健行业实行管制

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　　ECONOMIC RATIONALE FOR GOVERNMENT INTERVENTION

　　政府干预的经济原理

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　　市场失灵的表现

　　垄断势力 公共物品(清洁空气;国防;公园) 外部性 不完全市场(为患癌症，艾滋病者提供的保险产品) 有益物品(安全带;酒精;麻醉剂使用的公共政策)

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　　垄断势力

　　垄断是市场失灵的经典案例。垄断通过限制产量来提高相对于竞争市场的价格，从而产生福利损失。

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　　1.当卖方具有一定的垄断权时，意味着：

　　如果提高价格，卖方将失去所有客户。

　　从长远来看，卖方将获得零利润。

　　卖方可以在不失去所有客户的情况下提高价格。

　　卖方是服务的唯一提供者。

　　A

　　B

　　C

　　D

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　　下图中，垄断者将生产数量_______并以______价格出售。

　　Q1; P2

　　Q1; P1

　　Q2; P2

　　Q3; P1

　　A

　　B

　　C

　　D

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　　(Gp:) 1分

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　　下图中，垄断造成的“福利”损失可以计算为

　　P2 *(Q2 – Q1)

　　(P1 – P2) * (Q2 – Q1)

　　(P1 – P2) *(Q2 – Q1)/2

　　(P1 – P2) x Q1

　　A

　　B

　　C

　　D

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　　在下图中，如果垄断者可以准确地确定每个消费者愿意支付多少，并适当地向他或她收费，那么均衡产出将是：

　　Q1，这会导致社会福利损失。

　　Q2，这会导致社会福利损失。

　　Q2，不会导致社会福利损失。

　　Q3，不会导致社会福利损失

　　A

　　B

　　C

　　D

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　　公共物品(Public Goods)

　　纯公共物品特征： (1)消费是非竞争性的(即，一个人的消费不会减少另一个人的消费) (2)非排他性的(即，消费者不能被排除在消费商品之外，无论是通过支付还是通过某种其他机制)。 一些公共物品的存在使市场失灵，政府干预显得尤为必要。比如国防，容易出现自然垄断的公共物品如高速公路，通讯。

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　　公共物品的最佳供应

　　市场对公共产品的需求 (MSB)是个体对公共产品需求的纵向总和 (DA + DB). Optimal provision is where MSB = MC at QE. (msb)

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　　医疗保健是一种公共品吗?

　　向一个人提供的保健服务不能同时被其他人消费?(是)。 不付钱的人会被排除在接受治疗的范围之外(是)。 私人物品 政府以医疗保健是公共品为由而进行干预显得不够充分

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　　信息是公共品

　　信息可以被认为是一种具有高度公共品特性的经济产品 在信息方面，政府可能扮演两种截然不同的角色: 向公众传播现有知识 积极参与科学研究，扩大知识储备

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　　再分配作为一种公共品

　　自愿捐赠 医疗救助计划

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　　外部性(Externalities )

　　与纯粹或近乎纯粹的公共产品不同，另一类产品由具有第三方效应的产品组成，也称为外部性。当第三方受到另一方对商品的消费或生产的影响时，就会产生外部性。(污染/吸烟;花园/传染性疾病的预防接种) 外部性的主要问题是，许多消极或积极的外部因素可能不会充分反映在与之相关的商品和服务的价格中

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　　外部性

　　当一个负外部性，如污染，创造了一个边际外部成本，一个竞争性的市场往往过度生产污染产品相对于社会有效产量而言。 相反，对产生有益的(正)外部性产品，竞争市场倾向于供应不足，这在医疗保健中可能尤为重要。(传染性疾病的预防接种)

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　　政府干预的其他理由

　　无目的影响，宏观调控常被用来稳定经济，而税收和利率的变化会影响私人卫生保健支出。 政府在促进有益物品(merit goods)消费方面的作用。如个人并不总是清楚有益品的利益所在，此时政府可以进行公共卫生干预，如安全带，酒精，烟草，麻醉药使用的公共政策。注意：有益物品应与外部性相区分。 当私人市场无法满足现有需求时，政府的最终角色涉及不完全市场。如为特殊疾病人群设计保险产品。

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　　FORMS OF GOVERNMENT INTERVENTION

　　政府干预的形式

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　　商品税和补贴

　　在有外部利益的市场中，私人需求为D，供应为S，因此生产Q1 单位 考虑外部效益，全社会效益为MSB，最优量为Q2 生产者补贴可以实现这一结果

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　　补贴和效率

　　需求弹性将决定消费者或生产者是否从补贴中受益。只有当供给完全有弹性或需求完全无弹性，消费者支付的价格的下降才会完全等于补贴额。 为了实现效率，决策者需要准确估计外部性的货币价值以及需求和供给的弹性。管理税收的成本和准确估计的困难是反对使用纠正性补贴的有力理由，除非正外部性是巨大的。

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　　公共供给

　　公共医疗服务的提供是一个复杂的过程，需要对三个基本经济问题作出回应(提供什么?如何提供?为谁提供?) 提供什么涉及类型;如何提供涉及数量和质量;为谁提供涉及医疗服务的筹资和分配。

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　　转移支付

　　现金转移计划通常旨在通过重新分配收入来满足社会对公平的关注，接受者可以自由地以任何他们想要的方式花费他们的收入。比如新农合和城镇居民医疗的现金补贴。 实物转移(现金以外的福利)也会重新分配收入，但其主要目的是增加接受者对特定商品或服务的消费。如老年医疗保险计划，食物券等

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　　管制

　　政府通过制定规章制度来影响资源的配置。在极端情况下，政府可以完全禁止某些商品或活动，例如生产和消费非法药物。更常见的是，政府监管商品生产或消费的形式或条款。 (1)许可证授权，保证医疗服务质量 (2)服务价格、质量及数量方面的强制性措施

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　　GOVERNMENT INVOLVEMENT IN HEALTH CARE MARKETS

　　政府参与医疗保健市场

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　　Overview

　　几乎没有任何经济活动不受政府干预。 干预主要来自三个活动：商品和服务供给、再分配和管制。 各国政府都在卫生经济中开展了这些活动。

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　　对医院的支持(商品和服务供给供给)

　　回顾过去，可以说，对医院的公共支持是基于再分配动机，以及处理与精神病患者和结核病等传染病患者相关的负外部性的愿望。

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　　军属健康与医疗服务计划

　　除了对医院建设的直接补贴外，政府也是医疗保健的主要提供者。州立、县和市立医院约占美国医院总床位的20%。最大的公共提供者是退伍军人管理局(VA)。

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　　军属健康与医疗服务计划

　　除了为退伍军人提供的直接护理外，联邦政府还通过公民健康和医疗方案(CHAMPUS)资助退役军人和现役军人、已故军人和退役军人的家属的护理。

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　　食品和药品监督管理局(管制)

　　1962 年通过的立法要求增加测试和有效性证据，并给予食品和药物管理局 (FDA) 比以前更多地控制新产品的引入。

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　　强制医疗保险福利(再分配)

　　城镇职工基本医疗保险(通过法律、法规强制推行的，实行统帐结合的基本模式，与养老、工伤、失业和生育保险一样，都属社会保险的一个基本险项) 新农合(自愿参保，财政补贴人均450元;个人缴费人均180元) 城镇居民基本医疗保险(非从业城镇成年居民按照每人每年560元筹资，特殊困难人群会进行补助)

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　　税收政策

　　退税 税延 惠民保，对保险企业给予税收优惠

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　　公共卫生(供给)

　　处理传染性疾病，流行病，环境健康等领域的问题。比如提供疫苗。

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　　其他政府计划

　　政府为医学教育、医学院以及卫生保健研究提供直接支持。 移民政策的变化可能会影响医疗保健人员的供应。 公费医疗

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　　GOVERNMENT FAILURE

　　政府失灵

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　　Overview

　　原则上，政府政策可以纠正市场失灵导致的分配不当。为此，政府可以使用特定的商品税和补贴、商品和服务的公共提供、转移支付计划和管制。 我们不得不问，政府在实践中能否提高效率，更好地实现社会公平目标。

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　　Overview

　　关于公共选择理论(布坎南)说明了制定和执行政策中的许多问题。公共选择试图模拟决策是如何通过政治过程做出的。已经创造了许多公共选择的模式。我们的讨论仅限于与效率相关的两个特征：特殊利益集团和官僚行为。

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　　监管机构代表谁?

　　大多数情况下，我们将监管者视为无所不知但仁慈的暴君，他知道什么对经济有利并进行相应的监管。 然而，铁路监管的学生可能会争辩说，铁路在影响监管者方面发挥了重要作用。 同样，一些评论家认为，美国医学协会影响了执照法和医疗保险立法。 监管理论能解决这些问题吗? 谁来监管监管!

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　　监管机构代表谁?

　　我们可以将成功的监管者视为寻求某种财富转移，同时收集选票以有效实现这种转移的人。 当监管的边际收益等于边际成本时，监管者的最优税率就会出现。 因此，人们可能会看到实施的法规有利于相对较小但组织良好的潜在获利者群体。 管制最有可能代表的还是收益者的特殊偏好。

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　　官僚主义和效率

　　立法者制定法规，但政府官僚负责实施计划，但官僚是否会努力使其活动成本最小化呢，我们不得而知。 人们对官僚机构的技术效率知之甚少，但很明显，政府运作在技术效率上比私立部门更低。

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　　conclusions

　　结论

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　　Key Concepts

　　市场失灵是政府干预的经济理由。 市场失灵的三个类别：垄断，公共品和外部性。 原则上，政府政策可以纠正市场失灵导致的分配不当。管制;卫生保健的公共供给;再分配(税收，补贴)。

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　　Key Concepts

　　在美国，通过各种计划，各级政府已成为卫生经济的主要参与者，占国家卫生支出的 46%。 政府干预也与政府失灵有关。

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