多器官功能障碍综合征（MODS).ppt

　　1张

　　标题： 多器官功能障碍综合征(MODS)

　　副标题： xx附属医院急诊科xxx

　　2张

　　标题： 概 论

　　正文： 1 MODS(multiple organ dysfuction syndrome) 2 SIRS(systemic inflammatory response sydrome)

　　3张

　　标题： MODS发病率

　　正文： 严重创伤和多发伤：10% 急诊大手术：8%-22% 大面积深度烧伤：30% 腹腔脓肿伴败血症：30%-50% 费用：15万美元(外科ICU) 死亡率：外科ICU中50%以上

　　4张

　　标题： MODS概念产生原因

　　正文： 战争因素 医学科技进步

　　5张

　　标题： MODS概念的产生与演变

　　正文： Tilney:sequential system failure--续贯性系统衰竭(1973) Baue: progressive sequential multiple systemic or organ failure --进行性序贯性多系统器官衰竭(1975) Eisemen :Multiple organ failure MOF--多器官衰竭(1976) Border:multiple systemic organ failure MSOF--多系统器官衰竭(1976) ACCP/SCCM:multiple organ dysfunction syndrome MODS--多器官功能障碍综合征(1991) 全国危重病急救医学学术会议：MODS(1995)

　　6张

　　标题： ACCP/SCCM会议

　　正文： MODS SIRS 3 SEPSIS 4 会议评价

　　7张

　　标题： ACCP/ CONSENSUS CONFERENCE

　　正文： SIRS:systemic inflammatory response syndrome The systemic inflammatory response to a variety of severe clinical insults. The response is menifested by two or more of the following conditoions:(1)temperature.>38°C or < 36°C; (2)heart rate >90 beats per minute ; (3) respiratory rate > 20 breaths per minute or PaCO2 <32mmHg ;and (4) white blood cell count >12,000/cu mm ,<4,000?cu mm , or > 10% immature (band) forms. MODS:Multiple organ dysfunction sundrome(MODS)=presence of altered organ function in an acutely ill patient such that homestasis cannot be maintamed without intervention.

　　8张

　　标题： ACCP/SCCM CONSENSUS CONFERENCE

　　正文： SEPSIS:the systemic response to infection,manifested by two or more of the following conditions as a result of infection; (1)temperature.>38°C or < 36°C; (2)heart rate >90 beats per minute ; (3) respiratory rate > 20 breaths per minute or PaCO2 <32mmHg ;and (4) white blood cell count >12,000/cu mm ,<4,000?cu mm , or > 10% immature (band) forms. BACTEREMIA:the presence of viable bacteria in the blood.

　　9张

　　10张

　　标题： MODS的基本概念

　　正文： 多器官功能障碍综合征：指机体遭受创伤、休克、感染和炎症等打击(insult),导致全身炎症反应失控，造成急性多系统或器官功能损害。

　　11张

　　标题： MODS的临床特点

　　正文： MODS的器官功能 远隔器官损害 时间间隔 MODS 功能障碍与病理损害不一致 MODS病情发展迅速 MODS 的可逆性

　　12张

　　标题： MODS的临床特征

　　正文： 1 两次打击或应激过程 2 过度炎症反应(一般反应，炎症介质) 3循环不稳定(高排低阻) 4持续高代谢(高氧耗，高基础代谢，耗能途径异常) 5 多系统器官功能障碍 6 病情凶险 7 可逆性

　　13张

　　标题： MODS 的发病机制

　　正文： 一、缺血-再灌流损伤假说 二、细菌毒素假说 三、胃肠道假说 四、炎症失控假说

　　14张

　　标题： 缺血-再灌流假说

　　正文： 一、自由基的作用 膜脂质过氧化 蛋白质功能抑制 破坏核酸和染色体 二 钙超载 影响线粒体功能 激活磷脂酶

　　15张

　　正文： 缺血-再灌注心律失常 促进氧自由基生成 三、微血管损伤和白细胞的作用

　　16张

　　标题： 细菌毒素假说

　　正文： 1 内毒素特点及生物学活性 2内毒素的释放、灭活和内毒素血症 3 内毒素与多器官损害的关系 内毒素与心肌损害 内毒素与肺损伤 内毒素与肝损害 内毒素与肾功能障碍 内毒素与DIC 内毒素与胃肠道损伤

　　17张

　　标题： 胃肠道假说

　　正文： 1 肠黏膜屏障的构成和意义 2肠道细菌和内毒素移位与MODS的内在联系 3细菌和(或)内毒素移位对炎症反应的影响

　　18张

　　标题： 肠黏膜屏障的构成及意义

　　正文： 1机械屏障 2生物屏障 3免疫屏障 4意义

　　19张

　　标题： 肠道细菌和内毒素移位与MODS的内在联系

　　正文： 一、细菌移位 1 休克模型(Deitch大鼠,Schlag等) 2烧伤模型(Deitch 大鼠，Morris 山羊) 二、内毒素血症 1 Alexender实验 2 盛志勇：家兔MODS实验 3 盛志勇：拮抗治疗实验(Re-LPS抗血清)

　　20张

　　标题： 细菌和(或)内毒素移位对炎症反应的影响

　　正文： 1 盛志勇等：一系列实验 2 Boermeester等治疗实验(rBPI23)

　　21张

　　标题： 炎症失控假说

　　正文： 1 细胞因子及炎症介质 TNF.IL-1 IL-6 IL-8 PAF IL-4 IL-10 IL-11 TGF等 氧自由基，脂质过氧化物，磷脂酶A2、内外毒素、组胺、一氧化氮/内皮素、黏附因子等

　　22张

　　正文： 2 炎症反应平衡 内源性抑制物 可溶性受体(sTNFr,IL-1ra)

　　23张

　　正文： 3 炎症失控导致MODS 的发病过程 1)低血压与氧利用障碍 2)心肌抑制 3)内皮细胞炎症及血管通透性增高 4)血液高凝及微血栓 5)持续高代谢

　　24张

　　标题： MODS的诊断

　　正文： 迄今为止，国内外尚无统一的MODS诊断标准 一、MODS诊断依据 诱发因素+SIRS+多器官功能障碍 二、MODS诊断标准 1 Fry多系统器官衰竭诊断标准：1980年，Fry首次提出多系统器官衰竭标准(MSOF)， Fry多系统器官衰竭诊断标准 系统器官 指标参数 呼吸功能 低氧血症需呼吸机支持≥5d 肾功能 肌酐>2mg/dl 肝功能 总胆红素>2mg/dl GTP>正常1倍 胃肠功能 消化道出血需输血支持

　　25张

　　正文： 危重病医学(2006年第二版) 系统与器官 器官功能障碍 器官功能衰竭 心血管系统 轻度休克 重度休克 收缩压 >80,<100 <80 多巴胺 <10 >10 尿量 20~30 <20 心率 100~150 >150或<54 心率失常 室上速 室速或室战 肾脏 尿量 <20 需血液透析 血肌酐 ≥177 需血液透析

　　26张

　　正文： 肝脏 血胆红素 34~60 >60 ALT AST >正常2倍 肝昏迷 胃肠道 肠蠕动 肠胀气 麻痹性肠梗阻 出血量 <100 >100 凝血功能 血小板 50~80 <50 PT/APTT延长 >25% DIC 中枢神经系统 意识模糊 昏迷 Glasgow评分 <7,>3 <3

　　27张

　　正文： 代谢 血糖 5.6~7.5 >7.5 血钠 145~155 >155 渗透压 310~330 >330 PH 7.1~7.35 <7.1

　　28张

　　正文： 2 .Deitch器官功能障碍和衰竭诊断标准 器官 功能障碍 功能衰竭 肺脏 低氧血症需机械通气 进行性加重的ARDS 至少3-5天 并需PEEP>0.98KPa,FiO2>0.5 肝脏 胆红素≥34umol/l, 临床黄疸，胆红素≥171 转氨酶≥2倍临床黄疸，胆红素≥171 umol/l 肾脏 尿量≤500ml/d 需要透析 肌酐升高>177 umol/l 胃肠 腹胀，不能耐受进食 应激性溃疡需输血 5天以上 ，胆囊炎

　　29张

　　正文： 血液 PT.APTT延长25%以上，DIC PLT<(50-80)x109/L 心血管 射血分数低， 低动力循环 CI<1.5L/m2, 对强心治疗无 反应 出现毛细血管渗漏综合征 中枢神经 谵妄， 进行性加重的昏迷 轻度定向力障碍

　　30张

　　正文： 3.庐山会议(1995年)ARDS和MODS评分诊断标准 1995年重修 MODS病情分期诊断标准及严重程度评分标准

　　31张

　　标题： SIRS诊断标准

　　正文： 1 体温：大于38度或小于36度 2 心率：大于90次/分钟 3 呼吸：大于20次/分钟，或过度通气使PaCO2小于32mmHg 4 血象：WBC大于12x109 或小于4x109 或不成熟WBC大于10%

　　32张

　　标题： 监 测

　　正文： 1.血流动力学监测。包括心率、血压、尿量等。危重病人循环极不稳定，可选择有创性动脉插管监测血压。借助Swan-Ganz’s导管，可获取如右心房压(RAP)、右心室压(RVP)、肺动脉压(PAP)，肺动脉嵌入压(PAWP)和心排出量(CO)等指标，更能有系统地监测心脏功能。通过监测胃肠粘膜内PH值(PHi)，有助于判定内脏缺血情况。实验和研究均发现，无论烧伤或低血容量性休克时，在外周血压尚未显著下降时，其胃肠Phi即显著下降

　　33张

　　正文： 2.呼吸功能监测。呼吸频率和深度是肺通气功能主要参数。听叩诊可了解肺通气，肺舒张情况。胸部X线可直接了解肺部病变情况，血气分析有助于早期发现处理低氧血症。其他尚有肺顺应性、气道阻力、弥散功能、通气/血流比例、氧供需平衡等监测内容。

　　34张

　　正文： 3.消化系统功能监测。胃肠粘膜PH监测可早期发现胃肠粘膜缺血，而此正是应激性溃疡的主要原因。血D-乳酸监测可发现早期肠通透性改变，而肠粘膜屏障功能降低，肠道细菌及毒素移位被认为是MODS成因之一。血ALT、AST、胆红素监测可反应肝功能受损胆红素代谢情况

　　35张

　　正文： 4.肾功能监测。急性肾衰少尿期可有尿量减少，<400ml/24h，尿比重下降，常固定在1.010-1.012左右，血肌酐升高，血清尿素氮升高，电介质紊乱如高钾血症。多尿期则尿量增加，可达4000-6000ml/d,多尿期开始时血肌酐和尿素氮下降不明显。此期应注意监测血钾，防止低钾血症发生。部分病人可表现为少尿型急性肾衰，应予注意。

　　36张

　　正文： 5.凝血功能监测。在MODS监测中，弥漫性血管内凝血(DIC)并不少见。注意观察患者有无体表、内脏出血倾向，检查血小板、PT、APTT、3P试验、纤维蛋白原等，并对照相应标准，早期发现DIC

　　37张

　　正文： 6.中枢神经系统监测：Glasgow昏迷量表在临床比较常用

　　38张

　　标题： 预防与救治

　　正文： (一)预防 1.熟悉MODS发病因素，一旦出现严重感染、创伤、休克、急性重症胰腺炎等应提高警惕 2.积极控制感染 3.提高复苏水平，及早纠正低血容量、克、缺氧等 4.保护肠粘膜屏障，防止肠道细菌、毒素移位，包括及时复苏尽早采用肠内营养等 5.积极治疗单个器官功能障碍，阻断病理的连锁反应，以免形成MODS

　　39张

　　正文： (二)救治 1.积极治疗原发病：积极治疗感染、严重创伤、休克、烧伤、重症胰腺炎，及早进行复苏，祛除MODS的发病原因。 2.合理选用抗生素：感染是MODS发病重要原因。尽早明确感染菌，选用敏感抗生素。MODS感染常较严重，一般需选用两种以上抗生素。 3.加强营养支持：MODS处于高代谢、负氮平衡状态。需供给适量营养物质。每日总热量105-146KJ/Kg，热氮比100：1，蛋白质1.5-2.5kg/kg,脂肪提供总能量40-60%。尽早进行肠内营养，保护肠粘膜功能。 4.保护心脏功能，改善血液循环：MODS长发生心功能不全，血压下降，为维

　　40张

　　正文： 持循环功能，主要从三方面着手：维持有效循环血容量，保持心脏有效泵功能，调整血管的紧张度。补液应根据丢失的液体种类而定。通常原则是先晶后胶，先快后慢，必要时使用全血，使血球压积不低于30%。肺毛细血管嵌压(PCWP)是判定血容量较好的指标。出现急性左心衰时，治疗措施包括积极纠正缺氧、消除肺水肿、降低心脏前后负荷、增强心肌收缩力、利尿等。可通过鼻导管面罩给氧。加强心肌收缩力首选洋地黄制剂，如西地兰0.4mg加入50%高糖缓慢静注。降低心脏前后符合常用血管扩张剂和利尿剂，如硝普纳均可扩张小动脉和小静脉，初始剂量12.5-25ug/min,一般剂量为50-150 ug/min，硝酸甘油主要扩张静脉，减少回心血量，减轻前负荷，静滴时初始剂量10 ug/min，每间隔5-10min可增加5-10 ug。利尿剂主要减轻心脏前负荷，缓解肺淤血，常用制剂为呋塞米，20-40mg静脉推注

　　41张

　　正文： 5.加强呼吸支持。肺常常是MODS的首发器官。ARDS时，肺泡表面活性物质破坏，肺内分流增强，肺血管阻力增大，肺顺应性下降，从而导致PaO2下降。早期使用呼吸机辅助呼吸，使用PEEP模式，选择恰当潮气量，以防气压伤。加强气道湿化，及时清除呼吸道分泌物，防治肺部感染。近年也有使用液体通气，NO等治疗。

　　42张

　　正文： 6.肾功能衰竭防治：注意保持充足血容量，正常血压，慎用血管收缩药和损肾药物，保护和改善肾血流灌注。多巴胺，酚妥拉明、硝普钠等扩肾血管药物具保护肾脏，血尿素氮、肌酐上升。血液透析和持续动静脉超滤(CAVHD)及血浆置换对内毒素清除具有较好效果

　　43张

　　正文： 7.胃肠出血和肝功能衰竭防治：MODS时消化道出血大多属于急性胃黏膜病变，可采用H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂等治疗，必要时可选用生长抑素类药物如施他宁、善宁等。有学者认为中药大黄具有保护肠黏膜屏障活血止血、排除肠道毒素作用，可用于消化道出血、肝功能损害的防治。出现肝功能损伤时，可选用古拉定、思美泰等护肝药物

　　44张

　　正文： 8.DIC防治：需早检查、早治疗。肝素不仅可用于高凝期，也可在纤溶期使用，但计量宜小。给药方法采取输液泵控制静脉持续输注，避免血药浓度波动。血小板悬液、新鲜血浆和全血、凝血酶原复合物及各种凝血因子等补充均有效果。

　　45张

　　正文： 9.新兴治疗阶段：针对MODS的发病机制，近年国内外学者正在探索新的治疗手段。①免疫加强治疗：脂多糖受体(CD14)+单核细胞HLA-DR<30%提示机体陷入免疫麻痹。使用IFN-r可使其递转。②抗炎治疗IL-6升高提示促炎反应占优势，需进行抗炎治疗，可使用TNFα单克隆抗体治疗③阻断内毒素作用：杀菌通道性增强蛋白(BPI)与LPS结合蛋白(LBP)结构相似，与LPS有高度亲和力，BPI竞争性结合，能阻断LPS 激活巨噬细胞的作用。目前人工重组BPI-N末端在动物实验和健康志愿者中显示了良好的拮抗内毒素功能

　　46张

　　正文： ④细胞信号转导调节：NF-RB是核内基因转录的启动开关，抑制NF-RB可在分子水平中断细胞因子瀑布，防止MODS发生。临床上可以用糖皮质激素，IL-10,NO抑制KF-RB活化。⑤血液净化治疗：主要依靠清除细胞因子，治疗脓毒症。一般50KU以下的中分子物质可被清除，如TNF-αIL-1,IL-6,IL-8,IL-10.但血滤如何使促炎，抗炎因子达到平衡状态，受多种因素影响，目前尚在研究之中。

　　47张

　　正文： 谢 谢