肾综合征出血热(HFRS).ppt

　　肾综合征出血热Hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS)

　　xx市传染病医院 xxx

　　疾病简史

　　(Gp:) 1931～1942年— 黑龙江流域中俄边境的日本和俄国军队中有该病发生误诊为“出血性紫斑”、“异型猩红热”、“急性肾炎”、“出血性斑疹伤寒”等。以发生地点命名为“二道岗热”、“孙吴热”、“虎林热”、“黑河病”、 “间岛热”，死亡率30%，1942年日本陆军军医部将上述不同名称的疾病，统称为“流行性出血热” 1955年— 内蒙及陕西秦岭暴发流行 1963年— 东北、华中和华南地区广泛流行 1993年— 美国发生汉坦病毒肺综合征(HPS)，死亡率60%

　　(Gp:) 在中国是除肝炎以外危害最大的病毒性传染病 世界上90%的出血热发生在中国，至2000年我国报告的发病数超过140万，死亡近5万 目前年发病数仍波动在4~6万，除青海和西藏外的所有地区皆有发病。山东约5千人

　　2

　　疾病简史

　　(Gp:) 肾综合征出血热 EHF

　　(Gp:) 流行性出血热 HFRS

　　(Gp:) 中国 流行性出血热

　　(Gp:) 朝鲜 朝鲜出血热

　　(Gp:) 俄罗斯 出血性肾病肾炎

　　(Gp:) 病原学明确：汉坦病毒

　　(Gp:) 1982年世界卫生组织统一定名为肾综合征出血热 1994年我国卫生部：流行性出血热改称为肾综合征出血热

　　3

　　概 述

　　是由

　　(Gp:) 汉坦病毒

　　引起的一种急性传染病

　　自然疫源性疾病，

　　是主要的传染源

　　临床表现为

　　流行广泛，呈世界性分布。我国为高发疫区

　　(Gp:) 发热、充血、出血及肾脏损害

　　基本病理变化

　　(Gp:) 全身广泛小血管、毛细血管损害

　　4

　　病 原 学

　　病原体： 肾综合征出血热病毒 (HFRSV)

　　布尼亚病毒科(Bunyaviridae)汉坦病毒属(Hantavirus genus, HV)

　　5

　　病 原 学

　　病毒的一般生物学特性 形态学 呈圆形或椭圆形 有双层包膜 外膜有纤突 毒粒由三部分构成 核壳体 囊膜 短丛状纤突 抵抗力：不耐热、不耐酸 紫外线、酒精、碘酒敏感

　　6

　　病 原 学

　　(Gp:) HV理化性状 对乙醚、氯仿和去氧胆酸盐敏感， 加热至60℃ 10 min，100℃ 1 min， 紫外线10～15 min也可使其灭活。 不耐热和不耐酸，易被灭活。

　　(Gp:) 病毒的分类(至少20个不同血清型) Ⅰ型汉滩病毒型(Hantaan virus, HTNV) Ⅱ型汉城病毒型(Seoul virus, SEOV) Ⅲ型普马拉病毒型(Puumala virus, PUUV) Ⅳ型希望山病毒型(Prospect hill virus, PHV) 多布拉伐-贝尔格莱德病毒型(Dobrava-Belgrade virus, DOBV) 泰国病毒型(Thailand virus，THAIV) 印度索托帕拉雅病毒型(Thottapalayam virus，TPMV) 无名病毒型(Sin Nomber virus, SNV) 纽约病毒型(New York virus, NYV或Black Creek Canelvirus, BCCV) 汉坦病毒肺综合征(HPS)型 我国主要流行：汉滩型(野鼠型)和汉城型(家鼠型)

　　7

　　(Gp:) 鼠：以黑线姬鼠、褐家鼠及 大林姬鼠等最多见 其他：猫、狗及家兔等亦可 携带病毒

　　(Gp:) 传 染 源

　　(Gp:) 传 播 途 径

　　(Gp:) 呼吸道传播: 鼠排泄物污染尘埃后形成的气溶胶 消化道传播: 进食被鼠排泄物污染的食物 接触性传播: 鼠咬伤或破损伤口被鼠排泄物污染 垂 直 传 播: 病毒可经胎盘感染胎儿 虫 媒 传 播:(螨媒传播)革螨或恙螨 (有待证实)

　　(Gp:) 人群易感性

　　(Gp:) 人群普遍易感 本病隐性感染率低: 野鼠型为1%~4%，家鼠型为5%~16% 感染后大多发病并获得稳定的免疫力

　　8

　　流行病学

　　男性青壮年农民多见，男:女为2:1 16～60岁年龄段人群发病占发病90% 农民占发病的80%

　　四季均可发病 姬鼠型疫区：11月～次年1月：流行大高峰 6月～ 7月 ：流行小高 家鼠型疫区：以3~5月为高峰 混合型疫区：冬、春季均出现流行高峰

　　人群分布特点

　　流行的季节性

　　11

　　(Gp:) 病毒直接作用

　　(Gp:) 免疫损伤作用

　　(Gp:) 病毒血症期有相应的中毒症状 不同的血清型所引起临床症状轻重不同 几乎所有脏器均能检出HFRSV抗原 人骨髓细胞和血管内皮细胞体外感染出现病变

　　(Gp:) 体液免疫: 免疫复合物引起损伤(III型变态反应) 其它免疫反应：I型变态反应 II型变态反应 Ⅳ型变态反应 细胞免疫：CD8+↑、 CD4+/ CD8+↓ CD8+的功能：分泌细胞毒素诱导细胞凋亡 直接杀死表面具有抗原的靶细胞 细胞因子及介质：IL-1,TNF,IFN等

　　12

　　发病机制

　　(Gp:) 血压下降 微循环障碍血液浓缩 DIC

　　(Gp:) 受损器官 相应症状 (肾脏、肝脏)

　　(Gp:) 水肿 充血 出血

　　(Gp:) 靶细胞损伤

　　(Gp:) 血管通透性 增高

　　病理生理

　　(Gp:) 病毒

　　(Gp:) 病毒直接作用 免疫损伤作用

　　(Gp:) 有效循环 血量下降

　　13

　　HFRS：休克 出血 肾衰

　　(Gp:) 急性肾功能衰减

　　(Gp:) 3

　　(Gp:) 小血管损伤 血小板减少和功能障碍 凝血机制异常 : DIC/肝素类物质

　　(Gp:) 出 血

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) 原发性休克(4-6d) 小血管广泛受损，血管通透性增加 血浆大量渗于疏松组织，血容量下降 继发性休克 大出血 水电解质失衡 继发感染

　　(Gp:) 休 克

　　(Gp:) 1

　　(Gp:) 肾血流故障 肾免疫损伤: 肾小球和肾小管基底膜 肾间质水肿和出血 肾缺血性坏死 /肾小球微血栓形成 肾小管管腔阻塞: 蛋白和管型

　　14

　　(Gp:) 基本病理变化

　　(Gp:) 全身广泛小血管内皮细胞 肿胀、变性和坏死

　　15

　　(Gp:) 血管变化

　　(Gp:) 管壁呈不规则收缩和扩张 纤维素样坏死和崩解 管腔内可有微血栓形成

　　病理解剖

　　(Gp:) 重要脏器病理解剖

　　(Gp:) 前叶:充血出血变性坏死 后叶:无明显 变化

　　脑垂体

　　(Gp:) 充血 出血 灶性坏死

　　肝、脾胃肠等

　　(Gp:) 肾脏

　　(Gp:) 肿大,水肿, 包膜紧张破裂 皮质苍白, 髓质充血出血 肾小球病变轻 微,肾小管病 变严重,出 现各种脱落细胞及管型

　　(Gp:) 心内膜下出血 心肌纤维变性 炎症细胞浸润

　　心脏

　　(Gp:) 间质水肿、 出血、肺实 变、肺泡壁 增厚、肺内 水肿

　　肺脏

　　16

　　HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血(如图所示)

　　正常肾脏组织

　　正常肾脏组织

　　肾组织病理图像

　　(B)肾小管普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多数小管内皮细胞破碎消失。

　　HFRS死亡患者，男，19岁，发病四天死亡后的肾组织石蜡切片 ，HE染色。

　　(A)肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊 不清，细胞色淡，内残存少数细胞核;

　　LM×448

　　患者，女，35岁，发病一周后死亡。尸检肺组织以10%福尔马林固定，石蜡切片，HE染色

　　(A)肺水肿，肺泡扩大，充满水肿液;(B)肺出血，肺泡内充满红细胞(C)肺泡壁呈凝固性坏死;(D)肺泡壁及肺泡腔内有嗜中性粒细胞浸润

　　LM × 175

　　(Gp:) 潜伏期

　　(Gp:) 三大主症

　　(Gp:) 五期经过

　　(Gp:) 越期、叠期

　　7～14d(4～45d)

　　发热、出血、肾脏损害

　　发热期、低血压休克期、少尿期、 多尿期、恢复期

　　轻症不典型病例可越期 重症病例可有二或三期重叠

　　22

　　临床表现

　　临 床 表 现——发热期

　　(Gp:) 发热：起病急骤，稽留热和弛张热多见 热程多为3-7天 体温升高程度、持续时间与病情轻重密切相关 轻型及家鼠型常于热退后病情减轻 中、重型热退后病情反而加剧 全身中毒症状：三痛：头痛、腰痛、眼眶痛 消化道症状 呼吸道症状 精神神经症状 嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等

　　23

　　(Gp:) 毛细血管损害表现： 充血：三红(颜面、颈部、胸部潮红)，酒醉貌 渗出：皮下水肿、球结膜水肿/ 胸水、腹水 ，三痛 出血 ：皮肤、黏膜及腔道出血 肾脏损害： 尿蛋白、镜下或肉眼血尿，镜检有管型 尿中膜状物 少尿

　　临 床 表 现——发热期

　　25

　　临 床 表 现——低血压休克期

　　(Gp:) 多发生在第4~6d 一般出现在退热前1～2d，或热退同时血压下降 发热渐退，但其他症状反而加重

　　(Gp:) 末梢循环障碍： 面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱 意识障碍：烦躁、谵妄 少尿、无尿 难治性休克：休克>24h，末梢循环严重衰竭， 经休克治疗不能逆转，心、肝、 脑、肺、肾等脏器有两衰以上

　　26

　　临 床 表 现——少尿期

　　27

　　(Gp:) 多发生在第5～8d 一般持续2～5d 越期或重叠 少尿倾向：<1000mL/24h 少尿：<500mL/24h 无尿：<50mL/24h 尿中有膜状物排出为重症

　　(Gp:) 急性肾功能衰竭 尿毒症：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 酸中毒：呼吸增快、或kussmaul深大呼吸 出 血：尿毒症、 DIC、血小板功能障碍或 肝素类物质增加 电解质紊乱：高血钾、低血钠 肾 性 脑 病：头晕、头痛、烦躁、嗜睡甚至 昏迷、抽搐

　　(Gp:) 高血容量综合征 表浅静脉充盈 血压增高，脉压差增大 脉搏洪大，血液稀释 心力衰竭，肺水肿和脑水肿等

　　28

　　临 床 表 现——多尿期

　　移行期： 500-2000mL/d 多尿早期： >2000mL/d 多尿后期： >3000mL/d

　　多见于9-14病日，根据尿量分为三期

　　(Gp:) 血尿素氮及肌酐异常或继续升高 症状及病情仍严重 可发生少尿期的各种并发症而死亡

　　(Gp:) 氮质血症及临床症状均逐渐好转 水、电解质紊乱 继发感染 多器官衰竭

　　29

　　临 床 表 现——恢复期

　　(Gp:) 症状消失,食欲、体力恢复 BUN,Cr降至正常 尿量恢复到2000ml/24h 少数遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损、垂体功能减退

　　(Gp:) 出院

　　(Gp:) 入院

　　HFRS

　　入院定期 出院分型

　　(Gp:) 低血压休克期

　　(Gp:) 少尿期

　　(Gp:) 发热期

　　(Gp:) 多尿期

　　(Gp:) 恢复期

　　(Gp:) 轻型

　　(Gp:) 中型

　　(Gp:) 重型

　　(Gp:) 危重型

　　(Gp:) 非典型

　　30

　　临床分型

　　31

　　临床分型

　　32

　　危重型=重型+以下任何一种者 * 难治性休克 * 出血严重，有重要脏器的明显出血 * 肾损严重，少尿>5天，无尿>2天，BUN>42.84 * 心衰肺水肿，ARDS * 中枢神经系统并发症：脑水肿、脑出血、脑疝 * 继发严重感染 * 低血压休克期与少尿期重叠

　　(Gp:) 继发感染 自发性肾破裂 心肌损害 心功能不全 肝脏损害

　　(Gp:) 出血

　　(Gp:) 肺水肿

　　(Gp:) 中枢神 经系统

　　(Gp:) 其他

　　(Gp:) 并发症

　　(Gp:) 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 心源性肺水肿

　　(Gp:) 脑炎 脑膜炎 脑水肿 脑出血

　　33

　　34

　　(Gp:) 实验室 检查

　　(Gp:) 血常规

　　(Gp:) 生化

　　(Gp:) 凝血 功能

　　(Gp:) 病原学 检查

　　(Gp:) 其他

　　(Gp:) 尿常规

　　(Gp:) 早期出现尿蛋白， 常可达+++~++++ 膜状物 红细胞 白细胞 管型 融合细胞

　　(Gp:) 心电图： 高血钾T波、低钾u波 甲皱微循环检查 眼压和眼底检查： 眼压增高 视神经乳头水肿 胸部X线： 30%有肺淤血、肺水肿 20%有胸腔积液和胸膜 反映

　　(Gp:) 病毒分离 抗原检查 特异性抗体检测 (IgM, IgG) 特异性核酸检测 (RNA)

　　(Gp:) 凝血功能下降： 凝血酶原时间延长 凝血酶时间延长 血小板减少 消耗性纤维蛋白原↓ 纤维蛋白降解物↑

　　(Gp:) 血尿素氮及肌酐： 低血压休克期开始升高， 多尿期开始下降。 血pH值： 发热期(呼碱) 休克期--少尿期 (代酸) 电解质： Na+ ,CI- ,Ca+ ↓ K+ ↓/ ↑

　　(Gp:) 白细胞： ↑ (最高50-100×109/L) 初期以N↑为主 4~5日后L ↑ 血红蛋白、红细胞 明显↑ 血小板明显↓

　　(Gp:) 诊断

　　(Gp:) 流行病学资料：流行地区、流行季节 鼠类接触史

　　(Gp:) 临床表现：典型3大主症 5期临床过程

　　(Gp:) 实验室检查：血常规、尿常规、 生化、病原学检查及其他

　　(Gp:) 肾综合征出血热

　　35

　　鉴别诊断

　　发热期：流感、流脑、恙虫病、登革热、伤寒、钩体病、败血症等 休克期：中毒性菌痢、流脑、感染性休克等 剧烈腹痛者：外科急腹症 以肾衰表现者：原发性肾小球肾炎，肾盂肾炎，钩体病 明显出血者：血小板减少性紫癜，过敏性紫癜，消化性潰疡，DIC

　　37

　　治 疗

　　(Gp:) 强调早期治疗和预防性治疗

　　(Gp:) 以综合治疗为主

　　(Gp:) 早发现、早休息、早治疗、就近治疗

　　(Gp:) 治疗原则：“三早一就”

　　休克、出血、肾衰、感染

　　把好“四关”

　　38

　　治 疗

　　(Gp:) 并发症

　　低血压休克期

　　少尿期

　　发热期

　　多尿期

　　恢复期

　　(Gp:) 治疗原则：早期抗病毒，减轻外渗，改善 中毒症状和预防低血压休克及DIC 早期抗病毒治疗：利巴韦林，免疫制剂 综合液体疗法 ：平衡盐液为主， 加强补充胶体液 抗炎、减轻渗出 ：甘草甜素制剂，维生素C 改善中毒症状，预防和治疗DIC 忌用强力发汗退热药

　　(Gp:) 治疗原则：积极扩容，纠正酸中毒和 改善微循环 扩容:早期、快速、适量补液 ，重用胶体液 先快后慢、先晶后胶、晶3胶1、胶不过千 纠正酸中毒：补碱(5%碳酸氢钠) 血管活性剂:多巴胺、山莨菪碱 强心治疗:西地兰 糖皮质激素:地塞米松 1~3日

　　(Gp:) 治疗原则：稳、促、导、透 稳定内环境：量出为入，出量+500mL 促进利尿：速尿 导放：甘露醇 硫酸镁; 放血(300～500mL/次) 透析

　　(Gp:) 治疗原则与少尿期基本相同 多尿后期: 维持水和电解质平衡， 防止继发感染， 对症治疗

　　(Gp:) 补充营养： 高糖 高蛋白 高维生素 休息 体育锻炼

　　(Gp:) 腔道出血 高血容量综合征 心肺功能不全 中枢神经系统合并症 继发感染 自发性肾破裂

　　(Gp:) 疫苗注射

　　(Gp:) 搞好食品卫生 和个人卫生

　　预 防

　　(Gp:) 灭鼠

　　(Gp:) 管理传染源

　　(Gp:) 1

　　(Gp:) 切断传播途径

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) 保护易感人群

　　(Gp:) 3

　　39

　　40

　　(Gp:) 掌握

　　(Gp:) 三大主症，五期经过 早期诊断

　　(Gp:) 熟悉

　　(Gp:) 休克、出血、急性肾衰 的发生机制;临床各期 的治疗原则

　　(Gp:) 了解

　　(Gp:) 其余内容