黄疸诊断.ppt
1615251280解决。
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标题： 黄 疸
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标题： 【概说】 概念
其他占位符： 黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证。其中目睛黄染尤为本病重要特征。
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标题： 皮肤和巩膜黄疸的图片
巩膜黄疸 皮肤黄疸
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标题： 沿革
正文： 1.《内经》提出黄疸病名与主症。 (溺色黄，安卧者，黄疸。目黄者，曰黄疸。) 2.《伤寒杂病论》 提出分类: 分为五疸 (黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸) 提出病因: 从湿得之 提出治则: 利小便 方药：茵陈蒿汤
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标题： 沿革
3.《诸病源候论》、《圣济总录》 “急黄”、“阴黄” 急黄——湿热疫毒深重，疸色如金，病情急重的黄疸。 4.《卫生宝鉴》分为阳黄、阴黄 《医学心悟》创制茵陈术附汤 阳黄——湿热蕴蒸，色泽鲜明如橘色 阴黄——寒湿困遏，脾阳不振，色泽晦暗
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标题： 沿革
正文： 5.《景岳全书》论述“胆黄” 胆黄——因胆气受损而胆汁外泄引起的黄疸。 6.《沈氏尊生书》提到“瘟黄” 瘟黄——天行疫疠以致发黄者，亦指有传染 性的、病情急重的黄疸。 1988年1月至3月，上海市发生了一次世界历史上罕见的甲型肝炎暴发流行事件.31万人发病，死亡31人，90%以上的病人出现黄疸。
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标题： 讨论范围
正文： (一)中医范围: 以黄疸为主症的病证 主要讨论阳黄、阴黄、急黄。
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标题： 讨论范围
正文： (二)西医范围：同西医“黄疸”
血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜发黄的症状和体征。
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副标题： 血清总胆红素和直接胆红素 (Total bilirubin and direct bilirubin;TB and DB) ?????? 总胆红素包括直接胆红素和间接胆红素。直接胆红素即结合胆红素，是经过肝脏处理后与葡萄糖醛酸结合的水溶性的胆红素，间接胆红素即非结合胆红素，是红细胞破坏后游离出的未被肝脏处理的非水溶性的胆红素。
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标题： 按病因、发病学分类
副标题： ★ 溶血性黄疸 ★ 肝细胞性黄疸 ★ 阻塞性黄疸 ★ 先天性非溶血性黄疸
分类
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按胆红素性质分类
★ UCB升高为主 ★ CB升高为主
● 生成过多 ● 摄取障碍 ● 结合障碍
● 肝内胆汁郁积 ● 肝内胆管阻塞 ● 肝外胆管阻塞 ● Dubin-Johnson Syndrome
分类
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★ 溶血性黄疸
● 血TB↑，UCB为主 ● 尿胆原↑ ● 粪胆原↑ ● 巩膜轻度黄染
特征
皮肤无瘙痒 可有脾大 贫血、网红↑ 骨髓红系增生旺 盛
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★ 肝细胞性黄疸
● 血TB↑，UCB为 主，CB亦升高 ● 尿胆原↑ ● 粪中粪胆原正常 或略低 ● 皮肤、巩膜黄染
特征
可有瘙痒 血清转氨酶↑↑ 肝炎病毒标记物 常(+) 肝活检示肝损伤
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★ 阻塞性性黄疸
● 血TB ↑ ，CB为主 ● 尿胆原↓或缺如 ● 粪中粪胆原↓或缺如 粪呈浅灰或陶土色
特征
皮肤、巩膜黄染 瘙痒显著 血TCh、ALP、 r-GT↑ LP-X 阳性
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正文： 溶血性黄疸 输血反应 蚕豆病 新生儿黄疸
急性传染性肝炎(甲型) 乙型肝炎(急性、慢性活动型) 丙、丁、戊等其它肝炎(活动) 中毒性肝损害(酒精、化学药) 钩端螺旋体病 败血症
胆囊炎、胆结石、 胆管肿瘤、肝癌 胰腺肿瘤(胰头部)
肝细胞性黄疸
阻塞性黄疸
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标题： 【病因病机】 一、病因
正文： 外感和内伤 1.外感湿热疫毒：暑湿、湿热、疫毒 2.内伤:饮食、劳倦 (1)过食酒热甘肥或饮食不洁 (2)饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾 3.病后续发 胁痛、癥积或其它疾病之后
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暑湿湿热
内蕴中焦
湿郁热蒸不得泄越
疫毒
热毒炽盛
内伤饮食 劳倦
脾胃损伤,湿浊内生 湿热熏蒸
湿从热化
胁痛
癥积
其它疾病
瘀血阻滞,湿热残留
日久损肝伤脾
湿从寒化
内及营血
脾虚 寒湿内生
胆汁不循常道外溢 黄疸
湿遏瘀阻
阳黄
急黄
阴黄
病机
传染性
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二、病机小结： 1、病因：外感多属湿热疫毒,内伤常与饮食、劳倦、病后有关。 黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种, 但其中以湿邪为主,黄疸形成的关键是湿邪为患. 2、病机：黄疸的病机关键是湿,由于湿邪阻滞，困遏脾胃,壅塞肝胆,肝胆气机受阻，疏泄失常,胆汁外溢而发生黄疸。 3、病位：主要在脾胃肝胆, 4、病性：黄疸的病理表现有湿热和寒湿两端。
为什么说：“黄家所得，从湿得之”
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5、分类： (1)阳黄：因于湿热所伤或过食甘肥酒热,或素体胃热偏盛,则湿从热化,湿热交蒸,发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同,阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。 (2)急黄：如湿热蕴积化毒,疫毒炽盛,充斥三焦,深入营血,内陷心肝,可见卒然发黄,神昏谵妄,痉厥出血等危重症,称为急黄。 (3)阴黄：若病因寒湿伤人,或素体脾胃虚寒,或久病脾阳受伤,则湿从寒化。寒湿瘀滞,中阳不振,脾虚失运,胆液为湿邪所阻,表现为阴黄证。
阳黄、阴黄、急黄的概念
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正文： 6.阴黄、阳黄在一定条件下可相互转化 阳黄 阴黄 急黄
失治误治,脾阳受伤,湿从寒化
复感外邪，湿郁化热
热毒出营,湿热留恋
热毒炽盛,侵犯营血
病邪伤正
阳虚寒湿
阴黄与阳黄的联系与区别? 阳黄与急黄的联系与区别?
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其他占位符： 25
7.预后转归 黄疸以速退为顺 阳黄病程较短,消退较易;但阳黄湿重于热者,消退较缓,应防其迁延转为阴黄。 急黄为阳黄的重症,湿热疫毒炽盛,病情重笃,常可危及生命,若救治得当,亦可转危为安。 阴黄病程缠绵,收效较慢;倘若湿浊瘀阻肝胆脉络,黄疸可能数月或经年不退,须耐心调治。
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《金匮要略·黄疸病脉证并治》指出:“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧者为难治。”若久病不愈,气血瘀滞,伤及肝脾,则有酿成癥积、鼓胀之可能。
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标题： 诊断要点 一、诊断依据：
正文： 1.主症：目黄、肤黄、小便黄， 其中目睛黄染为本病的重要特征。 2.兼症：食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀， 周身乏力。 3.病史：有外感湿热疫毒，内伤酒食不 节， 或有胁痛、癥积等病史
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肝功能检查 血液学检查 免疫学检查 十二指肠引流液
B超 胃肠钡餐 胆囊造影 CT,MRI 肝穿 手术探查
4.实验室检查
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血清总胆红素能准确地反映黄疸的程度, 结合胆红素、非结合胆红素定量对鉴别黄疸类型有重要意义。 总胆红素、非结合胆红素增高见于溶血性黄疸, 总胆红素、结合胆红素增高见于阻塞性黄疸,而三者均增高见于肝细胞性黄疸。 尿胆红素及尿胆原检查亦有助鉴别。 此外, 肝功能、肝炎病毒指标、 B 超、 CT、 MRI、胃肠钡餐检查、消化道纤维内镜、逆行胰胆管造影、肝穿刺活检均有利于确定黄疸的原因。
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标题： 鉴别诊断
1.黄疸应与萎黄相鉴别
黄疸
萎黄
病因
感受外邪饮食劳倦病后
饥饱劳倦虫积
.
食滞，病后失血
病机
脾胃肝胆疏运失司
,
湿邪中阻，胆液外溢
脾胃虚弱
,
运化失健
,
气血亏虚，肌肤失养
主症
目黄、肤黄、小便黄
肌肤淡黄干萎
,
两目小便不黄
.
兼症
湿热或寒湿中阻之象
气血不足之象
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标题： 2.黄疸与黄胖
黄胖 1.虫证，久之耗伤气血而引发面部黄带白， 胖肿，眼目色如故，但少神。 2.营养不良表现
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我们的出路在哪里呢?
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标题： 【辨证论治】 一、辨证要点——以阴阳为纲
阳黄： 湿热熏蒸肝胆 起病急 黄色鲜明如橘色 口干发热，小便短赤，大便秘结 舌苔黄腻，脉弦数 病程短
阴黄： 寒湿阻遏中焦 起病缓或沉迟 黄色晦暗如烟熏 形寒神疲，便溏 舌苔白腻 一般病情缠绵 病程长
急黄： 疫毒内陷 起病急骤 黄色鲜明如金色 神昏发斑出血 舌红绛，苔黄燥 脉弦滑数 病程短
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正文： 阳黄宜辨湿热轻重
热重于湿 身目俱黄 黄色鲜明 发热口渴，恶心呕吐，小便短少黄赤，便秘， 舌苔黄腻，脉弦数;
湿重于热 身目俱黄 起色不如热重者鲜明 头重身困，胸脘痞满 恶心呕吐，便溏 舌苔厚腻微黄，脉弦滑。
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二、治疗原则 黄疸的治疗大法,主要为化湿邪,利小便。化湿可以退黄,如属湿热,当清热化湿,必要时还应通利腑气,以使湿热下泄;如属寒湿,应予健脾温化。 利小便,主要是通过淡渗利湿,达到退黄的目的。正如《金匮要略》所说:“诸病黄家,但利其小便。”至于急黄热毒炽盛,邪人心营者,又当以清热解毒、凉营开窍为主;阴黄脾虚湿滞者,治以健脾养血,利湿退黄
试述诸病黄家,但利其小便?
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其他占位符： 40
标题： 1.湿热熏蒸 热重于湿
正文： 主症：黄疸，黄色鲜明 兼症：发热口渴小便黄赤，心中懊憹，口干口苦， 呕恶，大便干结， 舌脉： 舌红 苔黄腻，脉弦数 辩证：湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢。 治法：清热利湿，通腑退黄
三、辩证论治
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正文： 代表方：茵陈蒿汤加减。 常用药：茵陈蒿 栀子 大黄 酌加 茯苓、滑石，车前草 利湿清热 加减： 胆结石：大柴胡汤 胆道蛔虫：乌梅丸
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正文： 主症： 黄疸，身目俱黄，黄色不及热重于湿鲜明 湿邪困阻：头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心 呕吐，腹胀或大便溏垢， 舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。 证机概要： 湿遏热伏，困阻中焦，胆汁不循常道。 治 法： 利湿化浊，佐以清热。
2.湿重于热证
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正文： 代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。 二方比较，前者作用在于利湿退黄，使湿从 小便中去;后者作用在于利湿化浊，清热解 毒，是湿热并治的方剂。 加减： 见表证者，麻黄连翘赤豆汤 栀子柏皮汤 大黄硝石汤
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正文： 注 意 本证湿重于热，湿为阴邪，黏腻难解，治法当以利湿化浊运脾为主，佐以清热，不可过用苦寒，以免脾阳受损。 如治疗失当，迁延日久，则易转为阴黄。
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其他占位符： 45
正文： 3.热毒炽盛证(急黄) 主症：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金。 高热烦渴，神昏谵语，烦躁抽搐 衄血、便血，或肌肤瘀斑 舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数 证机概要：湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心肝。 治 法：清热解毒，凉血开窍。 代 表 方：《千金》犀角散加味。
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正文： 常用药：犀角(用水牛角代)，黄连、栀子、大黄，板蓝根、 生地、玄参、丹皮清热凉血解毒;茵陈、土茯苓 利湿清热退黄。 加 减： 如神昏谵语，加服安宫牛黄丸以凉开透窍; 如动风抽搐者，加用钩藤、石决明，羚羊角粉或 紫雪丹，以熄风止痉; 血症：如衄血，便血、肌肤瘀斑重者， 可加黑地榆、侧柏炭、紫草、茜根炭等凉 血止血; 腹水：可加马鞭草、白茅根、车前草、琥珀粉等
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正文： (二)阴黄 1.寒湿阻遏证 主症：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏， 脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实， 神疲畏寒，口淡不渴， 舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。 证机概要：中阳不振，寒湿滞留，肝胆失于疏泄。 治 法：温中化湿，健脾和胃。 代 表 方：茵陈术附汤加减。 本方温化寒湿，用于寒湿阻滞之阴黄。
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正文： 常用药：附子、白术、干姜，温中健脾化湿;茵陈、 茯苓、泽泻、猪苓，利湿退黄。 加减：若脘腹胀满，胸闷、呕恶显著，可加苍术、厚朴、 半夏、陈皮，以健脾燥湿，行气和胃; 若胁腹疼痛作胀，肝脾同病者，当酌加柴胡、香 附以疏理气; 湿浊不清，气滞血结，胁下症结疼痛，腹部胀满， 肤色苍黄或黧黑，可加服硝石矾石散，化浊祛瘀软 坚。
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标题： 5.瘀血停积
正文： 主症：身目发黄而晦暗， 面色青紫垢滞，胁下有痞块，胀痛不舒， 皮肤可见朱纹丝缕，大便色黑， 舌质青紫或有瘀斑，脉弦涩或细涩。 辩证要点：瘀血停积，胆道受阻 治法：化瘀消癥 方药：鳖甲煎丸
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标题： 针灸治疗
正文： 基本处方：胆俞 阳陵泉 阴陵泉 足三里 至阳 加减：湿热薰蒸证：太冲 内庭 公孙; 脾俞 中脘内关公孙 热毒炽盛证：大椎 行间 侠溪 寒湿阻遏证：脾俞 胃俞 中脘 三阴交 气海 瘀血停积证：合谷 膈俞 血海 三阴交
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正文： 黄疸消退后的调治 黄疸消退，有时并不代表病已痊愈。如湿邪不清，肝脾气血未复，可导致病情迁延不愈，或黄疸反复发生，甚至转成癥积、鼓胀。因此，黄疸消退后，仍须根据病情继续调治。
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正文： 关于大黄的应用： 治疗阳黄证时，常选用茵陈蒿汤、栀子大黄汤及大黄硝石汤等方剂，此类方中均有大黄，吴又可谓“退黄以大黄为专功”。实践证明，茵陈与大黄协同使用，退黄效果更好。如大便干结者，加玄明粉、帜实;若大便溏，可用制大黄，一般连续服用后，大便非但不稀，反而会正常。大黄除有清热解毒、通下退黄作用外，且有止血、消瘀、化癥之功，不仅在急性黄疸型肝炎时可用大黄，即使慢性肝炎或肝硬化出现黄疸，亦可配伍使用大黄。
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正文： 关于淤胆型肝炎的诊断治疗： 淤胆型肝炎主要是以肝内胆汁淤积为特征的肝脏疾患，较常见的有病毒性、药物性、酒精中毒性、妊娠性、复发性等淤胆型肝炎，共同特征为黄疸持续时间较长，常有皮肤瘙痒，大便色白，血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，碱性磷酸酶、r—转肽酶、胆固醇明显增高。其病机特点为痰湿瘀结，肝胆络脉阻滞。本病可出现于阳黄或阴黄之中，初期多属阳黄，后期多属阴黄。
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其他占位符： 55
正文： 在黄疸病辨证施治的基础上，常加入活血行瘀、化痰散结、利胆通络之品。活血行瘀药物如赤芍、桃仁、莪术、丹参、虎杖、当归等;化痰散结药物如法半夏、橘红、莱菔子、胆南星、硝石矾石散、苍术等;利胆通络药物如炮山甲、广郁金、金钱草、路路通、炙鸡金、芒硝、山楂等。此外，黄疸日久不退，只要热象不显著，即可酌加桂枝(或肉桂)、干姜、附子等温通之品，有助于化痰湿，通胆络，退黄疸。正虚者宜加入补气健脾、养肝益肾药物，以扶正达邪。
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其他占位符： 56
标题： 小结
正文： 黄疸的概念：是以目黄、身黄、小便黄为主要症状的 病证，目睛黄染为本病重要特征。 病因： 外感湿热疫毒、内伤饮食劳倦、它病续发。 病理因素：有湿、热、寒、瘀、毒(疫毒) 五种种，但以湿邪为主。 黄疸的主要病机：湿邪困扼脾胃 壅塞肝胆 疏泄不利， 胆汁不循常道，泛溢肌肤。
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标题： 复习思考题
正文： 一、如何理解湿邪在黄疸发病过程中的意义? 二、黄疸的辨证原则和治疗大法是什么? 三、试述阳黄与阴黄的症状，治法及代表方剂 四、脾胃肝胆的功能失调对黄疸的发生有何重 要意义?
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其他占位符： 58
病案题
武某，男，49岁，有慢乙肝、肝硬化病史。病情反复波动，近三、四个月黄疸不退，其色晦暗不泽，脘腹痞胀，饮食减少，胁下结块，时有隐痛，神疲畏寒，小便微黄，苔腻，舌淡有紫气，脉濡缓。
病名：黄疸(阴黄)、癥积 证型：寒湿阻遏兼浊瘀内结证 病机归纳：久病正虚，中阳不振，寒湿滞留， 浊瘀内结，肝胆失疏，胆汁泛溢。 治法：温中化湿，健脾和胃，泄浊祛瘀。 主方：茵陈术附汤合硝石矾石散。
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其他占位符： 59
标题： Thanks!