急性阑尾炎的CT诊断.ppt

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　　标题： 急性阑尾炎的CT诊断

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　　正文： 急性阑尾炎是最常见的外科急腹症。据统计，在一般医院中占急腹症首位，占外科住院病人的10-15%。阑尾炎之所以常见且多需要手术治疗，与阑尾的解剖特点密切相关。

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　　正文： 在临床工作中即使有经验的外科医师，临床正确诊断率也只有70%~80%，延误诊断导致穿孔者高达16%~40%，阴性阑尾切除率高达20%~25%。 近年来，由于层螺旋CT的广泛使用，急性阑尾炎的CT诊断取得很大进展。

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　　标题： 阑尾的位置

　　正文： 　　CT断面图像上，阑尾多位于盲肠后内侧，右腰大肌的前方。阑尾根部位于回盲瓣下方者为96%，阑尾根部在盲肠背侧者为91%，阑尾末端位于盲肠和升结肠周围者为62%。了解阑尾与回盲瓣、盲肠和回肠末端的位置关系，有助于阑尾的识别。

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　　标题： 阑尾的位置

　　正文： A—正常位置 B—盆位 C、D—盲肠下位 E—盲肠外侧位 F—盲肠后位 G—回肠前位 H—回肠后位

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　　标题： 正常阑尾外径标准

　　正文： 早期超声研究建议用断面直径为6mm来区分正常阑尾与阑尾炎。但MSCT的临床应用后，得出的结论是，这种测量是不可靠的。约45%-54%的正常阑尾外径>6 mm，所以正常阑尾炎外径≤6mm不适用于CT。因此，有人把阑尾外径>7 mm作为急性阑尾炎的CT诊断标准之一，提出正常阑尾外径的上限应为10mm。

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　　标题： 正常阑尾外径标准

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　　标题： 正常阑尾壁厚度

　　正文： 　　　　平均厚度为(1.8±0.4) mm，多为1 mm~2 mm，范围为1 mm~3 mm，2 mm~3 mm为可疑增厚，>3 mm为异常增厚。

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　　标题： 阑尾腔

　　正文： 　　　通常是塌陷的，也可有液体、气体、对比剂等充盈。约44%-75%的正常阑尾腔内含有气体，阑尾腔内含有气体和外径在6 mm-10mm之间是正常阑尾常见的CT表现，经直肠注入对比剂法约有15%-41%的正常阑尾可无造影剂充盈。阑尾腔内对比剂、气体充盈良好和阑尾腔内部分对比剂、气体、液体充盈、阑尾外径≤6mm，均为正常阑尾的CT表现。

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　　标题： 阑尾易于发炎及炎症发展较快的相关解剖因素

　　正文： 　　1、阑尾壁内有大量淋巴组织，容易招致血液及肠道的感染因子，诱发炎症反应;　　2、阑尾腔狭窄，引流不畅而容易感染，发炎的阑尾壁肿胀，管腔更狭小，造成阑尾腔梗阻;　　3、阑尾粘膜能吸收水分，容易形成粪石阻塞阑尾腔;　　4、阑尾为盲管，细长的管腔易被寄生虫、食物残渣等异物滞留而堵塞;　　5、阑尾末端游离，活动度大，易造成损伤和招惹周围组织的感染灶;　　6、阑尾本身弯曲多变，胃肠道功能障碍时，可引起阑尾肌的反射性痉挛，促成阑尾扭转、套叠;　　7、阑尾动脉为终动脉，血管痉挛时阑尾血运障碍甚至形成血管内栓塞，易致阑尾坏疽、穿孔。

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　　标题： 关于急性阑尾炎的一些症状体征

　　正文： 　　1、转移性右下腹痛。阑尾炎的疼痛是由于阑尾腔膨胀或其肌肉的痉挛所致。痛觉信息经内脏大神经传入脊髓第十胸节邻近节段，因内脏传入神经纤维对痛觉反应迟钝，对痛觉刺激的识别力差，缺乏定位性，往往表现为深而含混的上腹部或脐周疼痛，这时尚是内脏反射性痛。当阑尾炎症发展到阑尾浆膜和渗出物刺激腹膜壁层时，由于腹膜壁层属脊神经躯体感觉纤维支配，对痛觉敏感、定位准确，则出现右下腹阑尾所在位置的疼痛。

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　　标题： 关于急性阑尾炎的一些症状体征

　　正文： 　　2、闭孔内肌试验和腰大肌试验。阑尾为盆位时可能接近闭孔内肌表面盆筋膜，此时若使右大腿屈曲、内旋，引出右下腹疼痛。另当阑尾位置较深，接近腰大肌，发炎后可刺激腰大肌，左侧卧右大腿过伸引出右下腹痛。因而在教学医院，当上级医生考虑是否放手让低年资医生作阑尾手术时，常要查腰大肌试验，若为阳性，提示阑尾位置可能较深，手术难度可能较大，则要上级医生亲自把关。

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　　标题： 影响正常阑尾显示的因素

　　正文： 　　由于患者的年龄、体型、CT质量和检查方法不同，正常阑尾显示率也不同，约在48%-100%之间。

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　　标题： 　 CT技术

　　正文： 　 1、? 扫描层厚? Weltman DI等报告，采用5 mm层厚，正常和异常阑尾的显示率分别为75%和94%，采用10 mm层厚，显示率分别为52%和69%。 　　2、 MSCT高于普通CT。 　　3、? 增强扫描或造影检查时，回盲部解剖结构清楚，阑尾显示率高;其中经直肠注入对比剂法显示率最高。 　　4、? 阑尾3D重建可提高阑尾显示率。

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　　标题： 急性阑尾炎的CT表现

　　正文： 　　 CT表现与阑尾的位置、炎症发生的时间、是否使用对比剂、腹内脂肪的多少和有无并发症有关。

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　　标题： 阑尾肿大

　　正文： 　　 阑尾外径增大(>6 mm) ：急性阑尾炎时，阑尾外径>6 mm约占90%-96%，>10 mm约占82%，范围在6 mm-22 mm之间。阑尾外径大小是确定阑尾炎是否存在的主要依据之一，通常把阑尾外径>6 mm作为急性阑尾炎CT诊断的主要标准之一;外径越大，阑尾炎的可能性越大，坏疽、穿孔的可能性也越大，穿孔性阑尾炎的外径约为(15±4.9) mm，而非穿孔性阑尾炎的外径约为(12±3.3)mm。由于正常阑尾外径变动范围很大(2 mm-11 mm)，约51%-54%的正常阑尾外径>6 mm，所以不能仅仅依据阑尾外径>6 mm，即做出急性阑尾炎的诊断。阑尾外径≤6 mm的阑尾炎较少见，见于阑尾发育细小者和早期患者。当阑尾外径在6 mm-10 mm之间，如伴有阑尾周围炎，可确定诊断;如无阑尾周围炎时，可为正常阑尾也可为异常阑尾;管壁厚度<2 mm，无强化和阑尾腔内造影剂、气体充盈良好，为正常阑尾的CT表现。

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　　标题： 阑尾肿大

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　　标题： 急性阑尾炎-阑尾肿大?

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　　标题： 阑尾壁?

　　正文： 管壁增厚>2 mm并有强化，此征象有助于早期阑尾炎的诊断，发生率约为65%-96%;多为全周均匀性增厚和强化，也可呈靶环征，局部无强化，提示阑尾穿孔。

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　　标题： 阑尾壁

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　　标题： 　 阑尾腔?

　　正文： 管腔积液扩张，内径多>6 mm;阑尾结石; 阑尾腔内气体较少见，约0%-8.7%，而正常阑尾却高达75%左右; 阑尾腔内无对比剂充盈。

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　　标题： 阑尾腔

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　　标题： 阑尾结石

　　正文： 与急性阑炎有密切关系，且易引起阑尾坏死穿孔，结石多位于阑尾近端，阑尾炎患者结石发生率约为43%-65%;右下腹痛的非阑尾炎患者发生率约为14%;而正常人只有0%-7.7%，结石平均大小约为(4.3±2.5) mm，阑尾结石和阑尾周围炎并存, 高度提示阑尾炎;

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　　标题： 阑尾结石

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　　标题： 阑尾结石

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　　标题： 　 阑尾周围炎性改变

　　正文： 1、阑尾周围(脂肪)条纹征，表现为阑尾周围脂肪内斑点状及条纹状模糊影，发生率约为64.0%-98.5%。发现阑尾肿大和阑尾周围炎性改变，是急性阑尾炎最重要的CT征象。脂肪条纹征是CT诊断急性阑尾炎最有价值的间接征象。早期阑尾炎、腹内脂肪很少的消瘦患者，脂肪条纹征可不出现或不明显，此时诊断较困难。当阑尾未显示且无阑尾周围炎性改变时，急性阑尾炎的可能性极小。但对发病时间短、极度消瘦的患者，排除诊断应慎重。无阑尾周围炎性改变的阑尾炎约占1.5%-36%，此时主要诊断依据是阑尾外径>6 mm和管壁增厚>2 mm并有强化。

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　　标题： 阑尾周围(脂肪)条纹征

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　　标题： 阑尾周围炎性改变

　　正文： 　2、 阑尾周围炎性肿块 表现为边界不清、密度不均的软组织影，强化不明显，可与显著强化的阑尾壁区别，但有时阑尾很难辨认。

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　　标题： 阑尾周围炎性肿块

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　　标题： 阑尾周围炎性肿块(2)

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　　标题： 阑尾周围炎性改变

　　正文： 　 3、 阑尾周围脓肿。 　　4、 腹腔少量积液：多位于右下腹阑尾周围或盆腔内。 　　5、? 慧星尾征：在CT断面图像上，右侧侧锥筋膜增厚，称为彗星尾征。 　　6、? 腰大肌征：? 右腰大肌前缘模糊不清，约占43%，多见于盲肠后阑尾炎。 　　7、? 局部淋巴结肿大。 　　8、? 阑尾腔外气体和腔外结石。 　　9、? 肾周筋膜增厚。

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　　标题： 阑尾周围脓肿

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　　标题： 阑尾周围脓肿

　　早期脓肿-5岁

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　　标题： 阑尾周围脂肪轻度炎性改变

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　　标题： 邻近腹膜增厚

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　　标题： 阑尾穿孔

　　正文： 约25%急性阑尾炎患者发生穿孔。阑尾穿孔后体积没有明显的缩小，直径(平均15.1mm)比那些没有穿孔的阑尾(平均11mm)明显增大。 脓肿、腔外气体、小肠梗阻、阑尾壁增强的缺陷及阑尾周围改变。

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　　标题： 阑尾穿孔

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　　标题： 穿孔性阑尾炎

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　　标题： 穿孔性阑尾炎

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　　标题： 盲肠改变

　　正文： 　　1、 局限性盲肠壁增厚，当增强扫描时，可出现管壁增强。 　　2、? 阑尾基底部的盲肠壁对称性增厚，在CT图像上肠道内的对比剂呈漏斗状或箭头状，尖端指向狭窄闭塞的阑尾根部，此征象称为箭头征，发生率约为15%-30%，对急性阑尾炎的诊断具有很高的特异性。 　　3、? 由于阑尾根部炎性肿胀、阑尾结石，导致阑尾腔狭窄、梗阻，使盲肠内的造影剂不能进入阑尾腔。 　　4、?? 小肠、乙状结肠改变：回肠末端和乙状结肠管壁增厚和强化、小肠低位梗阻。

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　　标题： 局限性盲肠壁增厚

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　　标题： 局限性盲肠壁增厚

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　　标题： 　 诊断

　　正文： 　　正常阑尾的CT诊断标准 　　1?. 阑尾外径≤6 mm。　2?. 薄层扫描，阑尾未显示且无其它异常CT征象。 　　3?. 阑尾腔内对比剂、气体充盈良好。 　　4?. 阑尾腔内无或有少量对比剂、气体显示，阑尾外径≤6 mm。 　　5?. 阑尾周围无炎性改变。 　　6?. 阑尾壁厚<2 mm，无强化效应。

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　　标题： 非穿孔性阑尾炎的主要诊断依据

　　正文： 　　1、? 阑尾肿大，外径>6 mm，腔内积液，管壁增厚>2 mm且均匀强化。 　　2、? 阑尾周围脂肪轻度炎性改变。

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　　标题： 　? 穿孔性阑尾炎的主要诊断依据

　　正文： 　　1、? 阑尾周围蜂窝织炎。 　　2、? 阑尾周围脓肿。 　　3、? 阑尾腔外积气。 　　4、? 阑尾腔外结石。 　　5、? 增强扫描时局部阑尾壁无强化。

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　　正文： 　综上所述，CT可对急性阑尾炎及其并发症做出正确诊断，对右下腹痛的鉴别诊断具有重要意义，除儿童、育龄妇女和消瘦患者外，CT可作为急性阑尾炎首选的影像检查方法。 但不应单纯凭阑尾直径大于6 mm诊断为急性阑尾炎，应结合阑尾浆膜面改变及周围脂肪间隙情况进行综合判断。

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　　标题： ? MSCT对急性阑尾炎的诊断限度?

　　正文： ? 身体消瘦，腹部脂肪较少的患者是CT诊断的难点。由于阑尾周围脂肪少，缺乏对比，阑尾显示欠佳，少量的炎性渗出改变亦较难显示，进行增强扫描及对阑尾区进行更薄层厚扫描有望提高诊断率。

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　　谢 谢