Wellens综合征.ppt

　　Wellens综合征

　　病例(一)

　　患者男性，56岁，体育老师 主 诉：发作性胸痛2天。 现病史：患者于入院前2天开始于上坡或快走时出现胸骨后疼痛痛，呈烧灼感，伴咽喉部紧缩感，伴后背部疼痛，每次持续5-10分钟，休息后可好转。 既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史。 个人史：否认吸烟史，少量饮酒。

　　辅助检查

　　心肌损伤标志物： 第一日：心肌酶谱均正常，肌钙蛋白 0.71pg/mL(0-0.1pg/mL) 第二日： 肌钙蛋白0.55pg/mL(0-0.1pg/mL) 超声心动图：心脏结构未见异常，前壁动度稍低，射血分数61%;

　　辅助检查

　　冠状动脉造影检查提示前降支单支病变，近段90%以上狭窄

　　病例(二)

　　患者男性，60岁，退休工人 主 诉：发作性胸痛4天，加重1天。 现病史：患者于入院前4天开始出现胸骨后闷胀样疼痛，多于活动时出现，伴后背部及左上肢放射痛，每次持续5分钟，休息后可好转，1天前患者再次出现胸痛部位性质同前，持续约20分钟，立即入当地医院就诊，行心电图检查示正常心电图，胸痛缓解后离院，今为进一步治疗来我院就诊。 既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史。 个人史：吸烟40余年，约10支/天。

　　辅助检查

　　患者入院后复查心电图可见明显动态改变(外院心电图为正常心电图，我院未留存，我院心电图检查见后)，立即完善心肌损伤标志物均未见异常，次日复查肌钙蛋白依然正常。 超声心动图：心脏结构未见异常，无室壁动度异常，射血分数65%;

　　辅助检查

　　入院即刻 PCI术后

　　冠状动脉造影检查提示前降支近段局限性狭窄95%

　　早在1955年，Pruitt等报道了不稳定型心绞痛患者胸前导联心电图T波双支对称性深倒置，并逐渐恢复直立的病例，其不伴QRS波及ST段改变。 20世纪80年代，Wellens等结合冠脉造影结果，发现有上述心电图T波动态改变提示患者前降支近端存在严重狭窄(50%～99%)，是尽早行冠脉内介入治疗(PCI)的指征。此后，人们将其命名为Wellens综合征(Wellens’Syndrome)，也称前降支T波综合征。

　　临床中，上述患者占急性心肌缺血行PCI治疗的13%～20%，心电图改变在患者的诊断和治疗中有重要的指导作用。

　　临床特点

　　以往将Wellens综合征归为高危不稳定型心绞痛，极易进展为急性ST段抬高型心肌梗死。 2009年ACC/AHA发表的心电图标准化与解析建议和2010年国际动态心电图及无创心电学会发表的共识将上述T波改变归为非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)中的缺血后T波改变(不伴QRS波及ST段改变)，其中部分患者心肌生化坏死标记物升高，属于非ST段抬高型急性心肌梗死。

　　1、心绞痛症状与心电图改变呈非同步性

　　患者常先有不稳定型心绞痛发作的病史或心绞痛发作在前，心电图T波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天(多数在24h)内，即心绞痛发作后的无症状期。

　　2、心肌坏死生化标记物

　　大部分患者的心肌生化标记物正常，部分患者cTnT(I)轻度升高，诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死。

　　3、影像学检查

　　部分Wellens综合征患者可出现左室前壁运动障碍，可以在数天或数周内逐渐恢复正常。心脏磁共振延迟成像(CMR-MDE)检查可以发现小范围的心肌坏死。

　　4、冠脉造影

　　多数患者冠脉造影提示狭窄程度在50%～99%之间，多数伴有侧支供应前降支供血区心肌，但其中也有狭窄程度<50%者，而心电图出现典型Wellens综合征样T波改变，提示冠脉痉挛在患者的急性心肌缺血过程中起重要作用。另外，患者前降支部位常有侧支循环供血，当前降支完全或几乎完全闭塞时，仍能保持血供，避免大面积心肌坏死。

　　5、转归

　　患者常规药物治疗疗效有效，但疗效有限，行冠脉介入治疗或外科搭桥手术者的预后较好。但未行冠脉内介入治疗的患者，短期内容易进展为急性广泛前壁心梗。因而，需要反复强调临床应正确识别心电图Wellens综合征样T波改变，对此类患者积极行冠脉内介入治疗。

　　心电图特点

　　心电图特征性改变是诊断Wellens综合征的主要依据。

　　1、特征性T波改变 --T波形态改变

　　一种T波呈双支对称性深倒置(图1A)，主要出现在V2、V3导联，少数可扩延至V1、V4~V6导联; 另一种呈正负双向，主要出现在V2、V3导联(图1B)。上述两种类型的T波改变与冠脉病变的严重程度并不相关。

　　A.T波呈双支对称，深倒置;B. T波呈正负双向。上述情况均不伴有QRS波形态改变和ST段显著偏移

　　T波的演变

　　Wellens综合征患者倒置或双向的T波在数小时至数周(通常2～4周)内可以恢复直立，相对急性心肌梗死患者的T波演变时间(数月或数年)显著缩短，可能是由于冠脉闭塞后迅速再通或有侧支供血，仅引起严重心肌缺血或小范围的心肌坏死。

　　A.入院时患者胸痛已经缓解，心电图V2导联出现T波双向，V3导联出现T波深倒置，不伴QRS波及ST段改变，随后T波由倒置逐渐演变为直立;B.1周后T波形态大致恢复正常

　　T波改变的识别

　　临床上，应对怀疑Wellens综合征的患者反复检查心电图，寻找T波的特征性改变及演变而做出诊断。单次心电图检查发现Wellens综合征样T波改变时，至少在1个月内动态观察患者的心电图改变。

　　2、无QRS波形态改变

　　病理性Q波及胸导联r波递增不良是大面积梗死心肌除极向量丧失的表现，而Wellens综合征患者通常表现为小面积或散在的心肌坏死，未造成心室除极向量显著改变，心电图QRS波形态无明显改变。

　　3、无明显ST段偏移

　　ST段抬高是心肌损伤的心电图表现，多数Wellens综合征患者不伴胸前导联ST段抬高，少数患者有ST段轻度抬高，并迅速下降至等电位线，后者在心肌生化标记物升高的患者中更多见。

　　4、QT间期延长

　　患者在出现T波改变的同时伴QT间期延长，多数随T波形态的恢复而恢复正常。目前尚无Wellens综合征患者因QT间期显著延长出现TdP的报道。

　　发生机制

　　Wellens综合征心电图特征性T波改变的具体机制尚不完全清楚。目前多数学者认为，T波改变及恢复对应于缺血所致心肌顿抑的逐渐恢复。

　　患者心绞痛发作时，前降支暂时性完全或几乎完全闭塞导致严重心肌缺血，随后冠脉迅速再通或从侧支循环得到血供，心肌得到再灌注并同时形成再灌注损伤，而引起心肌顿抑，对应于心电图出现显著的复极异常，即T波双向或倒置。顿抑心肌的功能可在数天或数周内恢复正常，对应于T波形态改变逐渐恢复正常。心肌顿抑是心肌濒临坏死前的一种状态，很容易因缺血加重进展为心肌坏死，心电图出现弓背向上型ST段抬高及病理性Q波。

　　诊断标准

　　1、胸痛缓解期出现V2、V3导联的T波双向或倒置，偶尔会累及V4-V6导联; 2、心肌损伤标志物正常或轻度升高; 3、无或仅有轻度ST段抬高(<1mm); 4、无R波递增不良; 5、无病理性Q波; 6、心绞痛病史。

　　临床意义

　　Wellens综合征心电图改变的意义在于识别高危不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死的患者，更重要的是有助于定位前降支近端严重狭窄。此类患者极易进展为急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死，应尽早行冠脉介入或外科搭桥手术治疗，经上述治疗后患者的预后较好。一经诊断患者禁忌做运动试验及其他心脏负荷试验，以免加重病情引起急性心梗甚至猝死。临床上，识别心电图特征性T波改变是诊断前降支T波综合征的重要线索，能有效地避免漏诊，应当给予充分重视。

　　谢谢!