外科手术切口分级及感染防控(10.25).ppt

　　外科手术切口分类及感染防控  院感办 xxx

　　预防SSI的意义

　　大约40%的SSIs是可以预防的 大约25--50%的手术，存在抗生素滥用、未充分利用、使用时机错误、选药不当以及不合理的联合应用 减少病人及家属的担忧 节约卫生资源 法律问题

　　第一部分切口分类办法

　　什么是手术?什么是切口?

　　手术是利用器械或手法，对组织和器官进行切开，切除缝合、整复等基本操作处置病伤，达到诊治病伤目的的医疗操作 。 外科手术切口是指患者在手术室接受外科医生至少在皮肤或黏膜上做一个切口，包括腹腔镜，并在患者离开手术室前缝合切口。 根据目的不同，两种分类办法： 1.手术部位感染监测外科手术切口分类 2.病案首页切口分类

　　手术部位感染监测切口与病案首页切口如何分类?有什么异同点?

　　本章内容： 第一章： 手术部位感染监测切口分类办法 第二章：病案首页切口分类办法

　　第一章：手术部位感染监测切口分类办法

　　2010年11月29日卫生部办公厅关于印发《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》等三个技术文件的通知 手术切口分类被分为四类，根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为： 清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。

　　表1

　　Ⅰ类清洁切口

　　Ⅰ类切口是无菌切口，指非外伤性的，未感染的切口，手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位即缝合的无菌切口，即在充分无菌的准备下，手术部位可以做到无菌的切口，如颅脑、视觉器官、四肢、躯干及不切开空腔脏器的胸、腹部手术切口

　　Ⅱ类可能污染切口

　　Ⅱ类切口是可能污染的切口，即手术切口部位有污染的可能。如手术中必须切开或离断与体表相通连并有沾染可能的空腔器官的手术切口。包括消化道、呼吸道、泌尿道、阴道、及阴囊、会阴部等不易彻底消毒皮肤的切口。

　　Ⅲ类污染切口

　　Ⅲ类切口是污染切口，即在临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口。如肠内容物明显溢出污染等

　　Ⅳ类感染切口

　　第2章：病案首页手术切口分类及愈合等级界定标准

　　2011年11月1日卫生部《关于修订住院病案首页的通知》 1. 手术切口分类：0类切口、Ⅰ类切口(无菌切口)、Ⅱ类切口(沾染切口)和Ⅲ类切口(感染切口) 2. 切口愈合等级：甲级、乙级、丙级、其他 3.手术级别：按风险性和难易程度，分为四级。 此分类中，将切口类型和切口愈合级别进行了对应。并对0类切口进行了说明。

　　0类：没有明显切口的手术，比如腔镜手术。

　　2、切口愈合等级

　　甲级：愈合良好，即没有不良反应的初级愈合。 乙级：愈合欠佳，即愈合有缺点，但切口未化脓，为了反应愈合欠佳具体情况，可备注说明，如血肿、积液、皮肤坏死、切口破裂等 丙级：切口化脓，并因化脓需做敞开切口或切开引流者。 愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。

　　切口愈合等级界定中容易出现的问题

　　把乙级愈合计为甲级愈合，如胃部分切除术，切口发生血肿，说明有感染症状，应计为乙级。 把丙级计为乙级愈合，如病人行胆囊切除-胆总管切开取石-T管引流术，术后5天换药见切口有少许分泌物溢出，是典型化脓感染切口，应计为丙级。

　　手术级别分类要求如下： 手术级别：根据风险性和难易程度不同，手术分为四级： 1.一级手术：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术; 2.二级手术：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术; 3.三级手术：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术; 4.四级手术：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

　　3、手术级别

　　注意： 切口等级和手术级别 不是一回事! 不是一回事! 不是一回事! ?临床医师填写的时候一定要注意

　　第二部分 SSI诊断标准

　　手术部位感染包括手术切口、手术入径以及手术脏器的感染，是位居第2的常见医院感染 发生手术部位感染者较未发生感染的患者 留住ICU时间增加60%,需再次住院治疗的可 能性增加5倍，死亡的危险性增加2倍，治 疗费用亦显著增加 --美国抗感染药物在外科领域的预防性应用指南

　　1.切口浅部组织感染

　　术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感 染，并符合下列条件之一： 1.切口浅部组织有化脓性液体 2.切口浅部组织的液体或组织中培养出病原体 3.具有感染的症状或体征：包括局部红、肿胀发热、疼痛或触痛，外科医师将开放的浅层组织(切口病原菌培养阴性的除外)

　　2.深部切口感染

　　术后30天内(如有人工植入物则术后1年内)发生的累及切口深部软组织(如筋膜及肌层)的感染，并符合下列条件之一： 从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官、腔隙部分 2. 切口深部正在自行裂开或由外科医师开放的切口，同时患者具有感染的症状或者体征，包括发热;局部疼痛或压痛(切口病原菌培养阴性的除外) 3. 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部组织有脓肿或者其他感染证据 注：1、同时涉及切口浅层和深层组织的感染归为切口深部组织的SSI。 2、器官/腔隙SSI 经切口引流的归为切口深部组织的SSI。

　　术后30天内(如有人工植入物★则术后1年内)发生的累及术中解剖部位(如器官或腔隙)的感染，并符合以下条件之一： 1. 器官/腔隙的穿刺引流或穿刺出脓液 2. 器官/腔隙的分泌物或组织中培养出致病菌 3. 经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿或者其他感染的证据 ★人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等

　　3.器官/腔隙感染

　　头颅、脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿 胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓 胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎 腹部：腹腔内感染(腹膜炎，腹腔脓肿) 生殖道：子宫内膜炎 骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染，鞘套感染

　　不同手术部位的器官/腔隙感染

　　重大手术，器官/腔隙感染可占到 1/3 SSI病人死亡，77%与感染有关， 其中90%是器官/腔隙严重感染 [Infect Control and Hosp pidemiol, 1999,20(40:247-280]

　　第三部分SSI的危险因素

　　SSI危险指数

　　污染或污秽的手术切口 手术持续时间超过该类手术的特定时间(T)(或一般手术>2 h) 病人术前已有≥3 种危险因素

　　1.各类切口感染危险度 度

　　★切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据

　　SSI的病原菌

　　口/咽部手术:草绿色链球菌及厌氧菌 心脏、脑外科手术后伤口感染:金葡菌和凝固酶 阴性葡萄球菌 脑脊液分流术:可能有类白喉棒状杆菌 胸外手术:金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎 链球菌和G-杆菌 泌外手术:G-杆菌

　　SSI的病原菌

　　骨科:葡萄球菌属、产气荚膜杆菌等 头颈部:金葡菌、消化链球菌等 耳鼻喉科：葡萄球菌属、链球菌属和厌氧菌。 妇产科：大肠埃希菌、脆弱拟杆菌、消化球菌、肠球菌属等的继发感染或混合感染

　　保护病人远离阴性菌的方法

　　2.SSI手术因素

　　>4 h的手术与<2h的手术相比，前者SSI 的发生率是后者的3倍 手术伤口裂开预示患者营养不良，SSI的 危险性增加7倍 急诊手术与择期手术相比，前者增加SSI 的危险度

　　糖尿病、腹水、肥胖、围手术期低体温、术后贫血和术前营养不良等 高龄、性别、吸烟、饮酒、使用激素、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、晚期肿瘤、肾功能不全 鼻腔中携带高浓度金葡菌是SSI该菌惟一独立的危险因子

　　3.患者因素

　　第四部分SSI的预防要点

　　1.手术前

　　①尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。 ②有效控制糖尿病患者的血糖水平。 ③正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。

　　④消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。 ⑤如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—1小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。

　　⑥有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。 ⑦手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。 ⑧重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。

　　①保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。 ②保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。 ③手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。(严格消毒手术部位，使用0.5%碘伏或其他的替代品局部擦拭2遍，作用时间>2min。手术消毒范围应在手术野及其外扩展>15cm部位由内向外擦拭)。 ④若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

　　2.手术中

　　⑤手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。 ⑥术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。 ⑦冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。 ⑧对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

　　①医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。 ②为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。 ③术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。 ④外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。

　　3. 手术后

　　Ⅰ类清洁手术通常不主张预防性用药，伴有以下情况时：时间长、创伤大、一旦感染后果严重者(开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术)，存在高危因素(糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄) ，人工材料或人工装置的手术,抗菌药物使用率<30% Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术(进入胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道) Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防用药

　　预防性抗生素的适应证

　　预防用药时机

　　应赶在污染发生之前，“严阵以待” 过早给药无益，属无的放矢 手术前30 分钟至1小时开始给药保证 在发生污染前血清及组织中药物已达 到有效浓度(> MIC 90) 在手术室给药而不是在病房给药

　　择期手术后一般无须继续使用抗生素 手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率

　　短期用药

　　换药有诀窍，记住「一二三四五」

　　一项基本原则：始终贯彻无菌原则。

　　术后感染指标的观察

　　体温 白细胞总数及中性比值 血糖水平 白蛋白水平 尿素氮(BUN)、血肌酐(CREA ALT、AST C反应蛋白(CRP)、PCT 细菌学数据 血细胞沉降率、D-二聚体

　　为评价控制效果，有效降低外科手术部位感染，医院感染监控专职人员每个月根据《手术部位感染防控措施核查表》检查手术部位感染相关预防措施落实情况

　　外科手术部位感染控制措施调查表

　　感控路上 你我同行

　　谢谢聆听