抑郁障碍.ppt

　　抑 郁 障 碍

　　xx医科大学xx医院精神心理科 xxx

　　抑郁障碍

　　一、概述 二、病因和发病机制 三、临床表现 四、临床分型 五、评估、诊断与鉴别诊断 六、治疗 七、预后与康复

　　抑郁障碍(depressive disorder)是指由多种原因引起的以显著和持久的抑郁症状群为主要临床特征的一类心境障碍。抑郁障碍的核心症状是与处境不相称的心境低落和兴趣丧失。在上述症状的基础上，患者常常伴有焦虑或激越，甚至出现幻觉、妄想等精神病性症状。

　　一、概述

　　一、流行病学 全球约3.5亿抑郁障碍患者，平均每20人就有1人曾患或目前患有抑郁障碍。 大多数国家抑郁障碍的终生患病率在8%~12%之间，其中美国为16.9%，而日本仅为3%左右。 北大六院黄悦勤等报道的最新流行病学调查研究结果显示，我国抑郁障碍的年患病率3.59%。 二、疾病负担 抑郁障碍在所有精神疾病造成的疾病负担中占比最大。

　　二、 病因和发病机制

　　一、遗传 抑郁障碍患者的一级家属罹患抑郁障碍的风险大约是一般人群的2~10倍，遗传度是31%~42%。

　　二、神经生化 神经生化失调节假说，三大神经递质系统在抑郁障碍的发病中扮演了重要角色：去甲肾上腺素(noradrenaline,NE)能、多巴胺(dopamine,DA)能和5-羟色胺能神经递质系统。 其他神经递质如肾上腺素、乙酰胆碱、组胺、γ-氨基丁酸也与抑郁障碍的发病密切相关。 不仅与神经递质的水平异常有关，也与相应受体功能的改变有关。

　　三、神经内分泌 下丘脑-垂体-肾上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)轴 下丘脑-垂体-甲状腺(hypothalamic-pituitary-thyroid,HPT)轴

　　四、神经影像学 MRI—— 以杏仁核和内侧前额叶皮质为中心的内隐情绪调节环路，包括海马、腹内侧前额叶皮质、前扣带皮质、背侧前额叶皮质，该环路主要受5-HT调节; 以腹侧纹状体/伏隔核、内侧前额叶皮质为中心的奖赏神经环路，该环路主要受DA调节。 PET、SPECT、MRS—— 发现抑郁障碍脑内生化物质代谢异常

　　五、神经电生理 脑电图(EEG)—— 抑郁严重程度与其左右脑半球平均整合振幅呈负相关，侧化现象。 脑诱发电位(BEP)——抑郁发作时BEP波幅较小，并与抑郁障碍呈正相关，P300和N400潜伏期延长。

　　六、心理社会因素 抑郁障碍与应激性生活事件关系较为密切。负性生活事件如亲人丧失、婚姻关系不良、失业、严重的躯体疾病等是抑郁障碍发生的危险因素。早年的精神创伤显著增加成年期抑郁障碍发生的风险。

　　三、 临床表现

　　(一)核心症状： 1、心境低落：是指自我感受或他人观察到的显著而持久的情绪低落和抑郁悲观。可出现典型的抑郁面容，表现为眉头紧锁，长吁短叹。患者这种低落的情绪几乎在大部分时间都存在，且一般不随外界环境的变化而变化。 2、兴趣减退：患者对各种过去喜爱的活动或事物丧失兴趣或兴趣下降，做任何事都提不起劲，及时勉强去做，也体会不到以前愉快的感觉。症状典型者对任何事物无论好坏等都缺乏兴趣，什么事情都不愿意做。 3、快感缺失：患者体验快乐的能力下降，不能从日常从事的活动中体验到乐趣，即使从事自己以前喜爱的事情或工作也体会不到任何快感。

　　(二)心理症状群： 1、思维迟缓：患者思维联想速度减慢、反应迟钝、思路闭塞。临床表现为主动言语少，语速明显减慢，声音低沉，患者感到脑子不能用了，思考问题困难，工作和学习能力下降。 2、认知功能损害：认知功能损害是抑郁障碍患者最常见的主诉，例如难以忘记过去的糟糕经历，注意力下降，反应时间延长，注意事物不能持久，导致学习、工作效率下降。即使在抑郁情绪缓解后，有些患者的认知缺损仍难以恢复。 3、负性认知模式：抑郁障碍患者认知模式的特点是负性的、歪曲的。常见负性认知包括：非此即彼、灾难化、选择性关注等

　　4、自责自罪：认为自己犯下了不可饶恕的错误，即使是一些轻微过失或错误，也要痛加责备，把自己看作家庭和社会的巨大负担。 5、自杀观念和行为：抑郁障碍患者常常伴有消极自杀的观念和行为，感到生活中的一切都没有意义，或者没有意思，脑子里反复出现与死亡相关的念头，甚至开始详细地策划自杀，思考自杀的时间、地点和方式。 6、精神运动性迟滞或激越：精神运动性迟滞是指行为和言语活动显著减少，以思维活动的迟滞和行为上显著持久的抑制为主要特征。精神运动性激越表现为动作行为和言语活动的显著增加，患者大脑持续处于紧张状态，脑中反复思考一些没有意义、缺乏条理的事情。

　　7、焦虑：患者科表现为心烦、担心、紧张、无法放松，担心失控或发生意外等，也可表现为易激惹、冲动等，患者常常因过度担忧而使注意力不能集中。 8、精神病性症状：与抑郁心境相协调的罪恶妄想、无价值妄想、躯体疾病或灾难妄想、嘲弄性或谴责性的听幻觉等。 9、自知力缺乏：严重的抑郁障碍患者自知力不完整甚至缺乏，在存在明显自杀倾向者或伴有精神病性症状的患者中尤其常见，患者缺乏对自己当前状态的正确认识，甚至完全失去求治愿望。

　　(三)躯体症状群： 1、睡眠障碍：早段失眠(入睡困难)、中段失眠(睡眠轻浅、多梦)和末段失眠(早醒)。入睡困难最常见，一般睡眠潜伏期超过30分钟;早醒最具有特征性，一般比平时早醒2~3小时，醒后无法再次入睡。 2、与自主神经功能紊乱相关的症状：如头晕、头痛、心慌、心悸、出汗、皮肤感觉异常(冷热感和发麻感)等。消化系统、泌尿系统也常受影响。 3、进食紊乱：主要表现为食欲下降伴体重减轻。 4、精力下降：表现为无精打采、疲乏无力、懒惰。 5、性功能障碍：很多抑郁障碍患者存在性欲减退乃至完全丧失，女性患者还会出现月经紊乱、闭经等症状。

　　四、 临床分型

　　(一)抑郁障碍： 以显著而持久的心境低落为主要特征。 根据症状的数量、类型以及严重程度可分为轻度、中度、重度抑郁。中重度可伴有精神病性症状。

　　(二)恶劣心境(dysthmic disorder)： 指一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，而从不出现躁狂。常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，患者有求治要求，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状，生活不受严重影响。 患者在大多数的时间里感到心情沉重、沮丧，看事物又如戴一副墨镜一样，周围一片黯淡;对工作无兴趣，无热情，缺乏自信，对未来悲观失望，常感到疲乏、精神不振、能力降低等。抑郁程度加重时也可又轻生的念头。尽管如此，但患者的工作、学习和社会工作无明显受损，常有自知力，主动要求治疗。 病程2年以上，其间无长时间的完全缓解，如有不超过2个月。此类抑郁与生活事件和性格都有较大关系。常伴有焦虑、睡眠障碍、躯体不适等症状。

　　(三)混合性抑郁和焦虑障碍： 该分型在ICD-11(草案)抑郁障碍章节首次出现，主要表现是焦虑与抑郁症状持续几天，但不足2周，分开考虑任何一组症状群的严重程度和(或)持续时间均不足以符合相应的诊断，此时应考虑为混合性抑郁和焦虑障碍。

　　五、评估、 诊断和鉴别诊断

　　(一)评估： 1、全面的心理、社会和生物学评估 2、疗效评估——量表： 临床治疗有效：汉密尔顿抑郁量表-17项(HAMD-17)减分率达50%，蒙哥马利-艾斯伯格抑郁评分量表(MARDS)减分率达50%。 临床治愈：抑郁症状完全消失时间>2周，HAMD-17≤7分或MARDS≤10分，并且社会功能回复良好。

　　(二)诊断要点：心境障碍的诊断主要根据病史、临床特征、病程及体格检查和实验室检查，密切的临床观察，把握疾病横断面的主要症状及纵向病程的特点，进行科学地分析是临床诊断的可靠基础。 (三)诊断标准 ICD-10国际疾病与分类第10版

　　(四)、鉴别诊断 1、精神分裂症：其鉴别要点为： 1)精神分裂症出现的精神运动性兴奋或抑郁症状，其情感症状不是原发症状，而是以思维障碍和情感淡漠为原发症状。心境障碍以心境高涨或低落为原发症状。 2)精神分裂症患者的思维、情感、意志行为等精神活动是不协调的，常表现言语凌乱、思维破裂、情感不协调，行为怪异;自知力缺失。 3)精神分裂症的病程多数为发作进展或持续进展，缓解期常有残留精神症状或人格的缺损;而心境障碍是间歇发作性病程，间歇期基本正常。 4)病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应等均可有助于鉴别。

　　2、双相情感障碍：双相特征是情感的不稳定性及转换性。高度关注和定期随访评估躁狂发作的可能性。 3、焦虑障碍：根据症状的主次及出现的先后顺序进行鉴别。 4、创伤后应激障碍：创伤后应激障碍在起病前有严重的、灾难性的、对生命有威胁的创伤性事件，如强奸、地震、被虐待后起病，并以创伤事件的闯入性记忆反复出现在意识或梦境中为特征性症状，但不是主要临床相，也无晨重夜轻的节律改变;睡眠障碍多为入睡困难、创伤有关的噩梦多见，与抑郁发作以早醒为特征表现不同。 5、躯体疾病所致的精神障碍：区分躯体疾病与抑郁的关系——躯体疾病是抑郁障碍的直接原因、躯体疾病是抑郁障碍的诱因、躯体疾病与抑郁障碍共病、抑郁障碍是躯体疾病的直接原因。

　　六、 治疗

　　一、治疗原则 (一)全病程治疗 急性期(8-12周)、巩固期(4-9个月)、维持期(2-3年) (二)个体化合理用药 (三) 量化评估 (四) 联合用药 (五) 建立治疗联盟

　　二、药物治疗 (一)抗抑郁药物的种类 1、新型抗抑郁药物 (1)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)：如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等。 (2)选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)：如文拉法辛、度洛西汀等。 (3)NaSSAs、NDRIs、SARIs等等 2、传统抗抑郁药物：三环类及四环类抗抑郁药，单胺氧化酶抑制剂 3、中草药：圣约翰草提取物、疏肝解郁胶囊等

　　二、药物治疗 (二)抗抑郁药物的不良反应 1、常见的不良反应 恶心、呕吐，口干、便秘、视物模糊、排尿困难、 性功能障碍等 2、5-HT综合征 3、撤药综合征 4、自杀

　　SSRIs 六朵金花

　　三、心理治疗 (一)支持性心理治疗 (二)认知行为治疗 (三)精神动力学治疗 (四)人际心理治疗 (五)婚姻家庭治疗

　　四、物理治疗 (一)电抽搐治疗(ECT、MECT) (二)重复经颅磁刺激治疗(rTMS) (三)迷走神经刺激 (四)深部脑刺激

　　七、 预后与康复

　　多数能缓解及显著减轻，约15%无法达到临床治愈 首发患者约半数不再复发 多次发作或治疗不规范的患者复发风险高