腔镜视野下腹股沟区的解剖结构.ppt

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　　xxx

　　xx医学院附属医院普外科 xx微创外科临床医学中心

　　腔镜视野下腹股沟区的解剖结构

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　　Anterior groin anatomy

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　　Laparoscopic groin anatomy

　　Anatomy before peritoneal incision

　　Anatomy after peritoneal incision

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　　脐韧带(Umbilical folds)

　　— 脐中韧带(Fold umbilical median)：正中线，膀胱底部 到脐之间形成的皱襞，是脐尿管闭塞后的残留痕迹。 — 脐内侧韧带(Fold umbilical medial)：脐动脉表面的腹 膜皱折，位于脐正中韧带的两侧。 — 脐外侧韧带(Fold umbilical lateral)：腹壁下动脉表 面的腹膜皱折，位于脐内侧韧带的外侧。

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　　— 膀胱上窝：位于两条脐内侧韧带之间，是膀胱的位置，前方 有腹直肌保护。不能打开此处的腹膜。 — 内侧陷窝：位于脐内侧韧带与脐外侧韧带之间，是腹股沟 直疝突出的部位。 — 外侧陷窝：位于脐外侧韧带的外侧，是腹股沟斜疝突出的 部位。

　　陷窝 (Fosse)

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　　腹横筋膜分后两层： — 前层(浅层)：紧贴腹横肌及其腱膜的深面，是真正意 义上的腹横筋膜，所有的操作都在该层后方进行。 — 后层(深层)：由不规则增厚的纤维组织组成，易于和 腹膜分离，又称为腹膜前筋膜，术中需要进行一定的分离。

　　腹横筋膜 Transversalis fascia

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　　腹横筋膜(Transversalis fascia)

　　后层(Posterior lamina of transversalis fascia)

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　　腹膜前间隙 Preperitoneal space

　　— Retzius间隙：耻骨膀胱间隙。上至脐平面，下至盆底肌， 外至腹壁下动脉。为疏松的脂肪结缔组织、无血管区域。 — Bogros间隙：位于腹壁下动脉的外侧。

　　腹横筋膜与腹膜之间的间隙，分为：

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　　腹膜前间隙 Preperitoneal space

　　TAPP

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　　腹膜前间隙 Preperitoneal space

　　TEP

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　　髂耻束( Ilopubic tract)

　　— 腹横筋膜增厚的部分 — 起于髂前上棘，止于耻骨上支 — 全程伴行于腹股沟韧带的深面 — 开放式手术中较难看到 — 后进路修补术或腔镜修补术中可以看到，直疝更为明显

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　　髂耻束( Ilopubic tract)

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　　— 覆盖于耻骨上支有光泽的纤维结构 — 由骨膜、髂耻束反折的纤维和腹股沟韧带组成，并不是真 正意义上的韧带。 — 是用于固定补片的主要结构。

　　耻骨梳韧带 (Cooper’s Ligment)

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　　— 腹横筋膜上的卵圆形裂隙 — 位于腹壁下动脉的外侧 — 精索和子宫圆韧带经内环穿出盆腔 — 内环附近的部分腹横筋膜延伸为精索内筋膜 — 精索内筋膜、睾丸、精索(包括输精管、生殖股神经、蔓 状静脉丛、睾丸动脉以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的 提睾肌纤维)从内环穿过。

　　内环(Deep ring)

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　　外侧：腹壁下动脉 内侧：腹直肌外侧缘 下界：髂耻束

　　直疝三角(Hasselbach triangle)

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　　股鞘：由腹横筋膜衍生而来的，是腹横筋膜纤维向下延伸而 成的管状通道。 股环： — 前界：髂耻束 — 后界：Cooper’s韧带 — 内界：陷窝韧带(既髂耻束的反折纤维) — 外侧：股静脉

　　股环(Femoral ring)

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　　腹股沟管(Inguinal canal)

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　　肌耻骨孔(Myopectineal Orifice )

　　由Fruchaud提出： — 内界：腹直肌的外缘 — 外界：髂腰肌 — 上界：腹横筋膜和腹内斜肌 — 下界：骨盆的骨性边缘。 此间隙被腹股沟韧带和髂耻束分成前后两个部分。直疝和斜疝穿过前面的部分，而股疝穿过后面的部分。

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　　直疝疝囊,假性疝囊(Pseudo sac )

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　　斜疝疝囊(Indirect hernia sac)

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　　腹膜前间隙的血管

　　— 腹壁下动脉 — 死亡冠 (Corona Mortis)或(Circle of Death) — 危险三角 (Doom triangle)

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　　腹壁下动脉 (Inferior epigastric artery)

　　— 进入腹膜前间隙的 重要标志 — 兰色纵行结构，有 搏动 — 直疝和斜疝的定位

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　　死亡冠 (Corona Mortis )(Circle of death)

　　— 为异常的闭孔动脉 — 跨过耻骨梳韧带 — 与腹壁下动脉和闭孔动 脉相连

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　　死亡冠 (Corona Mortis )(Circle of death)

　　TAPP

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　　TEP

　　死亡冠 (Corona Mortis )(Circle of death)

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　　危险三角区(Triangle of Doom)

　　— 1991年由Spaw提出，又称Doom三角。 — 位于输精管和精索血管之间。 — 髂外动静、脉通过。

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　　危险三角区(Triangle of Doom) 输精管，精索血管

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　　腹膜前间隙的神经

　　生殖股神经： — 来自腰丛(L1-3神经) — 进入腹股沟管内环前分出股支和生殖支 — 股支：进入股鞘，支配大腿近端前方皮肤的感觉，损伤会引 起股三角区的感觉过敏。 — 生殖支：穿过腹股沟管，提供提睾肌、阴囊和大腿内侧感觉 的神经支配。损伤会引起射精障碍、射精疼痛感。

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　　腹膜前间隙的神经

　　股外侧皮神经： — 来自腰丛 — 在髂耻束的下方通过髂肌的前面 — 提供大腿外侧皮肤感觉的神经支配 — 位置较表浅，较其他神经相比最容易损伤。

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　　腹膜前间隙的神经

　　股神经： — 腰丛最大的分支 — 主要支配大腿前方皮肤和伸肌。 — 位于比较深的平面，通常不易损伤。

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　　腹膜前间隙的神经

　　髂腹股沟神经、髂腹下神经： — 位于腹膜前间隙的浅层 — 在腹腔镜疝修补术中很少伤及 — 损伤时主要表现为腹股沟区和下腹部的疼痛。

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　　疼痛三角(Triangle of pain)

　　疼痛三角： — 位于精索血管的外侧、髂耻束的下方 — 有腰丛神经的分支(生殖股神经的生殖支和股支、股神 经、股外侧皮神经)穿过 — 比较容易损伤的是股外侧皮神经和生殖股神经的股支 — 不能在该区域内钉合补片。

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　　疼痛三角 (Triangle of pain)

　　(Gp:) A

　　(Gp:) B

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　　腹腔镜与开放式手术相比： — 解剖结构是一样的 — 但由于视野角度不同，因此我们所看到的结构是不一样的 — 手术效果取决于外科医师对腔镜视野下解剖的了解

　　腔镜视野下腹股沟区的解剖结构

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　　Thank you