病史采集(问诊).ppt

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　　标题： 病史采集(问诊) History taking (Inquiry)

　　副标题： xx医院消化内分泌科 xxx 2016-07-28

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　　标题： 病史采集

　　其他占位符： 医生通过向患者及相关人员系统询问获取病史资料，经过系统分析而做出临床判断的一种诊法。 问诊是主要手段

　　完整性 准确性

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　　标题： 问诊的重要性

　　其他占位符： 了解疾病的发生、发展情况，诊治的经过，既往的健康状况和曾患疾病的情况 所获资料为诊断提供重要的线索，以便进一步检查，是诊断的重要依据 是收集临床资料的重要手段。是临床医生必须掌握的基本技能 医患沟通

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　　标题： 内容

　　其他占位符： 问诊的内容 问诊的方法与技巧

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　　标题： 问诊的内容

　　其他占位符： 一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 月经史和生育史 家族史

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　　标题： 一般项目

　　其他占位符： 姓名 性别 年龄 籍贯 出生地 民族 婚姻

　　通讯地址 电话 工作单位 职业 入院日期 记录日期 病史陈述者

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　　标题： 主诉=主要症状+持续时间

　　其他占位符： 病人感受最明显的症状或体征 包括病人感觉最痛苦的一个或 数个主要症状(体征)及持续时间

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　　标题： 主诉=主要症状+持续时间

　　其他占位符： 持续时间：起病至就诊或入院的时间 主要症状 功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 无症状：高血压、蛋白尿、高血脂

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　　标题： 注意

　　其他占位符： 主诉要简明扼要，<20字 要用医学术语，不照搬患者的言词

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　　标题： 注意

　　其他占位符： 有明确的意向性：可指向何系统的疾病 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 不用诊断用语，不能用病名代症状 如：糖尿病1年 心脏病2年

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　　其他占位符： 能反应疾病起病方式如：慢性咳嗽、咳痰20余年，呼吸困难6年，加重3天 发作性胸痛1小时

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　　标题： 特殊情况

　　其他占位符： 病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿( 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周) 白血病复发2周，要求化疗入院 患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天 体检发现血压高1年

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　　标题： Samples

　　其他占位符： 主诉=(部位)(性质)主要症状+持续时间 发热、咽痛2天 发作性胸痛3天 间断黑便1周 左乳房无痛性肿块4月余 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时 火焰烧伤周身2小时

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　　标题： Samples

　　其他占位符： 主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先 后依次叙述，如： 活动后心悸、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，呕血1小时

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　　标题： 现病史(Present illness)

　　其他占位符： 病史是主体和最重要的部分 记述病人目前所患疾病的全过程 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程

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　　标题： 现病史——内容

　　其他占位符： 起病情况和患病时间 主要症状特点 病情的发展及演变 伴随症状：主要症状以外症状 有意义的阴性症状 诊断与治疗经过 判断有无并发症 一般情况

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　　标题： 起病情况和患病时间

　　其他占位符： 起病情况 起病缓急 患病时间 发病状态 病因与诱因

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　　其他占位符： 起病急骤：急性心肌梗死、急性肾盂肾炎 起病缓慢：肺结核、糖尿病 睡眠中发病：脑梗死 活动或激动时发病：脑出血 饮酒：急性胰腺炎 受凉：呼吸道感染 不洁食物：胃肠道感染 ……

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　　其他占位符： 患病时间：起病到就诊或入院时间 如出现几个症状则追溯到首发症状的时间，并按时间顺序追问整个病史并分别记录

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　　其他占位符： 一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼痛…

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　　标题： 主要症状的特征

　　其他占位符： 出现部位、性质、程度及持续时间、加重缓解因素 如：突发胸骨后压榨性疼痛，向左肩背部放射，不敢活动，持续5分钟缓解 如：8小时前进食涮羊肉后出现腹痛，以左中上腹为著，为持续性刀割样疼痛，向腰部放射，伴腹胀，恶心，呕吐，膝胸位腹痛稍减轻

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　　其他占位符： 症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系 肺结核多在午后发热 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 结肠炎的腹痛可于排便后缓解

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　　标题： 病情的发展过程

　　其他占位符： 逐渐加重还是缓解，有无促发因素 有无新的症状出现 如：肺结核合并肺气肿患者在咳嗽、低热的基础上突发剧烈胸痛和呼吸困难→自发性气胸 肝硬化患者出现行为异常意识改变→肝性脑病

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　　标题： 伴随症状

　　其他占位符： 主要症状之外的症状 如胸痛伴咯血 腹泻伴发热

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　　标题： 诊治经过

　　其他占位符： 何时在何处诊治? 曾做过哪些检查?结果如何? 曾用过什么药?剂量如何? 疗效如何?

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　　其他占位符： 重点了解对治疗有重要意义或安全性小的用药情况 糖尿病病人用降糖药情况 心衰病人服用毛地黄情况 哮喘病人使用茶碱情况 结核病人服用抗痨药情况 感染病人使用抗生素的情况

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　　标题： 一般情况

　　其他占位符： 患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体力状况 体重增减情况

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　　标题： 注意问题

　　其他占位符： 现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 病史短的要尽量详细 病史长则重点突出、简明扼要避免流水账 注意记载有鉴别意义的阴性症状 咳嗽、咳痰，但无咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放散

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　　标题： 既往史(过去史) Past history

　　其他占位符： 既往健康状况 曾经患病情况 外伤手术史 预防接种史 输血史 过敏史

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　　其他占位符： 重点：与现在疾病有关的疾病 如上消化道出血：非甾体类消炎药 冠心病：高血脂，高血压，糖尿病

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　　其他占位符： 手术外伤史 应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症 或记为：无手术、外伤史

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　　标题： 注意

　　其他占位符： 过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至今的为现病史。多为慢性病，如： 溃疡病(可时好时坏持续几年) 支气管哮喘(往往为终身疾病) 风湿性心脏病 慢性支气管炎

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　　标题： 注意

　　其他占位符： 过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为过去史。多为可治愈的病，如： 过去患肺炎，本次又咳嗽 过去患肠炎，这次又发生腹泻

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　　标题： 注意

　　其他占位符： 药敏史

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　　标题： 个人史(Personal history)

　　其他占位符： 社会经历 职业、工作环境 习惯与嗜好 冶游史

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　　其他占位符： 出生及居住地 以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史 自幼生长在江西南昌市，1970年在南昌郊区农村插队劳动，1995年参军来西安至今。无血吸虫疫水接触史。

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　　其他占位符： 职业状态 过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业 致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史 20岁起从事采煤工作，井下作业18年。否认毒物接触史及传染病接触史。

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　　其他占位符： 习惯与嗜好 起居与卫生习惯 饮食规律及质量 烟酒嗜好及摄入量 其他异嗜物：麻醉药品、毒品等

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　　标题： 月经史( Menstrul history )

　　其他占位符： 包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数末次月经时间或闭经年龄，表示方法： 每次行经日数 初潮年龄————末次月经时间(闭经年龄) 经期间隔日数

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　　标题： 婚姻生育史(Marital history)

　　其他占位符： 未婚/何时结婚/离婚 爱人健康情况 女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎、手术产等 男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病 如：22岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3次，人工流产2次，足月顺产1女已5岁

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　　标题： 家族史(Family history)

　　其他占位符： 病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病情况及死亡原因 重点注意： 遗传性疾病：血友病、白化病 多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态反应性疾病、精神病等 传染病：肺结核等

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　　标题： 注意

　　其他占位符： 忌问：有遗传病吗父(健在，患病，已故，死因 )母(健在，患病，已故，死因 )兄弟姐妹，子女及其他

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　　标题： 既往史、个人史、家族史举例1

　　其他占位符： 既往史 平素体健，幼时患过“麻疹”，无伤寒、结核等传染病史。幼时接种过卡介苗，服兵役期间曾接种过五连疫苗。否认外伤、手术及输血史。否认药物及食物过敏史。 系统回顾 循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史 呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。 消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史。1980年因排尿困难诊断为“前列腺肥大”。

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　　其他占位符： 血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。 神经精神系统：无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。 肌肉骨骼系统：无关节红、肿、痛或运动障碍病史。 外伤手术史：9岁时因“急性阑尾炎”性阑尾切除术。 中毒及过敏史：无。 个人史：出生于西安市，未去过外地。吸烟史25包/年，1986年已戒烟。不饮酒。28岁结婚，育有二子，配偶健康 家族史：父、母早亡，死因不详。兄1962年死于肺结核。姐弟二人及二子均健康。否认家族遗传病史。

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　　标题： 内容

　　其他占位符： 问诊的内容 问诊的方法与技巧

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　　其他占位符： 2500年以前医学之父 就曾经说过：“医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。医生的语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以伤人，正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果。

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　　标题： How to do it?

　　其他占位符： 自我介绍，相互认识 首先询问就诊原因 尽可能给病人机会以自己的方式述说 倾听病人陈述 对病人的症状做出准确判断 从病人的叙述中形成诊断假说 提出适当问题，缩小诊断范围 综合归纳出病史

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　　标题： 影响病史表达的因素

　　(Gp:) Concept

　　(Gp:) B

　　(Gp:) E

　　(Gp:) C

　　(Gp:) D

　　(Gp:) A

　　(Gp:) 病人智力，受教育程度

　　(Gp:) 病人对医生的信任程度

　　(Gp:) 医生询问病史技巧(临床医学知识、问话技巧)

　　(Gp:) 周围环境 及其它

　　(Gp:) 病人对疾病的恐惧

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　　标题： 注意事项(Tentions)

　　其他占位符： 避免暗示性套问或诱导性提问(客观性) 语言通俗 注意病人的文化层次 避免使用不通俗的医学术语，以免误解 注意学习方言俗语 记录时用医学术语 为病人保密 危重病,急救现场：简单讯问主症，立即重点查体，迅速抢救，病情缓和后补充

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　　标题： 问诊的医德要求

　　其他占位符： 严肃认真 尊重隐私 对患者一视同仁 对同道不予随意评价 患者教育和健康指导

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　　标题： 重点问诊

　　其他占位符： 门诊或急诊的患者 对最主要的问题，采集重点病史，选择解决该问题的所必需的内容进行问诊 选择简洁或调整的顺序 对高度怀疑的系统疾病进行详细问诊并开出相关检查申请单，验证自己的判断 要求医生有丰富的病理生理学和疾病学知

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　　标题： 特殊问诊

　　其他占位符： 精神异常 重危和晚期患者 残疾患者 老年患者 儿童

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　　标题： 小结

　　其他占位符： 采集病史是一门艺术，需要在实践中不断学习和提高 病人很少给你准备完整的病史，必须训练自己去挖掘 采集病史要象新闻记者，尽可能的获取信息，而且要准确，报道时加以剪裁和整理

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　　标题： 一个医生必须具备的素质

　　其他占位符： ……首先应该指出的是注意力，全神贯注的倾听病人的叙述而不轻易打断。这点看起来简单，实际上只有最杰出的医生才能真正做到。倾听的过程是主动的，不只是被动的听，不只是出于礼貌等待时机插话。一次漫不经心的插话往往可以揭示出疾病的症结所在…… ——Wilfred Trotter

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　　其他占位符： 艺 术 + 科 学

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　　其他占位符： 什么是主诉?什么是现病史? 询问时注意那些内容? 既往史包括那些项目?

　　标题： 思考题：

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　　其他占位符： 正确的临床思维：诊断+鉴别诊断 病史+体征+辅助检查 去粗取精 去伪存真

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　　CLASS IS OVER !