外周神经损伤（为什么昨天做完硬膜外麻醉我的腿不能活动了）.ppt

　　医生, 为什么昨天做完硬膜外麻醉我的腿不能活动了?

　　麻醉学教授, 围术期疼痛医学 斯坦福大学

　　这是一个非常常见的问题

　　麻醉医师在给患者做完区域阻滞后都会认真做好回访工作. 通常我们是产妇在宝宝出生后第一个见到的医生. 患者可能会有很多关于症状或体征的问题，有些问题可能与麻醉就不相关.

　　腿部运动功能障碍可能由神经轴阻滞所引起，但目前来看这并不是最常见的原因. 在没有接受区域阻滞的妇女中，永久性神经功能缺陷的发生率是1/ 2000 (1.6-4.8/10,000) Cole JT. Maternal obstetric paralysis. Am J Obstet Gynecol 1946:52:372-86. Tilleman AJB. Traumatic neuritis in the puerperium. Am J Obstet Gynecol 1935:29:660-6 Holdcroft A et al. Neurological complications associated with pregnancy. Br J Anaesth 1995:75:522

　　我的方法

　　表示关心, 而非警告. 提供安慰. 大多数人并不知道脊髓终止于L2. 认为我们把一根针扎入了脊髓是一种常见的、普遍的误解. 在一些社区，每一个人都可能通过某些人了解到有些人做完硬膜外麻醉后瘫痪了. 尽管一直在做研究，我始终没有见到这种现象.

　　彻底的询问病史并进行完整的体格检查

　　之前是否存在神经或骨科之类的疾病? 是否在皮区和外周的神经模式下出现症状? 麻醉问题 是否在注射时有疼痛或麻痹的感觉? 阻滞成功吗? 阻滞的效果是否延长或者有没有一段时间内完全恢复感觉? 进行彻底的神经学检查 选择合适的成像检查 (CT or MRI) ，如果体格检查有异常，可进行肌电图检测.

　　产科问题- 第二产程的体位

　　腓总神经 Stirrups??位置不正 能够引起腓总神经损伤 足下垂, 小腿侧面麻木， 第一、二趾间麻木

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　　常见产科损伤:

　　股外侧皮神经 受腹股沟韧带压迫 大腿侧面麻痹 (感觉异常性骨痛) 股神经 受腹股沟韧带压迫 大腿和腓肠肌麻痹

　　腰骶丛和闭孔神经

　　腰骶丛 受到胎儿头部压迫，尤其是在长时间处于第二产程时，用产钳，且枕后位 75% 是单侧的, 股四头肌和臀部内收肌萎软 闭孔神经 受盆壁或侧面闭孔管压迫. 降低了大腿中部的敏感性, 臀部内收肌萎软， 内旋能力减弱.

　　麻醉药物引起神经损伤

　　非公开索赔事件分析 (after 1990)

　　神经损伤. 从1990年开始，在产科索赔中，神经损伤 (n 89) 导致产妇损伤 暂时的或无症状的 (80%). 除了一例，其他都与区域阻滞有关, 并且神经损伤在阴道分娩中比剖宫产更常见 (P 0.001). 大多数神经损伤的病例 (63%)，在由现场的麻醉医师做过回访后确定是由区域阻滞麻醉药物所引起, 但在18个索赔中，并没有特殊的事件导致神经损伤 (20%), 并且 12 (13%) 与产妇病情和分娩有关. 大多数损伤发生在腰椎或骶神经根 有10例索赔是脊髓损伤导致截瘫 (11%). 我们知道, 脊髓损伤的病因学是硬膜外血肿 (n 4, only 1 of which had a 凝血障碍), 硬膜外脓肿 (n 4), 直接注入脊髓 (n 2), 和脊髓前动脉综合症 (n 1). 大多数神经损伤索赔被判决为注意适当休息， 有麻醉实施者提供赔偿的神经损伤索赔案件不到

　　Davies JM, Posner KL, Lee LA, Cheney FW, Domino KB. Liability associated with obstetric anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2009 Jan;110(1):131-9.

　　麻醉引起神经损伤

　　直接神经创伤 注射部位错误 直接注入脊髓 直接注入神经根 – 2/3 或神经损伤与针尖位置和注射造成的麻木有关 硬膜外麻醉更常见 505,000 产妇硬膜外阻滞 38 例单根神经损伤 (0.75/10,000). 37 例3个月内恢复 123,000 产妇区域阻滞 46 例单根神经损伤 (3.7/10,000) 均在3个月内恢复

　　Scott DB Hibbard BM. Br J Anaesth 1990:64:537-41. Scott DB Tunstall ME Int J Obstet Aanesth 1995:4:133-9.

　　麻醉引起神经损伤

　　直接神经创伤 注射药物错误 (一个好的系统习惯可以避免) Lidocaine Auroy et al. 监测超过 103,000 实施区域阻滞的产妇的神经并发症 (并非所有产妇) 48h内均发生 大多数3个月内恢复 (29/34) 大多数与感觉异常无关，而与脊髓注入利多卡因有关 (12/13) 脊髓注射氯普鲁卡因 (?) 由向硬膜外腔注射错误药物没有导致损伤的占据惊人的数字，这些药物包括硫喷妥钠，镁，全肠外营养液，酮咯酸。。。

　　Auroy Y Narchi P, Messiah A, et al Anesthesthesiology 1997:87:479-86

　　硬膜外血肿

　　相当少 - 1/150,000-250,000 大多数需要抗凝 – 低分子量肝素尤其令人担忧 背部和/或腿部剧痛 腿部萎软，肠道和膀胱功能丧失 为了抓住恢复的最佳时机，必须在几小时内诊断后迅速采取椎板切开术

　　Horlocker Reg Anesth 1996:21:503-7

　　硬膜外脓肿

　　1/145,000 在操作后几天至数周发生 背部固定痛 发烧 白细胞计数升高 由于脊髓压迫导致神经功能缺陷 两例最近的报道称与无菌技术不严格有关，比如没有带口罩

　　总结:

　　如果你的病人出现并发症，做一名负责人的热心陪伴的医师 使患者消除顾虑，仔细检查并作出评估 如果检查过后你考虑确实存在问题，请一名好的神经病学医师会诊，并作相关的成像检查，有条件的话做肌电图检查 迅速发现硬膜外血肿和感染 大多数其他的损伤一般都会在3个月内自行消退， 并且可能并不是有麻醉造成的