麻醉及危重病监测.ppt

　　麻醉及危重病监测

　　xxx xx大学xx医院麻醉科 主任

　　监测事实

　　任何一种监护设备，无论该设备是简单还是复杂、有创还是无创，精确还是不精确，都不能善预后，它所提供的只是一种治疗的参数，除非和治疗手段相结合。 只有正确的读懂参数,明确的诊断，才能有效的治疗，改变患者的预后。

　　Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 5: P1119-1122

　　传统医疗监测

　　望 问 闻 触

　　生命监测

　　生命基本体征监测 血压(高压、低压、平均压) 心电(功能、心率、心律) 体温 呼吸 氧饱和度 仪器不是万能的，没有仪器是万万不能的 仪器代表了科技和标准

　　有目标的进行监测

　　呼气未二氧化碳 心功能(有创、无创) 超声监测 TEE、可视系统 中心静脉导管 麻醉深度 肌松监测 疼痛监测 血气及电解质监测

　　血压监测

　　动脉血压是重要的循环监测指标，心排出量和外周阻力决定动脉压值的高低。 简单、方便和迅速，通常比较准确。测量周期至少需要1~2min，需有波动性血流。

　　测量 袖带法压力测量是无创血压监测的标准方法。最常用部位为左上肢肱动脉。????(1)触诊法：袖带缓慢放气直到第1次触到脉搏，通过触摸脉搏仅能获得收缩压。用多普勒超声探头或脉搏血氧饱和度仪可以辅助提示。年龄<1岁，当袖带压力小于收缩压时，出现肢体变红。在低血压、休克等导致测量困难时可选用。????(2)听诊法：听诊柯氏(Korotkoff)音测量血压。袖带缓慢放气，用听诊器开始听到第1个柯氏音，即为收缩压，音调明显变低时为舒张压。在动脉粥样硬化患者因袖带不能完全阻塞动脉，可使收缩压估计过高。而低血压、低血容量性休克和血管收缩药物导致肢体低灌注，使血压估计过低。????

　　(3)自动测压装置：袖带周期性自动充气和放气来测量血压，由计算机分析不同袖带压力下的搏动类型，搏动迅速升高时点为动脉收缩压(SBP)，搏动迅速减低 时点为动脉舒张压(DBP)，最大搏动时点为动脉平均压(MAP)。在严重低血容量和血管严重收缩时可能导致测量失败。现在大多数装置都采用微处理器控制的振荡测量技术，多普勒血压计的原理是测量血流改变时声波的变化，比听诊或触诊技术更敏感。 袖带 要确保测量的准确性，袖带的最小宽度必须大于被测肢体直径的20%，在小儿是4~8cm，成人10~14cm。袖带的长度应包裹肢端60%，松紧合适。袖带充气时间过长或频率太快，可能导致组织缺血或神经损伤。袖带太窄或太松、比右心房水平低或被测量动脉受到不均衡压迫时，估计值过高。当袖带太宽、高于心脏水平或快速放气时，估计值偏低。袖带每偏离心脏水平1cm则增或减0.1mmHg以补偿。

　　心率

　　血压

　　呼气末浓度

　　吸入浓度

　　PaO2- CO2

　　呼吸

　　催眠

　　常规监测指标

　　肌肉松弛?

　　血流动力学监测的临床应用

　　(一) 根据监测参数评估循环功能 (二) 根据监测结果决定基本治疗原则 (三) 根据CVP、PCWP指导扩容治疗

　　常用的监测指标

　　心率(HR)、血压(BP)和中心静脉压(CVP)，危重病人或合并心脏病者应放置漂浮导管，测定肺毛细血管楔压(PCWP)和心输出量(CO)。动脉血压和中心静脉压是常用的监测指标

　　CVP与BP关系的临床意义

　　CVP BP 临床意义 低 低 血容量不足 低 正常 血容量轻度不足 高 低 心功能不全 高 正常 容量血管收缩 肺循环阻力高 正常 低 心输出量低 容量血管过度收缩

　　如何解读动脉波形

　　脉博氧饱和度spo2

　　读数为%比 反映为波动成分的氧和状态 观察病人的氧供 不能反映心率 不能反映氧含量

　　监测方式

　　手指脉博? 干扰因素多(波动成份、红外感光)

　　1分子Hb可以结合4分子O2。Hb分子量是64000-67000道尔顿(d)，所以1gHb可以结合1.34-1.39mlO2，视Hb纯度而异。100ml血液中，Hb所能结合的最大O2量称为Hb的氧容量。此值受Hb浓度的影响;而实际结合的O2量称为Hb的氧含量，其值可受PO2的影响。Hb氧含量和氧容量的百分比为Hb氧饱和度。 例如，Hb浓度在15g/100ml血液时，Hb的氧容量=15×1.34=Hb 20.1ml/100ml血液，如Hb的氧含量是20.1ml，则Hb氧饱和度是100%。如果Hb氧含量实际是15ml，则Hb氧饱和度=15/20×100%=75%。通常情况下，溶解的O2极少，故可忽略不计，因此，Hb氧容量，Hb氧含量和Hb氧饱和度可分别视为血氧容量(oxygen capacity)、血氧含量(oxygen content)和血氧饱和度(oxygen saturatino)。HbO2呈鲜红色，去氧Hb呈紫蓝色，当体表表浅毛细血管床血液中去氧Hb 含量达5g/100ml血液以上时，皮肤、粘膜呈浅蓝色，称为紫绀。

　　动脉波形图

　　血流动力学监测事实

　　任何一种监护设备，无论该设备是简单还是复杂、有创还是无创，精确还是不精确，都不能善预后，它所提供的只是一种治疗的参数，除非和治疗手段相结合。 只有正确的懂数参数明确的诊断，才能有效的治疗，改变患者的预后。

　　Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 5: P1119-1122

　　为什么传统的生命体征监测是不够的?

　　血压反映 心输出量(CO) & 外周血管阻力(SVR)之间的关系 “50%以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍然存在低灌注现象( 乳酸升高, ScvO2低) ” -Rivers, Central Venous Oximetry in the critically ill patients “发生失血时，SVR 相应增加，即使CO 已经显著下降， MAP 仍可维持正常，直到失血量达到总血容量的 18%。” -Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93 “在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。” -Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93

　　T0

　　T1

　　T2

　　T0

　　T1

　　T2

　　T0

　　T1

　　T2

　　T0

　　T1

　　T2

　　Hamilton-Davis et al. Int Care Med 1997;23:276-81

　　T0 –基础值 T1–出血后 T2–输血前

　　脉搏氧饱和度

　　只来自动脉的搏动成份 只反应饱和的程度，不能反应氧含量 不能反应器官的氧供 不能反应血色系的高低 不能反应各种氧的状态 是真的吗? 为什么?

　　动脉波形的来源

　　指端脉博 动脉内植管 动脉探测 TEE

　　波形与意义

　　物流 1、汽车(心脏) 2、公路(血管) 3、货物(容量)

　　动脉波形反眏的是什么?

　　各种心功能监测的对比

　　漂浮导管 ：右心功能 TEE ：解剖功能、收缩功能、心排量 未端动脉：左心功能，对治疗反映效果好 (影响因素多)

　　动脉波形图型分析

　　左心前负荷

　　每搏量

　　(Gp:) ?SV

　　(Gp:) ?SV

　　?P = 每次机械通气引起前负荷的变化

　　(Gp:) ?P

　　(Gp:) ?P

　　呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点

　　SVV的产生机制

　　SVV大

　　SVV小

　　血流动力学新观念

　　液体过量导致水肿及 增加肺功能不良危险

　　使用血管活性药控制可能导致心动过速

　　低 SV 导致胃肠缺血

　　适当容量管理改善氧供氧耗平衡, 改善预后

　　左心前负荷

　　每搏量

　　心功能正常

　　PEEP对SVV的影响

　　PEEP=0

　　PEEP=10

　　动脉波形反眏的是什么?

　　1、左心功能 2、血流量 3、血压力(血管侧壁压力) 4、血管功能 5、右心及肺功能 6、血液粘度 7、微循环功能 8、容量 9、通过波形变异，了解呼吸、植物神经功能及容量 10、诊断(心律与功能等)

　　通过波形变异(SVV)了解: 1、呼吸 2、植物神经功能 3、容量 4、左心前负荷 5、左心功能

　　动脉波形图型分析

　　动脉穿刺所得波型

　　SVmax - SVmin

　　SVV

　　=

　　每搏量变异度SVV-精确指导容量管理

　　SVmean

　　正常值<13%

　　机械通气吸气相

　　SVV的产生机制

　　肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 ?PVR立刻上升

　　肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室

　　左心室血量增多，导致此时 SV 立刻上升

　　? 胸腔内压

　　肺静脉系统血量供给下降

　　肺静脉系统血量空虚

　　左心室血量补给减少，延迟性??SV

　　肺静脉系统血量输出上升

　　肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升

　　? 胸腔内压

　　SVV 和机械通气

　　动脉血压

　　Time

　　机械通气吸气相

　　机械通气呼气相

　　气道压力

　　基于SVV围术期液体管理流程

　　对外科手术的危险性进行评估

　　(Gp:) 中

　　(Gp:) 高

　　(Gp:) 考虑 CO +/- SVO2 监测

　　(Gp:) 低

　　(Gp:) 常规监测

　　液体管理流程

　　(Gp:) 基础补充晶体液 5-7 mL/kg/hr 根据 SV, SVV and SVO2 监测决定额外补液

　　(Gp:) SV 低或 SVV>13%

　　(Gp:) 考虑补充液体或使用正性肌力药物 及血管活性药

　　(Gp:) SVO2低

　　(Gp:) 考虑补充液体或使用正性肌力药物 及血管活性药

　　年龄 ASA 合并症 手术范围 创伤手术 急诊手术 失血 大量的体液转移

　　动脉波形图型分析

　　氧饱和度图型分析

　　血容量不足，血管弹性可

　　被动抬腿Passive Leg Raising - PLR

　　CO或SV增加小于10% 不予液体治疗

　　实时心排量 监测

　　如何观察计算

　　血容量不足、血管弹性太差、有反流

　　血管弹性好、血粘度降低

　　血容量好，血管弹性差

　　微循环时间过长 未稍血管痉挛

　　血管特性对动脉压的影响

　　斜率: 反映血管顺应性

　　MAP 反映外周阻力

　　峰态 区分血压采样点

　　如何变成指数(硬指标)

　　????

　　影响因素

　　穿刺针的粗细 血管的直经与手的位置(外展程度及高低) 温度 同侧输液 呼吸 手术(开胸、腔镜) 心功能(膜病变、心率失常)

　　結語

　　麻醉很有樂趣，即使作麻醉超過了30年，我們仍然樂在其中。 當你覺得不喜歡你的專業時，仍然要有最佳的表現。 記住： 你是一名麻醉医生 - 患者是非常脆弱的 你是一名最好的医生 - 計劃你的麻醉流程 认真做事只能将事情做对，用心做事才能将事情做好。

　　经胸电阻抗法( TEB)

　　TEB 利用心动周期中胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间和计算心搏量。其基本原理是欧姆定律(电阻=电压/电流)。1966年Kubicek采用直接式阻抗仪测定心阻抗变化, 推导出著名的Kubicek 公式。1981 年Sramek提出对Kubicek 公式加以修正。修正后的公式为: SV=(Vept·T·△Z/sec)/Zo, 式中Vept 是高频低安培通过胸部组织的容积, T 为心室射血时间。Sramek 将该数学模式储存于计算机内, 研制成NCCOM1～3 型(BOMed)。NCCOM操作简单: 8 枚电极分别置于颈部和胸部两侧, 即可同步连续显示HR、CO 等参数的变化。它不仅能反映每次心跳时上述各参数的变化,也能计算4、10 秒的均值。TEB 是无创连续的, 操作简单、费用低并能动态观察CO 的变化趋势。但由于其抗干扰能力差, 易受病人呼吸、手术操作及心律失常等的干扰, 尤其是不能鉴别异常结果是由于病人的病情变化引起, 还是由于机器本身的因素所致,其绝对值有时变化较大, 故在一定程度上限制了其在临床上的广泛使用。

　　经食管超声技术( TEE)

　　TEE 根据物体( 红细胞) 移动的速度和已知频率超声波的反射频率成正比的原理设计的HemoSonicTM100 的超声多普勒探头通过测定红细胞移动的速度来推算降主动脉的血流量, 其配有的M型超声探头, 还可直接测量降主动脉直径的大小, 而不需要根据年龄、身高等参数来间接推算主动脉直径, 这样就提高了测量结果的准确性。由于降主动脉的血流量是CO 的70%(降主动脉血流与CO 的相关系数是0.92), 故其计算公式为: CO=降主动脉血流量×降主动脉的横截面积÷70%。多数研究结果显示它与热稀释法高度相关 TEE 技术操作水平要求高, 多种因素影响可造成误差, 操作者及结果分析者要有超声检查技术、图形分析基本理论知识、心血管疾病知识, 而且要经过严格培训才能避免错误。此外检查费用昂贵, 所以此技术不宜推广。

　　TEE 成像传感器

　　ICCM, WT, 02/02

　　左室声学定量(经胃短轴)

　　ICCM, WT, 02/02

　　食道中段四腔图

　　ICCM, WT, 02/02

　　山东大学齐鲁医院建于120年前

　　经肺热稀释测定技术( PiCCO)

　　PiCCO 监测仪是德国PULSION 公司推出的新一代容量监测仪,近年来欧洲开始广泛接受并开始应用于临床。其所采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术。该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量(CO), 并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)PiCCO 对心排的监测是从经肺温度稀释曲线计算而得, 与肺动脉导管温度稀释曲线相比, 经肺温度稀释曲线更长、更平坦。因此, 经肺温度稀释曲线对温度基线的飘移更敏感。但经肺温度稀释曲线不受注射剂在何种呼吸周期注射的影响。PiCCO 利用经肺温度稀释法测得的CO(COTDa)与同时利用肺动脉导管测得的(COTDpa) 相关良好

　　PiCCO

　　CO2 部分重吸收法监测(NICO)

　　CO2 部分重吸收法监测(NICO) 美国Novametrix 公司研制的CO2 部分重吸收法监测(NICO)采用的Fick 原理对心输出量进行监测 测量的准确性:部分CO2重吸入法测定心输出量以CO 测定的基本原理—Fick 原理为基础,通过大量的动物实验及临床实践证实, 其与温度稀释法有良好的相关关系 。为研究肺内分流对RBco 准确性的影响,Dinesh等用油酸复制急性肺损伤模型,在肺内分流高达50 %时,NICO无创心输出量监测仪监测的肺内分流误差为±20 % ,导致CO 的误差为±10 %。而正常情况下肺内分流仅为5 %～10 % , ±20 %的分流误差所引起的CO 误差低于±2 % ,这在统计学上无显著性差异。Gama 等研究了不同血流动力学状态和不同通气血流比条件下CORB的准确性。他们的结论为:在高心输出量状态和肺泡死腔增加的情况下CORB偏低,该种监测方法仅能局限在气管插管的机械通气的病人

　　麻醉深度监测及临床意义

　　山东大学齐鲁医院 类维富

　　美国《芝加哥太阳报》---- 2004年11月21日 美国伊利诺州的约翰·拉巴恩在心脏手术快结束时提前醒来，拉巴恩当时可以感觉到医生正在他的胸部缝针。他回忆说：“我当时的感觉是：自己已经拼尽吃奶的力气在尖叫， 但是完全没有人注意 到我的呼叫。我对上 帝说，‘你不让我平安 度过的话，不如让我 死去吧!’”

　　术中知晓的索赔率为1.9%(ASA数据)，平均赔偿额为1.8美元，最高赔偿额为23万美元 英国数据显示：赔偿率为12.2% 术中知晓索赔主要发生在60岁以下、ASA为Ⅰ～Ⅱ级、接受择期手术的女性。 值得注意的是，这部分病例中高血压和心动过速的发生率仅为15%和7%，并没有出现浅麻醉的常规征兆。

　　术中知晓的法律问题

　　术中知晓的不良后果

　　全麻术中知晓可引起手术病人的精神伤害、心理障碍等不良反应。 对医生产生不信任感以及有关的逆反心理。 术中知晓病人在经受了精神创伤后，可引起神经官能症 创伤后应激紊乱综合征 。?

　　特殊人群对EEG的监测需要

　　老年人 心血管系统 儿童 与成人的用药差异 个体差异 外伤 失血性休克 神经反射张力高 肥胖 舌后坠 麻醉药的蓄积 有严重合并症 药物代谢异常 (肝肾衰竭) 术中知晓高危人群 麻醉药物成瘾者 神经衰弱

　　如何减少术中知晓的发生

　　单独使用吸入麻醉药时，其浓度至少为0.8 -1.0 MAC??? 必需浅全麻时加用健忘药物告之病人术中有知晓的可能性??? 防止病人听到手术室的声音—耳塞：减少声音刺激有可能减少术中知晓的发生 ???

　　麻醉及麻醉状态定义

　　麻醉深度

　　麻醉深度监测

　　临床判断

　　仪器监测

　　麻醉及麻醉状态定义

　　麻醉的定义

　　1846年Oliver Wendell Holmes 首先定义麻醉：病人对外科手术创伤不能感知的状态。 1957年Woodbridge 将麻醉分为四种成分：感觉阻滞，运动阻滞，心血管、呼吸和消化系统反射阻滞，以及意识消失。

　　麻醉的定义

　　1986年Pinsker 将麻醉分为三种成分：无运动、无意识和应激反应降低。 1987年Prys-Roberts 麻醉包含两方面：对意识的抑制是麻醉的本质部分;对伤害性刺激反应的抑制是必需的辅助措施

　　麻醉的定义

　　1990年Stanski 认为麻醉是对伤害性刺激的无反应和无回忆，不包括麻痹和意识存在下的无痛。

　　临床意义麻醉状态

　　尚无界定严格、逻辑严密的定义 通常包括： 意识消失(无痛) 对伤害性刺激引起的应激反应有适度抑制 肌肉松弛 生命体征平稳 对术中刺激无记忆

　　临床体征监测的局限性

　　麻醉用药的靶器官是大脑。 传统的生命体症：如HR/BP,监测意识状态是不够精确的 麻醉过度或不足是很普遍的现象 患者个体差异性很大

　　麻醉深度

　　麻醉深度

　　1847年Plomley 首先提出麻醉深度的概念，并将麻醉深度分为三期：陶醉、兴奋(有或无意识)和较深的麻醉 1847年Snow 将乙醚麻醉分为五级。

　　麻醉深度

　　1937年Guedel 经典乙醚麻醉分期： 第一期→痛觉消失期 第二期→兴奋期 第三期→外科手术期，又分为四级 第四期→为延髓麻痹期

　　麻醉深度

　　1942年 开始应用肌肉松弛药，使经典的乙醚麻醉分期不再适用 1954年Artusio 将经典乙醚分期的第一期扩展为三级： 第一级无记忆缺失和镇痛 第二级完全记忆缺失、部分镇痛 第三级完全无记忆和无痛，但对语言刺激有反应、基本无反射抑制

　　麻醉深度

　　临床意义麻醉状态：麻醉深度反映麻醉不同成分是否合适，没有简单统一的定义，也难以用一种指标对麻醉深度进行量化。

　　麻醉深度监测

　　麻醉深度监测概况

　　麻醉深度的临床判断

　　Narcotrend 监测中

　　定义: 知晓的分级

　　外显记忆，有意识且有疼痛体验 外显记忆，有意识但无疼痛体验 无外显记忆，无意识但通过简单提示可能有内隐记忆 无意识，记忆遗忘，但可能存在无意识的内隐记忆 无知晓

　　术中知晓诉讼事件分析

　　术中知晓事件: 声音 30 % 感觉到手术操作但无疼痛 25 % 疼痛 21 % 麻木 20 % 气管插管 15 % 惊恐 11 % 手术后遗症: 一过性的情感应激 84 % 反复的恶梦 16 % 需要心理治疗 13 % 手术后创伤应激失调 10 %

　　术中知晓诉讼事件分析

　　全麻手术中的苏醒: 血压升高 15 % 心率增快 7 % 病人体动 2 %

　　女性 未使用吸入 麻醉药 术中使用阿片类药 术中使用肌松药 肥胖 / 妇科手术 外伤手术

　　PRST-评分

　　标准: > 2 分 = 麻醉深度不足

　　局限: 现代麻醉联合应用镇静催眠和肌松药 (Russel 1993) 联合应用局部麻醉和全身麻醉 (Schwender et al 1994) 心率和血压的变化与术中的知晓无相关性( Moerman et al 1993) 在一些特殊的临床手术中也无相关性: 剖宫产 心脏手术麻醉 创伤手术 使用特殊药物: ?受体阻滞剂等 特殊的疾病状况：心力衰竭，糖尿病，内分泌系统疾病

　　麻醉深度临床判断

　　临床判断是判断麻醉深度的基本方法 BP、HR可准确测量，其他临床体征不易定量 临床体征是机体对手术刺激反应和麻醉药抑制反应的综合结果，从而增加了以此来判断麻醉深度的难度

　　临床判断体征

　　心血管系统 眼征 呼吸系统 骨骼肌反应 皮肤体征 消化道体征

　　麻醉深度仪器监测

　　大多数方法被淘汰或需进一步完善 BIS(EEG)和AEP是目前应用较多的监测 Entropy最新的监测?

　　理想麻醉深度监测的标准

　　显示知晓前浅麻醉阶段 准确反映麻醉药体内不同浓度 对不同刺激模式，尤其是外科手术刺激敏感 即时显示结果 在统一标准下反映所有麻醉药的麻醉深度 经济、使用方便。 目前所有麻醉深度监测仪均未达到理想标准，但这些标准可作为麻醉深度监测发展的目标。

　　山东省2007麻醉科基本标准

　　有全身麻醉的手术间 3个手术间应配务1台麻醉深度监测仪

　　BIS(EEG)的概念和原理

　　BIS(EEG)是频率、振幅、位相三种特性脑电图定量指标 用0-100定量不同脑电信号频率的联系程度 BIS值高：低频和高频在同相→大脑皮层功能完整性良好→清醒状态 BIS值低：低频和高频成分相异→ 皮层功能的完整性下降→麻醉状态

　　BIS的临床意义

　　反映大脑皮质的兴奋或抑制状态 与镇静、意识、记忆有高度相关 监测麻醉深度中的镇静成分 与正常生理睡眠密切相关 对镇痛成分监测不敏感。

　　BIS(EEG)的临床意义

　　反映主要抑制大脑皮质麻醉药的镇静或麻醉深度 硫喷妥钠、异丙酚、依托咪酯、咪唑安定挥发性吸入麻醉药 对吸入药物相关性相对较好 与氯胺酮、吗啡类镇痛药及N2O无相关性差

　　BIS与睡眠、镇静及麻醉深度的关系

　　BIS的临床意义

　　BIS≈63， 95%病人不发生术中知晓 BIS<53，99%病人不发生术中知晓 BIS<50，确保术中无知晓，术后无记忆

　　BIS的优点

　　更精确地使用麻醉药，使麻醉更平稳，同时减少麻醉药用量 确保病人术中无知晓、术后无记忆 提高术后苏醒质量，缩短复苏室停留时间 使术后意识恢复更完全 降低术后恶心、呕吐发生率 指导ICU镇静药用量，维持更平稳的镇静水平 用于门诊手术麻醉，可缩短术后留院观察时间 是目前TCI变量最可用的指标

　　BIS存在的问题

　　BIS监测意识水平时，尚无一个意识消失和恢复的绝对值 BIS监测意识水平存在滞后现象 BIS监测意识水平缺乏敏感性

　　AEP的概念与原理

　　听觉是麻醉时最后消失的一个感觉，也是清醒时恢复的第一个感觉 听觉被麻醉药抑制是一渐变过程而非突然消失 AEP是听觉系统在接受声音刺激后，从耳蜗毛细胞至各级中枢产生的相应电活动

　　AEP的概念与原理

　　AEP共11个波形，分3个部分 BAEP，刺激后0-10ms出现，主要反映刺激传至脑干及脑干的处理过程 MLAEP，刺激后10-100ms出现，主要反映中间膝状体和颞叶原始皮层的电活动 LLAEP，刺激100ms后出现，主要反映前额皮质的神经活动

　　AEP的概念与原理

　　BAEP与吸入麻醉药的作用有一定程度相关，但在临床剂量静脉麻醉作用下无明显变化 LLAEP则过于敏感，在小剂量麻醉药作用下即可完全消失 MLAEP与麻醉深度有较好的相关性，与大多数麻醉作用呈剂量依赖性变化，适于麻醉深度的监测 MLAEP原始波形变化不易观察，且易受干扰，故Mantzaridis等提出以AEPindex监测麻醉深度

　　AEPindex

　　AEPindex是AEP形态的数量化 由MLAEP波形每2个连续0.56ms节段之间的绝对差平方根的和计算而来 经典AEPindex采用MTA模式提取诱发电位，处理时间长，对预测术中知晓和体动将发生延迟 A-Line AEP监测仪，采用ARX模式提取诱发电位，分析时间仅需2-6秒。结果更直观、更简便，并且能迅速、实时反映麻醉深度的变化 现在AEP中加入了额肌电的成份

　　AEPindex临床意义

　　反映皮层兴奋或抑制状态用于监测麻醉的镇静成分 反映皮层下脑电活动，监测手术伤害性刺激、镇痛和体动等成分

　　AEPindex临床意义

　　AEPindex数值为0-100 60-100 →清醒状态 40-60 →睡眠状态 30-40 →浅麻醉状态 <30 →临床麻醉状态 AEPindex ≈45.5 ，50%病人发生体动 <33时，发生体动的可能性小于5%

　　AEPindex的优点

　　使麻醉维持更平稳 减少麻醉药的用量 确保病人术中无知晓、术后无记忆 可更准确地判断意识的有或无 可监测手术伤害性刺激的反应、镇痛等成分，预测病人体动 更全面的反映麻醉深度 可瞬时监测麻醉深度变化

　　AEPindex存在的问题

　　AEPindex监测仪对使用环境要求较高。 由于诱发电位弱，易受干扰 AEPindex监测不适用于听力障碍的病人 作为靶控麻醉中的变量指标不适宜

　　BIS与AEPindex比较

　　BIS监测的是皮层自发脑电位， AEPindex监测的是诱发脑电位 BIS不能预测伤害性刺激的体动反应，而AEPindex可预测 BIS和AEPindex监测意识消失具有类似特异性，但灵敏度AEPindex高于BIS BIS在镇静程度监测中易分类

　　BIS与AEPindex比较

　　AEPindex和BIS反映病人麻醉深度的变化趋势是一致 麻醉诱导、气管插管、切皮时AEPindex反应比BIS快(和计算方式有关) 术中AEPindex和BIS的改变与临床反应一致 苏醒期BIS的变化稍缓慢，数值逐渐升高，而AEPindex则是瞬时反应 BIS可预测麻醉苏醒过程中意识的恢复;AEPindex则是测定麻醉清醒的可靠指标

　　Entropy 的概念

　　Entropy首先由德国物理学家Rudolf Clausius于1850年提出，指物理系统不能用于作功的能量的度量，是一种广延量。 Entropy现已成为模糊数学方法的内容之一 医学上entropy常用于生物电的采集和处理

　　熵与信息

　　信息论的创立 香农(Shannon)– 1948 负熵=信息 ! 负熵值=信息量 信息(负熵)的物理特性 负熵(信息)使系统由无序变有序 信息量的增加(负熵增大)，不需要作功和消耗能量(负熵释放了能量) 信息是意识形成的基础，意识是物质形成的基础

　　信息中的复杂程度通过“熵”进行计算 计算信息量(负熵)的公式(香农函数)：

　　什麽是熵指数 Entropy? ?

　　它是一种全新的、对大脑不规则意识活动程度的测量方法 当意识逐渐消失时，大脑的生物电活动由不规则逐渐变成规则，熵指数也由高变低

　　(Gp:) Entropy is high

　　(Gp:) Wide spread of frequencies

　　(Gp:) Few relevant frequencies

　　(Gp:) Entropy is low

　　Entropy?的监测内容

　　2 种 Entropy? 指数： State Entropy SE(状态熵指数)= 反映麻醉过程中大脑皮层的受抑制程度 Response Entropy RE(反应熵指数)= 反映复苏阶段前额骨骼肌兴奋程度及大脑皮层的受抑制程度 爆发抑制率 BSR

　　RE 和 SE 的讯号来源

　　反应熵指数 RE (Response Entropy) FEMG 前额肌电图 EEG 原始脑电图 状态熵指数 SE (State Entropy) EEG 原始脑电图

　　High Frequency

　　Cortical EEG 皮层脑电图

　　50 Hz 40 Hz 30 Hz 20 Hz 10 Hz 0 Hz

　　0 - 32 Hz

　　32 - 47 Hz

　　State Entropy SE 0 - 91

　　Response Entropy RE 0 - 100

　　(Gp:) Facial EMG 前额肌电图

　　SE、RE 讯号采集的频率范围

　　熵指数值的临床意义

　　RE、SE 两者均维持在高水平值-> 病人已清醒 RE、SE 两者均维持低水平值, 且血流动力学参数稳定-> 病人处于合适的麻醉水平 RE 升高, SE 维持不变在相对低水平值-> 病人可能有肌体活动 病人可能感觉有疼痛 SE升高, RE维持不变在相对高水平值-> 病人可能在苏醒

　　对意识变化的反应速度较快， 可快速反映麻醉时的意外复苏 在浅度麻醉和快觉醒时，能准确反映意识水平 能准确预测病人觉醒的时间 能有效反映痛觉是否完全消失 数值受肌松药的影响

　　RE 的特点

　　对意识变化反应速度较慢 在适度和深度麻醉时，能准确反映药物对意识的影响 SE 的数值大小，能准确反映麻醉的深度 数值不受肌松药的影响

　　SE 的特点

　　BIS 运算法则不公开 讯号来源 原始脑电波 参予运算的成份 快速傅立叶转换 时域分析 频域分析 位相分析 谐波分析 直观显示一个指数 BIS 的反应时间为 10-15 秒

　　Entropy? 与 BIS 的区别

　　Entropy? 运算法则公开 讯号来源 原始脑电波 前额肌电图 参与的运算成份 快速傅立叶转换 时域分析 频域分析 香农函数 仿样函数 直观显示两个指数 RE 的反应时间只有 2 秒

　　Entropy 临床意义

　　Entropy测定是EEG和FEMG的不规则性，其值与病人的麻醉状态相关 Entropy值高→ EEG和FEMG的电信号呈高度不规则性→清醒状态。 Entropy值低→电信号越规则麻醉状态

　　Entropy 临床意义

　　Entropy的2个参数 fast-reacting entropy,RE：对面肌的活动敏感，即FEMG，反应时间快(<2秒)，常是镇痛不足的信号;当RE快速升高时，表明麻醉恢复 state entropy,SE： SE总是低于或等于RE，反映麻醉药的镇静效应，不受面肌突然反应的影响

　　Entropy 临床意义

　　Entropy以0-100表示 100 →完全清醒，反应灵敏 60 →临床意义麻醉深度 40 →有意识的概率很小 0 →皮质脑电抑制

　　Entropy 临床意义

　　Entropy的本质是监测EEG和FEMG，只是对电信号的采集和处理方法不同。因此，它在麻醉深度监测中的应用价值与BIS、AEP类似

　　Entropy缺点

　　术中易发生术中知晓 用于TCI变量易受肌松药的影响 对于麻醉浓度的判断需要医生

　　Narcotrend可用于全科手术

　　Narcotrend用于烧伤手术、开颅手术(可使用针式电极)

　　5.) 预后分析

　　缺氧后高度提示好转的脑电： 脑电图形快速复原 有好的反应 缺氧后高度提示预后不佳的脑电图: 缺氧后变化持续时间大于24h 全脑性抑制 (无镇静) 爆发性抑制类型 (无镇静) 周期性的全脑性癫痫样放电 α昏迷

　　麻醉深度监测的前景

　　迄今为止临床体征仍是监测临床麻醉深度的基本方法。 BIS和AEPindex是临床麻醉深度监测常用的指标，但仍存在很多局限，需不断完善。而Entropy的临床价值仍需进一步观察。 期望一种监测仪来解决麻醉深度，防止术中觉醒的问题并不现实。 麻醉深度是对镇静水平、镇痛水平、刺激反应程度等指标的综合反映，而这些指标反映的中枢部位不尽相同，所以麻醉深度监测必须是多指标、多方法综合监测的结果。

　　祝大家万事如意

　　谢 谢