第七章 麻醉药.ppt

　　第七章 麻醉药

　　xx中医药高等专科学校 机能学教研室

　　简 史 1844年,哈特福特，牙医Horace Wells博士用深呼吸吸入氧化亚氮拔除自己的一颗臼齿，未出现任何疼痛。 1845年，Wells博士来到波士顿麻萨诸塞医院，公开表演他的发明，由于过早地拿走气囊，表演失败。 1846年，波士顿的牙医William T.G.Morton(吸入麻醉的创始人与启示者)在同一地点，让一位病人吸入乙醚，然后拔除一颗牙齿，病人未出现任何疼痛。乙醚很快被用于普外和产科。

　　波士顿麻萨诸塞医院手术室被命名为“乙醚大厅”

　　William T.G.Morton 博士碑文

　　吸入麻醉的创始人与启示者 在他之前，外科手术从来就是痛苦的 手术中的痛苦被他驱逐而消失 自他伊始，科学控制了痛苦

　　第一节 全身麻醉药 (general anaesthetics)

　　多功能麻醉机

　　各种麻醉面罩

　　定义 简称全麻药，是一类能广泛抑制中枢神经系统功能，暂时导致意识、感觉(特别是痛觉)、运动和大部分反射消失及骨骼肌不同程度松弛，以利于施行外科手术的药物 机制 全麻药可进入神经细胞膜,改变钠通道的结构和功能,导致神经冲动和传导障碍，出现中枢神经系统的全面抑制 分类 吸入麻醉药 静脉麻醉药

　　是一类挥发性气体或液体，经肺泡扩散而吸收入血，通过血脑屏障进入中枢神经系统发挥作用。 为了便于掌握临床麻醉的深度和避免危险，常以乙醚麻醉过程中的意志、感觉、呼吸、血压、脉搏、眼球活动、各种反射及肌张力的变化为指征，将乙醚麻醉典型的分为四期：

　　一 、吸入麻醉药

　　第一期(镇痛期) 从麻醉开始到意识完全消失的一段时间。病人感觉迟钝，痛觉减弱并消失，意识模糊，各种反射存在，肌张力正常，血压略升高，脉搏略快。适用于小手术和分娩二期。

　　第二期(兴奋期) 从意识和感觉消失到外科麻醉开始。病人出现挣扎、乱动，血压升高、脉搏加快、呼吸不规则、瞳孔散大、眼球转动、肌张力显著增加、各种反射亢进，可出现咳嗽、呕吐和吞咽动作。一般认为本期是大脑皮层功能进一步受到抑制，从而减弱了对皮层下中枢的控制和调节。对病人不利，本期内不宜做任何手术或外科检查。

　　第一期和第二期合称为诱导期

　　第三期(外科麻醉期) 病人由兴奋转为安静如熟睡状态，呼吸由不规则变为规则是进入第三期最明显的标志

　　第四期(中毒期) 呼吸停止，血压测不到，最后可导致心跳停止而死亡。一旦出现，必须立即停药，进行人工呼吸、心脏按摩，全力抢救

　　临床手术一般要求吸入麻醉维持在第三期

　　乙醚(anaesthetic ether)

　　无色透明的液体，有臭味 优点：麻醉分期典型，镇痛、肌松明显，对呼吸、循环抑制轻，安全性大，毒性小 缺点:易燃易爆，诱导与苏醒缓慢，刺激性大等,现已很少应用。

　　626型乙醚空气麻醉机示意图

　　开放法　指吸入气(麻醉混合气)和呼出气全部排出到大气中，无重复吸入。如开放点滴法、T型管法、吹入法。 特点 方法简单，呼吸阻力和死腔小，但麻醉气体逸出快，麻醉深度不易保持恒定。一般用于小儿

　　小儿麻醉中常用的T管装置，箭头示氧气与挥发麻醉药进入处，下端为延长管，任其开放

　　开放滴醚示意图

　　声门解剖

　　气管插管步骤

　　氟烷(halothane)

　　无色透明 芳香味 挥发性液体 不燃不爆 特点: 1.麻醉作用较快且强,对呼吸道粘膜无刺 激性 2.诱导期短，停药后苏醒快 3.随麻醉加深，对呼吸和循环有直接抑制 作用，临床只作浅麻醉

　　4.镇痛、肌松作用不强。能抑制子宫平滑 肌和升高血压 临产妇及颅内高压患者禁用 5.能增敏肾上腺素和去甲肾上腺素对心肌 的作用，禁与儿茶酚胺类药物合用 有肝脏毒性,肝病患者禁用

　　恩氟烷(enflurane)

　　麻醉诱导平稳、迅速和舒适，苏醒快，肌肉松弛良好，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。反复使用对肝脏无明显副作用，偶见恶心、呕吐。 为目前常用的吸入麻醉药

　　氧化亚氮(nitrous oxide)

　　又名笑气，为无色、味甜、无刺激性的液态气体，性质稳定，不燃不爆 镇痛作用强，苏醒较快，对呼吸和肝肾功能无不良影响 对心肌有轻度抑制作用 主要用于诱导麻醉或与其他全身麻醉药配伍使用

　　是由静脉给药的非挥发性全麻药。 与吸入麻醉药相比:用法简便，作用迅速;但麻醉分期不明显，消除较慢，麻醉深度不易控制 常用的静脉麻醉药有硫喷妥钠、氯胺酮及丙泊酚等

　　二、静脉麻醉药

　　硫喷妥钠(pentothal sodium) 属超短效巴比妥类药。淡黄色粉末，易溶于水 水溶液在室温下不稳定，故应临用前配制 特点: 1.作用快、强、短，无兴奋期 2.适用于短时间小手术的全麻、诱导麻醉， 还可制止各种惊厥 3.静注过快或量过大易致呼吸抑制和低血压 4.浅麻醉时可出现喉头和支气管痉挛。支哮禁用 阿托品可预防

　　氯胺酮(ketamine)

　　又名凯他明(ketalar),致幻剂。其盐酸盐为白色结晶粉末，易溶于水 特点： 1.作用快，维时短，重复给药能延长麻醉时 间 2.安全范围大，毒性小 3.镇痛好，对呼吸仅有轻微和短暂的抑制 4.苏醒慢，恶梦增多。 巴比妥类、地西泮或氯丙嗪能预防

　　5.分离麻醉：氯胺酮一方面抑制丘脑新皮质系统，选择性阻断痛觉传导，另一方面又兴奋脑干及边缘系统，导致痛觉消失，意识模糊，如入梦境，病人出现古怪而不愉快的幻觉、不安，由于锥体外系过度兴奋，病人可睁眼、肌张力增加呈木僵状态 这种感觉与意识分离的现象，称为“分离麻醉”

　　6.能扩张支气管，是哮喘病人麻醉的首选药 7.高血压、颅内高压、心脏病和青光眼病患者禁用

　　羟丁酸钠 (sodium oxybate)

　　又名γ-羟基丁酸钠，为白色结晶粉末，极易溶于水。 特点： 1. 起效慢，维持短，作用弱，镇痛差，毒性小 2. 适用于诱导和维持麻醉，尤其是体弱病人 3. 酸中毒、严重心律失常、高血压及癫痫病患 者禁用

　　三、复合麻醉 指同时或先后应用两种以上麻醉药物或其他辅助药物，以达到完善的手术中和手术后镇痛及满意的外科手术条件 目前各种全麻药单独应用都不够理想。为了克服其不足，常采用联合用药或辅以其他药物，此即为复合麻醉

　　1.麻醉前给药

　　是指病人在进入手术室前应用一定药物，以消除病人紧张、恐惧、不安，增强麻醉效果、减少麻醉药用量或防止不良反应 如术前使用巴比妥类或安定、氯丙嗪、吗啡、哌替啶、阿托品及东莨营碱等

　　2.基础麻醉

　　是指在术前给硫喷妥钠或水合氯醛，使病人进入浅麻醉状态或深睡状态，在此基础上再吸入乙醚进行全麻，称为基础麻醉 主要用于难合作的小儿及精神过度紧张的病人

　　3.诱导麻醉

　　指应用作用迅速的硫喷妥钠或氧化亚氮使病人很快进入外科麻醉期，以缩短乙醚等药物的诱导期，避免兴奋期各种症状出现，称为诱导麻醉。此后再吸入氟烷等维持麻醉

　　4.低温麻醉

　　在麻醉时合用氯丙嗪以消除机体对物理降温冷刺激的寒颤反应，并使体温降至较低水平(28～30℃)，从而降低心、脑等重要器官的耗氧量 适用于需截止血流的心直视手术等 其他复合麻醉：合用肌松药、神经安定镇痛术、控制性降压等方法

　　常用的复合麻醉药

　　第二节 局部麻醉药 (local anaesthetics)

　　简称局麻药 定义 能在用药的局部(神经末梢或神经干)可逆性地阻断神经冲动的产生和传导，在意识清醒的状况下引起感觉消失的药物 局麻药作用消失后，神经功能即恢复正常

　　1.局部作用 局麻药在低浓度时首先麻醉感觉神经，阻断其神经冲动的产生和传导，使感觉消失 感觉消失的顺序是：痛觉→温觉→触觉→压觉。 较高浓度时，对中枢神经、植物神经、运动神经和肌肉均可产生麻醉作用

　　一、作用及其机制 (一)作用

　　2.吸收作用 　 中枢作用　兴奋 抑制 抑制心脏　可使心肌收缩力减弱，传导减 慢，甚至心脏骤停 扩张血管　通常在局麻药液中加入1∶20万 的肾上腺素以收缩血管，延缓 局麻药的吸收，延长局麻药的 作用时间，预防中毒

　　(二)机制　 局麻药能以亲脂性碱基形式穿透神经细胞膜，在膜内侧与钠通道闸门边磷脂分子的磷酸基相联接，从而阻止钠离子内流，神经细胞膜不能除极化，导致神经冲动的产生和传导阻滞，引起局麻作用

　　二、局部麻醉药的应用方法 1.表面麻醉　 是将穿透力强的局麻药液，滴、喷或涂在粘膜表面，使粘膜下神经未梢麻醉的一种方法，又称粘膜麻醉 适用于口、眼、鼻、喉及尿道的小手术或检查 常用丁卡因、利多卡因等

　　2.浸润麻醉　是将局麻药液分层注入手术区域的皮内、皮下或深部组织，使局部神经未梢被药液浸润而麻醉 适用于浅表小手术 常选用毒性较小的普鲁卡因、利多卡因

　　3.传导麻醉　是将局麻药液注射到神经干或神经丛周围，阻滞其冲动传导，使该神经所分布的区域麻醉，又称阻滞麻醉或神经干麻醉 多用于四肢、口腔、会阴及盆腔手术 常用普鲁卡因，利多卡因

　　4.蛛网膜下腔麻醉　是将局麻药液注入腰椎蛛网膜下腔(3～4或4～5腰椎间隙)，麻醉该部位的脊神经根，简称腰麻 适用于下腹、下肢手术。常用普鲁卡因、丁卡因

　　腰麻和硬膜外麻醉又称为椎管内麻醉

　　5.硬膜外麻醉　将局麻药液注入硬脊膜外腔，阻滞附近脊神经根的传导，使该处发出神经所分布的区域麻醉。 硬膜外腔不与颅腔相同，药液不扩散至脑组织，无腰麻时的头痛和脑膜刺激现象，但麻醉用量较大(为腰麻5～10倍)，麻醉范围广 适用于胸、腹部手术。常用普鲁卡因

　　三、常用的局麻药

　　普鲁卡因(procaine) 又名奴佛卡因(novocaine) 酯类化合物，属于短效局麻药。水溶液不稳定，宜避光保存，久贮药效降低 特点： 1.作用较弱，注射给药起效快(1～3分钟)，维持30～45分钟。穿透力弱，表麻差，滴眼无效 2.毒性小，临床广泛用于浸润、传导、腰麻、硬膜外麻醉

　　3.局部封闭 用0.25%～0.5%的普鲁卡因溶液注于损伤或炎症的病灶区域，可以减少病灶对中枢神经系统的影响，缓解症状 4.过敏反应　少数病人用药后可发生皮疹、哮喘、甚至休克。因此，用药前须询问过敏史，并做皮肤敏感试验。过敏体质者应改用其他局麻药

　　5.能减弱磺胺类药的抗菌效力，增强强心苷的作用及毒性。禁与磺胺类和强心苷类药合用 6.毒性反应　大剂量或静注过速可引起中枢神经和心血管反应，表现为先兴奋(不安、惊厥)后抑制(昏迷、呼吸抑制等)，血压降低，甚至心搏停止。惊厥可用地西泮对抗，血压过低可输液或用升压药纠正，并维持呼吸和循环功能

　　丁卡因(tetracaine) 又名地卡因(dicaine) 系酯类化合物，属于长效局麻药。 特点： 1.局麻作用强，起效缓慢，维持久 2.毒性强，故不宜单独用于浸润麻醉，以免 吸收中毒 3.穿透力强，主要用于表麻;亦可用于传导 麻醉和椎管内麻醉，但须严格控制剂量

　　利多卡因(lidocaine) 又名昔罗卡因(xylocaine) 系酰胺类化合物，属于中效局麻药 特点： 1.起效快，穿透力强，水溶液稳定 2.毒性 >普鲁卡因<<丁卡因 3.弥散较广，腰麻时不易控制麻醉平面，应慎用。广泛用于其他各种局麻 4.变态反应罕见，与酯类局麻药之间无交叉过敏 5.静脉注射还可用于抗心律失常

　　布比卡因(bupivacaine) 又名麻卡因(marcaine) 系酰胺类化合物 特点： 1.长效、强效局麻药 2.穿透力较弱，不适用于表麻。常用于浸润麻醉、传导麻醉和椎管内麻醉 3.心脏毒性较强，且复苏困难，应注意

　　常用局麻药的比较

　　练习与思考

　　1.将药液注入手术野皮下或深部组织，使感觉神经末梢受到药物浸润产生麻醉作用称为： A.浸润麻醉 B.粘膜麻醉 C.传导麻醉

　　3.用药后能使病人意识和感觉分离，肌张力增高的是下列何药? A.硫贲妥钠 B.氯胺酮 C.氧化亚氮

　　4.粘膜麻醉常用丁卡因，是因为： A.无刺激性 B.穿透力强 C.毒性小

　　2.使用前需做皮试，从而避免过敏反应出现的是下列何药? A.丁卡因 B.利多卡因 C.普鲁卡因

　　5.外科手术时，为延长局麻时间、制止渗血，常在普鲁 卡因中加少量： A.肾上腺素 B.麻黄素 C.阿托品 6.除了局麻作用外，常用于局部封闭的药物是： A.丁卡因 B.利多卡因 C.普鲁卡因 7.抗心律失常的麻醉药是 　　A.氟烷 B.利多卡因 C.盐酸氯胺酮 X型题 8.利多卡因具有的药理作用是： A.局麻 B.镇痛 C.中枢兴奋 D.抗心律失常 E.抗精神病

　　9.丁卡因与普鲁卡因比较,其药理作用是： A.稳定 B.用量大　C.毒性大 D.麻醉作用强 E .不稳定 10.属于静脉麻醉药的是： A.利多卡因 B.氯胺酮　C.硫喷妥钠 D. 氧化亚氮 E.氟烷

　　答 案 1、A 2、C 3、B 4、B 5、A 6、C 7、B 8、AD 9、ACD 10、BC