老年高血压的诊断与治疗.ppt

　　老年高血压的诊断与治疗

　　xxx

　　内 容

　　前言 老年高血压的定义 老年高血压的现状 老年高血压的临床特点 老年高血压的治疗 高龄老年高血压的治疗建议

　　老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点

　　我国高血压防治现状：三高三低

　　2004年: 《中国居民营养与健康状况调查报告》

　　三高

　　三低

　　0

　　5

　　10

　　15

　　20

　　25

　　30

　　35

　　知晓率

　　治疗率

　　控制率

　　百分比(%)

　　30.2%

　　24.7 %

　　`

　　(Gp:) 患病率高(超过1.6亿)

　　(Gp:) 增长趋势高

　　(Gp:) 危害性高

　　(Gp:) 治疗率低

　　(Gp:) 知晓率低

　　(Gp:) 控制率低

　　6.1%

　　前 言

　　医生往往乐观估计了整体血压达标率

　　96%的医生 了解血压达标值1

　　实际世界范围 内仅有30%~50% 的高血压患者血压达标1

　　0%

　　20%

　　40%

　　60%

　　80%

　　100%

　　据医生估计有 70%的患者 血压已经达标1

　　我国高血压患者 血压达标率 仅为6.1%2

　　2006年世界高血压联盟 (WHL)血压调查 2002 年全国居民营养与健康状况调查

　　前 言

　　最主要的心血管危险是脑卒中 高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠/钾比值较高密切有关 老年人占的比例很高 约1/10男性患者有嗜酒行为

　　前 言

　　中国高血压人群的临床特点

　　前 言

　　中国人口老龄化

　　高血压是老年人最常见的疾病 高血压是最常见的心血管病 老年高血压易导致：

　　前 言

　　老年高血压的问题及特点

　　充血性心力衰竭 脑卒中 冠心病 肾功能衰竭 主动脉疾病

　　发病率 病死率

　　外周血管阻力升高，心排量降低 血容量进行性减缩 大血管僵硬度改变，脉压增大 中心动脉压显著增加 收缩压持续升高

　　前 言

　　老年心脏、血管等增龄性改变特点

　　肾脏的增龄性改变 交感神经↑ RASS↓ 糖耐量呈增龄性改变

　　前 言

　　老年人其它方面增龄性改变

　　肾脏的灌流量降低 肾小球滤过率下降 肾排钠功能下降-盐敏感性增强

　　内 容

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　　老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点

　　欧美国家一般以65岁 老年界限为≥60岁

　　老年高血压的定义

　　老年的定义

　　中华医学会老年医学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定

　　老年高血压：年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg 老年单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg，舒张压<90mmHg，老年ISH占60%

　　老年高血压的定义

　　老年高血压的定义

　　1999年WHO/ISH高血压防治指南

　　内 容

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　　老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点

　　美国： 年龄增长，患病率和血压升幅增加 中国：60岁及以上老年人群高血压的患病率 为49%

　　老年高血压的现状

　　老年高血压的患病率

　　2002 年卫生部组织的全国居民27 万人营养与健康状况调查 Framingham心脏研究

　　年龄<60岁，27%患有高血压，其中20%为2 级高血压 年龄80岁左右，75%患有高血压，其中60% 为2级高血压 年龄≥80岁，高血压的患病率高达90%以上

　　我国老年高血压患者中 仅32.2%接受治疗 仅7.6%得到控制

　　治疗率

　　控制率

　　患者百分比(%)

　　老年高血压的现状

　　老年高血压的控制率

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　　老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点

　　左室肥厚，增加了心肌的氧耗量 改变冠状动脉的灌注及血流分布 降低了应激状态冠状动脉灌注储备 加速血管内皮功能紊乱、动脉壁的损害，易造成脑中风的发生

　　老年高血压的临床特点

　　收缩期高血压及脉压增大

　　Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.

　　年龄校正后的每10,000病人年 冠心病死亡率

　　90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

　　90 110 130 150 170 190 210

　　收缩压 (mm Hg)

　　老年高血压的临床特点

　　随着收缩压的升高, 冠心病死亡率增加

　　单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高

　　男性

　　女性

　　NT=正常血压 IDH=单纯舒张期高血压 SDH=舒张压收缩压均增高 ISH=单纯收缩期高血压

　　Adjusted relative risk of stroke according to categories of baseline blood pressure in the subjects for the Copenhagen City Heart Study. Am J Hypertens 1997;10:634

　　相对风险

　　NT

　　NT

　　IDH

　　IDH

　　SDH

　　SDH

　　ISH

　　ISH

　　1

　　5

　　4

　　3

　　2

　　0

　　老年高血压的临床特点

　　改变体位为直立位的3分钟内，收缩压下降>20mmHg 或舒张压下降>10mmHg，同时伴有低灌注的症状(通常)

　　老年高血压的临床特点

　　血压波动大，易发生体位性低血压

　　夜间血压下降幅度不足10%(非杓型)或超过20%(超杓型) 非杓型血压发生率可高达60%以上

　　老年高血压的临床特点

　　常见血压昼夜节律异常

　　常伴动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾病 易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等

　　老年高血压的临床特点

　　常与多种疾病并存，并发症多

　　特点：血压大的波动、急剧升高诱发急性肺水肿 Flash pulmonary edema) 血流动力学异常：左心室肥厚和心室舒张功能受损 处理的目标：用特异性措施处理急性肺水肿 处理原则：①减低左心室的前、后负荷 ②改善心肌缺血状态 ③清理肺泡中的液体，改善通气

　　老年高血压的临床特点

　　老年高血压易伴发急性肺水肿

　　内 容

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　　老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点

　　主要目标 保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险

　　老年高血压的治疗

　　老年高血压的治疗目标

　　降压目标

　　老年高血压的治疗

　　老年高血压的治疗目标

　　危险因素较低者：收缩压降至150mmHg以下， 如能耐受可进一步降低;ISH者收缩压<140 mmHg，舒张压≥70 mmHg 有高危险因素：包括糖尿病和肾功不全等， 目标血压<130/80 mmHg

　　减少钠盐的摄入 适当补充钾和钙盐 减少脂肪摄入

　　老年高血压的治疗

　　老年高血压的非药物治疗

　　改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯

　　限制饮酒 适当减轻体重 减轻精神压力

　　平稳、有效 安全，不良反应少 依从性高

　　老年高血压的治疗

　　老年高血压的药物治疗

　　理想降压药物

　　常用的5类降压药物中， 利尿剂和钙拮抗剂较好 部分存在前列腺肥大患 者或其他降压药物不能 理想控制血压的患者， α-受体阻滞剂亦可用

　　兼顾组织器官灌注，强调个体化 长效CCB、利尿剂等 具有降低动脉僵硬度和改善大动脉弹性的药物如他汀类 合用硝酸酯类药物可预防舒张压的过度

　　老年高血压的治疗

　　老年高血压的药物治疗

　　ISH药物治疗

　　老年高血压的临床特点

　　心肌梗死发生率与舒张压的关系

　　8%

　　9%

　　16%

　　32%

　　36%

　　Am J cardiol 2005;95:160

　　老年高血压的治疗

　　利尿剂

　　降压治疗的基本用药 SHEP、 ALLHAT、HYVET等表明：降低中风的发 生率、减少心血管事件,尚缺乏我国人群的大 规模临床对照试验证据 尤其适用于合并心衰、水肿的老年高血压患者 严重肾功能不全的患者应使用呋塞米等 氢氯噻嗪、吲达帕胺、呋塞米等

　　老年高血压的治疗

　　钙拮抗剂(CCB)

　　Syst-Eur、 Syst-China、HOT-CHINA等 长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压 患者降压治疗的基本药物 CCB降压疗效显著,无绝对禁忌证 与其他四类基本降压药物均可联合使用 非洛地平、氨氯地平、硝苯地平缓释片等

　　老年高血压的治疗

　　血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

　　适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病 CKD等的患者，对低肾素高血压老年患者的降压 效果可能较差 ACEI对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢 主要副作用是咳嗽、皮疹，肾功能恶化，血管神经 性水肿罕见，但可危及患者生命 苯那普利、咪达普利、福辛普利、卡托普利等

　　老年高血压的治疗

　　血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂(ARB)

　　降压作用与ACEI相似 尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者 改善了病人对治疗的依从性 氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等

　　老年高血压的治疗

　　β-受体阻滞剂

　　近年对β-受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议 对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的老年高血 压仍应使用此类药物 禁用于二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘患者 长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱 氨酰心胺、美托洛尔、比索洛尔等

　　老年高血压的治疗

　　α-受体阻滞剂

　　一般不作为老年高血压患者的首选用药 合并前列腺疾病的患者可优先选用α-受体阻滞剂 治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压 以避免体位性低血压的发生 哌唑嗪等

　　降压效果好 不良反应少 依从性高

　　老年高血压的治疗

　　老年高血压的药物治疗

　　联合药物治疗

　　以长效CCB为基础的联 合降压治疗副作用小、 降压疗效好 国产复方降压制剂价格 低廉，可供经济条件较 差的患者选用

　　老年高血压的治疗

　　合并其他疾病时的降压目标及药物选择

　　合并冠心病

　　血压控制的目标为<130/80mmHg 如无禁忌证，应使用β-受体阻滞剂和ACEI 对于血压难以控制的冠心病患者，可使用 长效CCB 对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可 选择非洛地平缓释片及氨氯地平

　　老年高血压的治疗

　　合并其他疾病时的降压目标及药物选择

　　合并心力衰竭

　　血压控制的目标为<130/80mmHg 选用ACEI、β-受体阻滞剂及利尿剂 如果不能使血压达标，可加用血管选择性 较高的二氢吡啶类CCB

　　老年高血压的治疗

　　合并其他疾病时的降压目标及药物选择

　　合并房颤

　　阵发性房颤患者：用ACEI 或ARB 持续性房颤患者：β-受体阻滞剂及非二 氢吡啶类CCB有助于控制心室率

　　老年高血压的治疗

　　合并其他疾病时的降压目标及药物选择

　　合并糖尿病

　　血压控制的目标为<130/80mmHg ARB或ACEI应作为首选药物，有利于延 缓糖尿病肾病的发生 长效CCB对代谢无不良影响，也适用

　　老年高血压的治疗

　　合并其他疾病时的降压目标及药物选择

　　合并肾功能不全

　　血压控制的目标为<130/80mmHg ARB或ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善 肾功能，减少终末期肾病发生 为达到降压目标，常需联合多种药物， 包括袢利尿剂

　　老年高血压的治疗

　　合并其他疾病时的降压目标及药物选择

　　合并脑卒中

　　急性脑梗死：72小时内降压治疗应慎重， SBP≥200mmHg或病情稳定后再进行降 压治疗，SBP如需降至180mmHg以内， 24小时的降压幅度应<15%。 急性脑出血：SBP≥180mmHg时应给予 降压治疗，目标血压为160/90 mmHg

　　老年高血压的治疗

　　合并其他疾病时的降压目标及药物选择

　　合并脑卒中

　　有脑卒中、TIA病史者，如无禁忌证，在 保障脑供血的前提下，逐步将血压控制 至130/80mmHg 伴有双侧颈动脉≥70%狭窄时降压治疗应 慎重，收缩压不应低于150mmHg

　　内 容

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　　老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点

　　高龄老年高血压的治疗建议

　　血压控制的目标：150/80mmHg以内 临床特征复杂，治疗困难，更易发生不良反应 控制血压同时，注意合并疾病及靶器官的保护 逐步降压，尽量避免波动，在患者能耐受的前 提下，在数周内逐渐使血压达标 非洛地平缓释片、缓释吲达帕胺、培哚普利等

　　高龄老年高血压的治疗建议

　　HYVET研究 (HYpertension in the Very Elderly Trial， 高龄老年高血压试验)

　　HYVET研究

　　迄今唯一针对80岁以上高龄老年高血压患 者的大规模临床研究 国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究 主要终点：所有卒中(致死和非致死性)

　　International, multi-centre, randomised double-blind placebo controlled Inclusion Criteria Aged 80 or more, Systolic BP160 -199mmHg + diastolic BP<110 mmHg

　　Target blood pressure 150/80 mmHg

　　1933

　　1912

　　Median follow-up 1.8 years

　　15 mmHg

　　6 mmHg

　　Blood pressure separation

　　(Gp:) 0

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) 0.5

　　(Gp:) 0.2

　　(Gp:) 0.1

　　ITT – Summary

　　安全性

　　不良事件 安慰剂组 448/1912 治疗组 358/1933 高龄老年高血压降压不仅有效而且安全

　　p=0.001

　　高龄老年高血压的治疗建议

　　评价“高血压最佳治疗(HOT-Plendil)方案”在中国高龄老年原发性高血压患者中的10周降压疗效

　　HOT-CHINA研究

　　HOT-CHINA研究

　　HOT-CHINA研究高龄亚组分析

　　高血压高龄亚组人群(n=3050) 80-90岁，平均年龄82.59±2.52岁

　　(Gp:) 60

　　(Gp:) 70

　　(Gp:) 80

　　(Gp:) 90

　　(Gp:) 100

　　(Gp:) 110

　　(Gp:) 120

　　(Gp:) 130

　　(Gp:) 140

　　(Gp:) 150

　　(Gp:) 160

　　(Gp:) 170

　　(Gp:) 180

　　(Gp:) 基线

　　(Gp:) 第1周

　　(Gp:) 第2周

　　(Gp:) 第6周

　　(Gp:) 第8周

　　(Gp:) 第10周

　　(Gp:) SBP(mmHg)

　　(Gp:) DBP(mmHg)

　　(Gp:) 心率(次/分)

　　(Gp:) 167.9

　　(Gp:) 135.4

　　(Gp:) 94.9

　　(Gp:) 79.5

　　刘力生等. 中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.

　　HOT-CHINA研究

　　HOT-CHINA高龄亚组分析血压下降与心率变化

　　刘力生等. 中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.

　　HOT-CHINA研究

　　HOT-CHINA高龄亚组分析血压达标率

　　高龄老年高血压的治疗建议

　　以长效CCB非洛地平缓释片为基础的五步降压治疗法。 符合方案人群治疗10周后血压达标率为86.0%。 对高龄老年亚组分析显示，3050例高龄老年高血压患 者降压效果显著，达标率高，不良事件的发生率低。 提示以非洛地平缓释片为基础的降压方案，对高龄老 年患者具有良好的疗效、安全性和依从性。

　　HOT-CHINA研究

　　高血压对于老年人的危害更大 临床实践中，其治疗率、达标率极低 有效地控制血压可获得与年轻高血压 患者一样或更大的益处

　　总 结

　　谢谢大家!

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