老年护理学 第八章 临终护理.ppt

　　主讲:刘丽萍 广西中医学院

　　老年护理学

　　(Gp:) 第八章 临终护理

　　(Gp:) 老年护理学

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　　学习目标

　　说出临终、临终关怀的概念 理解临终关怀的理念、临终老人的护理原则 描述临终病人各阶段的心理、生理反应,提出护理措施 理解脑死亡的概念,脑死亡的判断依据 角色扮演临终老人、护士、家属，学习评估临终老人的心理、生理状态，应用所学知识为老人和家属提供临终关怀。

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　　老年人的临终护理

　　主 要 内 容

　　照护临终病人的原则

　　临终老人及家属的护理

　　死亡教育

　　概述

　　临终病人的权利

　　(Gp:) 4

　　死亡的判断

　　(Gp:) 1

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) 3

　　(Gp:) 5

　　(Gp:) 5

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　　第一节 概述

　　一、临终关怀组织的创立 二、临终关怀组织的发展 三、临终关怀的组织形式 四、临终关怀的理念 五、临终关怀教育与科研 六、开展临终护理在我国面临的难题

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　　圣约瑟安宁院的一位护士西西里·桑德丝

　　1967年，在伦敦的郊区建立了世界上第一座现代化兼医疗科技及爱心照顾的“圣克利斯朵夫临终关怀院”--HOSPICE

　　一、临终关怀组织的创立

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　　二、临终关怀组织的发展

　　1976年美国成立了一座NewHa venHospice;如今正在运行和计划之中的临终关怀计划超过3100个。 1990年后亚洲的日本、新加坡、我国的香港、台湾相继成立了专门的临终关怀机构。 1988年在天津医学院成立了临终关怀研究中心 1998年在汕大成立了第一家宁养院。 我国的22家宁养院是由香港长江集团李嘉诚先生出资建设的

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　　三、临终关怀的组织形式

　　独立的宁养院 综合医院的宁养科 现代化老人公寓的宁养区 宁养家居服务

　　(Gp:) 广西重阳老年公寓

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　　广西重阳老年公寓

　　宁养区，尝试主要以护理为主的临终老人服务，提供尊严护理、舒适护理、生活护理、简单心理护理等

　　公寓主楼

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　　四、临终关怀的理念

　　1.肯定临终疼痛治疗及症状控制的重要性。 2.正面、积极、技巧性的沟通。 3.不会提早结束生命,亦不会勉强延续生命。 4.肯定生命的价值并承认这是人生的一部分。 5.为不能治愈的病人提供积极的全面性的照顾。

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　　五、临终关怀教育与科研

　　美国85%的大学开设死亡教育 我国《老年护理学》开设临终关怀一章 李嘉诚基金会宁养服务计划办公室为大陆22家宁养院每年举办一次研讨会。 美国的《死亡杂志》、 日本的《临终与临床》

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　　六、开展临终护理 在我国面临的难题

　　1.孝观念的制约:生命不息,治疗不止。 2.经济条件的制约 3.伦理环境的制约 4. 临终关怀服务质量有待提高

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　　三、临终关怀的意义

　　临终关怀符合人类追求高生命质量的客观要求、临终关怀是社会文明的重要标志、临终关怀体现了医护职业道德的崇高

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　　第二节 死亡教育

　　一、为什么要进行死亡教育? 二、什么叫死亡教育? 三、死亡教育的目标是什么? 四、怎样进行死亡教育? 五、怎样进行老年人的死亡教育?

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　　一、为什么要进行 死亡教育?

　　一个人只有一次生命 临终者对死亡教育的需求 护士对死亡教育的需求 中国大众对死亡的态度

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　　死亡日记

　　黄泉路上无老少——如果不是绝症，我大概再过50年才需面对“死”这件事;但实际上27岁我就开始了。 从没和亲人朋友谈过这个——知道这只能让他们更加为我不安。

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　　死亡日记

　　很多个黑夜——我辗转反侧，想象死。那究竟是怎样的过程怎样的滋味?我鲜活的身体就变成灰烬了吗?一切真都结束了吗?一点体验也没有了吗?永远永远地黑暗了吗?往往想到心头发紧，胸口憋闷，那是不甘心和恐惧。生病以来总希望有人陪着过夜，因为要逃避午夜梦回后，在空荡荡的空间里对死的猜想。

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　　死亡日记

　　我总觉得只有认识了"死"，坦然地讨论它，生病的生活才有质量可言。多少人在被疾病摧毁之前，先被绝望和恐惧摧毁了。

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　　护士对死亡教育的需求

　　对临终患者的基础护理，包括口腔、皮肤、排泄、安全等方面的护理，97%的护士不感到有压力。 面对濒死患者的绝望，100%的护士感到无能为力。79%的护士在患者提及死亡时感到中、重度压力而采取了忽略或回避的态度。面对丧亲家属的哀伤，91%的护士感到中、重度压力，不知道如何帮助家属面对患者的死亡。

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　　护士对死亡教育的需求

　　医护人员最常和临终者打交道，尤其是宁养机构和临终病房的建立，把医护人员推到死亡教育的最前沿 仅仅做好基础护理而没有能力面对临终者心理深层次的需要是远远不够的。

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　　(三)中国大众对死亡的态度

　　中国人忌讳死，尽管死亡随时都可能发生，但我们仍不愿意正视它。不仅是死亡的事实，就连“死”这个字，连带着与死谐音的所有符号，人们都尽可能回避。死，在中国人的思维中成了禁区。死亡教育的缺乏，让人们不知道如何参悟生命、珍惜生命、保护生命以及如何面对死亡。

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　　二、什么叫死亡教育?

　　死亡教育是引导人们科学、人道地认识死亡，对待死亡，以及利用医学死亡知识服务于医疗实践和社会的教育。

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　　死亡学

　　死亡学是所有学问之中最复杂的一门，因为它所涉及的研究范围以及与之相关的问题和学科极其广泛，包括政治、法律、道德、(世界)宗教、哲学、心理学、精神医学、精神治疗、文学艺术等部门。

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　　三、死亡教育的目标是什么?

　　认识死亡，更深刻而有意义地看待自己和别人的生命。 建立对死亡问题的新看法或新态度。 学习帮助临终老人与家属平和面对死亡。

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　　四、怎样进行死亡教育?

　　(一)认识死亡 (二)怎样对待死亡 (三)惧怕死亡的心理护理 (四)怎样进行老年人的死亡教育?

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　　(一)认识死亡

　　死亡是人及生物生命的停止，是人生旅途中不可避免、不可逆转的生物学现象。

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　　我们什么时候死?

　　我们并不知道何时会遇上死亡这件事，是享受天年无疾而终还是不幸遇难半途而终?今天活得兴高采烈，明天是否保证还能爬得起来?很难说。看起来似乎是很遥远的事，但是有可能在任何时间发生。

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　　思考死

　　人之生必然相伴于死，我们每个人从生下来的那一刻开始，便步入了走向死途的过程 。 在生的过程中就应该去体验死，去沉思死，去由对死的扣问而让自我的生命获得长足的发展，建构出一个健康正确有意义的人生观，从而使我们的生活更加有价值。

　　思考死亡

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　　生命是有限的

　　热爱自己的生命 珍视他人的生命

　　自杀是让爱他的人绝望莫及的痛 杀人是不可原谅的罪过

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　　有意义的人生观

　　为人类科学文明进步、维持和平稳定作出贡献的人永垂不朽! 一生乐善好施助人为乐者，灵魂最安宁

　　眷顾家人，关心朋友，在家人 期待中出生，努力学习，奋发 图强，经历人生酸甜苦辣的我 们大多数人，最后在家人、朋 友的祈祷声中升入天国。

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　　思考

　　如果你还能活一个月，你将会做些什么?

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　　(二)怎样对待死亡

　　大凡有生命者，都会经过孕育期，然后则出生、成长，再进入衰老期，最后便会死去。生的瞬间就含蕴着死的因素，两者是互渗而混然一体的。 "生"是盈满着生机，充溢着温暖、活力、光明、拥有;而死则是生机顿失，是冰冷、枯竭、黑暗、丧失，人们怎不求生畏死呢?

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　　(二)怎样对待死亡

　　若是没有死而只有生，那人也好其它生物也好，又怎能在这个世界上挤得下?每个生者都不应该太自私，正如《庄子》书中所讲的：天地为"父母"生我养我，那就好好地活;天地"父母"招我们复返，我们也就要安心死亡的降临。"我"之生建基于"他"之死的基础之上，那"我"为何不能当一下他人之生的基础而无畏地面对死，从而勇敢地步入死途呢?

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　　(二)怎样对待死亡

　　人不能追求肉体万寿无疆，但也许可以追求精神的长远，如震撼人心的音乐创造、推动科技巨大进步的发明等，追求积极的人生、成功的人生，尽可能的惠及自己、家人和事业。

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　　(三)惧怕死亡的心理护理

　　古希腊的圣哲指出：死是人无法体验的对象，当人还活着时，死非常遥远;当死来临时，人们已经毫无感觉和思虑了。人们对死的害怕、焦虑、恐惧，等等，无不都是一种活着时才有的感受，而死亡一降临，人所有的知觉、心理的反映等等都不存在了，人们又怎能害怕呢?

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　　(四)怎样进行老年人的死亡教育?

　　如果老人是一位事业有成者，鼓励老人陈述创业的辉煌，赞扬老人的贡献; 如果老人朋友众多，鼓励老人陈述友情的故事，赞扬老人的交际; 如果老人的子孝女贤，儿孙满堂，鼓励老人介绍家人的好，称赞老人的福气; 如果老人的老伴好，鼓励老人回忆恩爱的甜蜜故事，小结风雨人生。 如果老人一生坎坷，辛酸命苦，则同情老人，体贴温馨老人;

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　　(四)怎样进行老年人的死亡教育?

　　医护人员要善于发现老人生活中的事业、亲情、友情、爱情、人情的闪光之点，称赞老人的善心善为，点明老人已品尝了种种人生的滋味，告诉老人能在死亡来临之际，向亲朋好友告别，向人事间的烦恼告别，毫无恐惧，心安理得，并为自己即将永久地安息和为别的生命之诞生做基础而欣喜，这就达到了生死两相安的最佳境界了。

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　　(四)怎样进行老年人的死亡教育?

　　任何人在"生"的阶段时都应该生机勃勃，奋发努力;而到了死时，则应该心安坦然，无所牵挂。

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　　佛教对待死亡

　　要安心念佛，躺在病榻上不能行动就是闭关，含辛茹苦就是修行，子女不常在身边反而清净，孱弱的身躯是庄严的办道场，医院是金碧辉煌的寺宇。你要好好修行，好好念佛。七日念佛可以往生，何况你不止七日寿命呀。

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　　第三节 临终病人和家属 的评估及护理

　　一、临终和临终关怀的定义 二、临终病人各阶段的心理、生理反应及护理 三、临终病人家属的反应及护理

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　　一、临终和临终关怀的定义

　　濒死又称临终。一般由于疾病末期或意外事故造成人体的主要器官的生理功能趋于衰竭，生命活动走向完结，死亡不可避免的将要发生的时候，可称为临终，是生命活动的最后阶段。通常诊断生命只有6个月或不足6个月的病人 。

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　　一、临终和临终关怀的定义

　　临终关怀主要是运用医学、护理学、社会学、心理学等多学科理论与实践知识为临终患者及其家属提供的全面照护，其目的是使临终患者能够舒适、安详、有尊严、无痛苦地走完人生的最后旅程，同时使临终患者家属的身心得到保护和慰藉。

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　　二、临终病人各阶段的心理、生理反应及护理

　　第一阶段 恐惧猜疑心理 第二阶段 否认侥幸心理 第三阶段 愤怒发泄心理 第四阶段 积极应对心理 第五阶段 忧郁伤心心理 第六阶段 平静接受心理

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　　第一阶段 恐惧猜疑心理

　　表现：许多老人住院接受各项医疗详细检查和治疗时，心理上首先产生一种可怕的预感和猜测 主要护理： 做好辅助检查功能的解释 倾听老人的主诉，使用鼓励的语言给予安慰。

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　　第二阶段 否认侥幸心理

　　表现：焦虑、矛盾，到大医院重复检查，尽可能否认患有重病。 主要护理 不要揭穿老人的防卫，但也不要对他撒谎 进行生命历程(生老病死)教育 适当维护老人的知情权，以便及时选择恰当的治疗

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　　第三阶段 愤怒发泄心理

　　表现：因生命即将逝去而恼怒 主要护理： 尽可能创造条件达到患者最大满足。 当患者发脾气时，表示理解 在病人情绪稍稳定后主动关心患者 努力避免患者拒绝治疗、逃避生命历程的做法。

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　　第四阶段 积极应对心理

　　表现：寻找名医生、名医院、奇药偏方，期望奇迹发生，扭转生命 。 主要护理： 医护人员应鼓励引导患者正确治疗保健 认真观察病情，做好基础护理。

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　　第五阶段 忧郁伤心心理

　　表现：老人病情逐渐加重难以逆转，体力衰竭，哭泣、忧郁，交待后事。 主要护理： 有系统的协助老人以一种崭新的观点去回忆其生命中以往的种种旧痛或快乐的过程。 协助老人未完成事物的心理处理 协助老人向亲朋好友道别 尽可能将患者打扮漂亮 ，环境美化。

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　　第六阶段 平静接受心理

　　表现：老人恐惧、焦虑和痛苦已经消失，机体极度衰弱，常处于嗜睡或昏迷状态，面临死亡。 主要护理 允许患者安静地接受死亡 做好口腔护理、皮肤护理、大小便护理、清洁、温度、避痛及给氧的基础护理，尽可能地提高生活质量，让其在安祥中死亡。

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　　三、临终病人家属的反应及护理

　　表现：过度伤感，可引起食欲下降、失眠、精神恍惚、免疫力下降。 主要护理： 理解、同情和安慰家属 教会家属亲自照顾老人 医护人员提前交待家属准备后事 老人死后鼓励家属宣泄感情 ，面对现实，尽力提供生活指导与建议 。

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　　第四节 临终病人的权利和护理原则

　　(一)临终病人的需求 (二)临终病人的权利 (三)临终病人的护理原则

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　　(一)临终病人的需求

　　1.生理需求 2.安全感需求 3.对关怀与慰藉的需求 4.自尊的需求

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　　临终主要问题

　　疼痛(pain) 呼吸困难(dyspnea) 焦虑不安(restlessness)

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　　(二)临终病人的权利

　　保持尊严 自主权 知情权 隐私权 宗教信仰自由权 善终权

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　　临终病人的护理原则

　　照护为主 适度治疗 生理舒适安全 心理舒适安全 整体服务 人道主义

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　　三、死亡的判断(诊断依据)

　　死亡的分期 1.濒死期 ：呼吸不整，心跳减弱，血压降低，意识不清，各种反射减弱、迟钝、抽搐以及面容苦闷等征象。 2.临床死亡期：呼吸、心跳停止，通常为5～6分钟，心电图呈直线，各种反射消失，瞳孔散大等。 3.生物学死亡期：指整个机体的重要生理功能停止而陷于不能恢复的状态。它的外表征象，是躯体逐渐变冷，发生尸僵，形成尸斑。

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　　死亡分期

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　　一、 脑死亡

　　脑死亡即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆死亡。 美国哈佛大学医学院特设委员会提出的“脑死亡”诊断标准为：不可逆的深昏迷，对各种内外刺激均无反应、自发呼吸停止、脑干反射消失、脑电波消失。 要求以上四条标准在24小时内反复测试，结果无变化，并排除体温过低及中枢神经抑制药的影响，即可作出死亡的诊断。

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　　死亡的过程

　　1、尸冷 是最先发生的尸体现象，死亡后因体内产热停止，散热继续，体温逐渐降低称尸冷，死亡后 体温的下降有一定的规律，一般死后10小时内尸温下降速度约为每小时1oC，10小时后为0.5oC,大约24小时左右，尸温与环境温度相同。 2、尸斑 死亡后血液循环停止，由于地心引力的缘故，血液向身体的最低部位坠积，该处皮肤呈现暗红色斑块或条纹称尸斑。尸斑的出现时间是死亡后2～4小时，12小时后便发生永久性变色，故尸体料理时，应注意仰卧，头下置枕，以防面部变色。 3、尸僵 尸体肌肉僵硬,并使关节固定称为尸僵。形成机制主要是三磷酸腺苷(ATP)酶的缺乏，即死后肌肉中ATP不断分解而不能再合成，致使肌肉收缩，尸体变硬。先由咬肌、颈肌开始,向下至躯干、上肢和下肢。尸僵一般在死后1～3小时开始出现，4～6小时扩展到全身,12～16小时发展至高峰，24小时后尸僵开始减弱,肌肉逐渐变软,称为尸僵缓解. 4、尸体腐败 死后机体组织的蛋白质、脂肪和碳水化合物在细菌作用下的过程称为尸体腐败。表现为尸臭、尸绿等一般在死后24小时先在腹部出现，气温高低可影响尸体腐败出现的时间和快慢。

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　　小结

　　临终是人的生命必经的发展阶段，临终关怀在于让濒死者安详地、舒适地、有尊严而无憾地走到生命终点。护理人员要了解死亡的判断标准及死亡过程，并掌握临终病人的生理和心理变化，为能正确评估病人，帮助临终病人接受现实，进入角色，安详地度过生命的最后阶段，做好尸体护理，使亡者安息，家属安慰。

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　　思考题

　　1、传统的死亡标准与脑死亡的标准有何区别? 2、濒死病人的生理变化包括哪些方面? 3、如何做好临终病人的护理 4、临终病人的心理反应的分期?

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　　一、单项选择题

　　1.对临终关怀的理念陈述不正确的是 A. 肯定疼痛治疗及症状控制的重要性 B.正面、积极、技巧性的沟通。 C.不会提早结束生命,亦不会勉强延续生命 D. 肯定患者有权利选择安乐死 E.为不能治愈的病人提供积极的全面性的照顾。 2.临终关怀服务的关键是 A. 缓解疼痛 B. 积极治疗 C.提高余寿质量 D.维护尊严 E.提供情感支持

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　　二、多项选择题

　　1.临终病人拥有的权利包括 A.享受活人的权利 B. 隐私权 C. 知情权 D. 决定自己被照顾的方式 E. 死后土葬权 2.器官移植一般取自 A.活体 B.濒死期病人 C.临床死亡病人 D.植物人 E.脑死亡病人

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　　练习题

　　三、名词解释 临终关怀 脑死亡 四、问答题 临终病人有何生理、心理反应?如何处理?

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　　五、病案分析

　　1.马奶奶，88岁，身患糖尿病38年、高血压病33年，脑血栓致偏瘫10年。发热、咳嗽、端坐呼吸困难3天医治效果不佳，今日出现酮症酸中毒，呼吸衰竭、心力衰竭，自己坚决要求放弃治疗。但她的儿女们对是否继续抢救发生严重分歧。你将有什么作为呢?

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　　病案分析

　　2.潘×，62岁，内科学副教授，肺癌晚期。端坐呼吸困难不能平卧，恶病质，诉极度胸闷、胸痛，臀部坐得生痛，但站起来全身发虚，出冷汗，活着痛苦，死又恐惧，挣扎在生死两界。同事看她时，深深感到同情和无奈，想鼓励她积极战胜病魔却连自己都觉得徒劳无益，想说生不如死，早点解脱算了，却觉得不近人情。你认为看望临终老人，说什么更合适?

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　　(Gp:) 第九章 老年人的临终关怀

　　谢谢

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