面部浅表肿物切除与修复.ppt

　　面部浅表肿物切除与修复 xx省肿瘤医院.xxx

　　一、常见面部浅表肿瘤手术切除

　　二、常用浅表肿瘤切除后修复方式

　　面部肿瘤所致面部畸形、疤痕、缺损等在面部都是显而易见和难以掩饰的，会对患者心理及生理造成一定创伤，因此面部浅表部位肿瘤切除与修复也是头颈外科所面临常见且棘手问题，尤其需要综合切除方式选择与修复审美原则掌控;

　　头面部常见皮肤浅表肿瘤

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　　色素痣

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　　皮脂腺痣

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　　脂肪瘤

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　　皮脂腺囊肿

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　　表皮样囊肿

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　　化脓性肉芽肿

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　　皮肤基底细胞癌

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　　皮肤鳞状细胞癌

　　色素痣是由痣细胞组成的良性新生物，又名痣细胞痣、细胞痣、黑素细胞痣、痣; 本病常见，几乎每人都有，女性的痣趋向比男性更多，白人的痣比黑人更多; 是面部皮肤常见肿物，颜色多呈深褐或墨黑色，少数没有颜色的无色痣; 有交界痣、混合痣、皮内痣等;

　　色素痣

　　色素痣治疗切除原则

　　治疗色素痣过去多采用CO2激光，目前认为激光并不是色素痣最佳治疗方法; 原因：色素痣累及真皮层，治疗必须突破真皮乳头层，激光开放性创伤过程容易形成瘢痕，外观效果较差; 激光治疗过程中随着痣细胞巢的破坏，色素痣颜色会变浅，但是切除过程中看不见颜色不代表痣细胞巢消失，切除可能不彻底; 对于复发性色素痣反复激光治疗，而痣细胞巢未彻底切除，这种刺激会色素痣癌变几率;

　　因此色素痣目前主张首选手术切除

　　手术能够彻底切除色素痣; 减张缝合有利于伤口愈合减少瘢痕形成; 切下的标本可送检病理，需同色素型基底细胞癌、恶性黑色素瘤、附属器恶性肿瘤鉴别诊断;

　　交界痣，尤其是肢端(掌跖)交界痣和受摩擦部位的交界痣有一定危险性，应积极治疗; 先天性色素痣直径大于0.5cm者，应予以切除; 获得性色素痣直径大于0.5cm、色泽不均匀、边界不清、形状不规则者要积极治疗; 色素痣短时间内变化迅速，甚至发生破溃症状明显要及时诊治;

　　皮脂腺痣是由皮脂腺构成的一种错构瘤，又称器官样痣。皮脂腺痣较为常见，多于出生时或出生后不久发病，好发于头面部或颈部，尤其见于头皮;

　　多于出生时或出生后不久发病，好发于头面部或颈部，尤其见于头皮; 多数为单发; 头皮损害表面无毛发生长; 在儿童期，表现为一局限性表面无毛的斑块，稍隆起，表面光滑，有蜡样光泽，淡黄色。至青春期损害增厚扩大，表面呈乳头瘤样隆起; 老年患者皮损多呈疣状，质地坚实，并可呈棕褐色; 少数病人在本病的基础上可发生附件肿瘤，如汗腺肿瘤，甚至可发生转移;

　　皮脂腺痣

　　皮脂腺痣的治疗原则

　　首选外科手术治疗; 较小者可直接切除缝合或利用局部皮瓣方法修复; 较大范围可采用皮肤扩张器的方法修复缺损区; 也可用电干燥或刮除但效果不理想;

　　头顶部皮脂腺痣

　　脂肪瘤(Lipoma)是一种常见的软组织良性肿瘤，由成熟脂肪细胞构成，主要发生在皮下，称为浅表脂肪瘤。患者年龄多较大，多见于40～60岁中年人，儿童较少见。深部脂肪瘤多沿肌肉生长，可深达骨膜，但很少侵犯邻近骨骼。脂肪瘤很少恶变，手术易切除。

　　浅表脂肪瘤除了局部肿块外几乎不引起任何症状。可为单发也可为多发，大小可以从几毫米至几十厘米; 肿瘤生长缓慢，质地柔软，边界清楚，呈分叶状，推之活动度良好，活动时可引起皮肤凹陷; 很少引起疼痛，出现疼痛常常是由于大的脂肪瘤压迫外周神经导致的后期症状; 深部或筋膜下脂肪瘤可引起各种症状，取决于它们的部位和大小; 脂肪瘤常见于肥胖者，而且在体重快速增加时其体积也增大，但相反的，在体重严重下降时，脂肪瘤并不随之缩小;

　　脂肪瘤

　　脂肪瘤的治疗原则

　　手术切除是治疗脂肪瘤的首选; 对于较小且表浅可酌情考虑脂肪吸针对脂肪瘤进行抽吸;

　　皮脂腺囊肿(sebaceous cyst)俗称“粉瘤”，主要由于皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐增多的内容物膨胀所形成的潴留性囊肿。其特点为缓慢增长的良性病变。囊内有白色豆渣样分泌物。可发生于任何年龄，但以青壮年多见，好发于头面、颈项和胸背部。皮脂腺囊肿突出于皮肤表面，一般无自觉症状，如继发感染时可有疼痛、化脓。

　　发病原因为皮脂腺导管阻塞，导致皮脂腺排泄障碍淤积而成，皮脂腺导管阻塞多为灰尘堵塞及细菌感染所致;

　　皮脂腺囊肿

　　表皮样囊肿又名角质囊肿、漏斗部囊肿、表皮包涵囊肿，是最常见的皮肤囊肿之一，好发于青年、儿童。通常无自觉症状，囊壁破裂或继发感染时常伴红肿、疼痛。治疗以手术切除为主;

　　表皮样囊肿可发生于皮肤的任何部位，但以面部和躯干上部更为常见; 皮损为界限清楚的结节，临床上可见一中央孔，代表了该囊肿所起源的毛囊; 囊肿直径从数毫米至数厘米不等; 微小表浅的表皮样囊肿称为粟丘疹; 表皮样囊肿通常无症状，挤压可挤出具有难闻气味的囊内容物; 囊壁破裂或继发感染可导致剧烈的疼痛性炎症反应，这是患者就医的常见原因;

　　表皮样囊肿

　　表皮样囊肿的治疗原则

　　表皮样囊肿以手术完整切除为最佳选择，若合并感染，需待其炎症消退后，再选择手术

　　化脓性肉芽肿(Pyogenic Granuloma)又称毛细血管扩张性肉芽肿，是一种后天性、良性结节状增生，多在皮肤穿通性外伤后，新生的血管形成血管瘤样或乳头样损害，可迅速增大，容易破溃出血和溃烂，长到一定大小静止。也有人认为本病与感染无关。

　　化脓性肉芽肿属于反应性新生血管形成，与外伤刺激有关，引起炎性肉芽肿反应，也可能和局部血流异常有关系

　　化脓性肉芽肿

　　基本损害为圆形或略扁平的绿豆至樱桃大小乳头状肉芽肿，数周或数月迅速增长，然后停止; 皮损一般不超过1cm，表面光滑呈淡红或暗红色，柔软而有弹性，触之易出血，无自觉症状，偶有溃破、糜烂，渗出少量发臭的脓液，干涸后结成褐色的脓痂; 可发生于任何年龄; 损害往往单个，也可数个同时存在; 好发于身体容易受外伤的部位如手指、手臂和头面部小伤口上，亦常见于婴儿脐部，偶尔可见于口腔黏膜; 经过缓慢，肉芽生长到一定程度，即不再发展，一般难以自行消失;

　　化脓性肉芽肿

　　化脓性肉芽肿的治疗原则

　　手术治疗为最佳选择，切除范围应该包括皮损外缘1-2mm; 可可酌情考虑激光、电灼等治疗方案;

　　常见的面部恶性肿瘤：鳞状细胞癌与基底细胞癌

　　鳞状细胞癌：又称表皮癌，是发生于表皮或附属器官的恶性肿瘤，癌细胞有不同程度角化，多见于有鳞状上皮覆盖的部位，如皮肤、口腔、唇等;

　　基底细胞癌：又称基底细胞上皮瘤，好发于面部如眼睑、鼻翼等，此癌转移率较低且对于放疗敏感;

　　临床表现均多表现为皮损，伴有鳞状脱屑或痂皮形成，需同牛皮癣或湿疹等良性皮肤疾患相混淆，需借助手术病理检查，必要时需行手术切除;

　　颌面部仍以手术切除为主辅以放化疗

　　颌面部肿物切除后造成的缺损缺陷可行局部皮瓣修复，运用简单和最佳修复方式可达到患者身体和心理上满意效果

　　面部浅表肿物造成中小型缺损往往利用局部皮瓣修复 优点：与缺损部位相似的颜色和质地; 供区常常能直接拉拢缝合; 与游离皮片移植相比存活率高、不会出现苍白和色素沉着; 通常留有较小瘢痕，无瘢痕挛缩; 不足：要求有周密的计划和丰富的经验，否则功能障碍、明显的瘢痕挛缩和器官移位等会随之而来; 局部皮瓣对于皮肤弹性好的儿童来说，没有皮肤弹性差的老年应用效果好; 过大的缺损不适合应用此种皮瓣;

　　二、常见面部肿瘤切除后修复方式

　　术前设计应该注意的问题

　　为了有效应用局部皮瓣，除了具有丰富的解剖知识和外科基础理论外，还应该掌握不同局部组织移动、转移技术; 充分认识局部皮瓣适用于成年患者，而儿童由于皮肤弹性好，无过多可利用的皮肤，如皮瓣过渡牵拉和移位将引起局部解剖标志(如发迹、眉眼、眼睑、口角等)扭曲或移位等问题; 要了解面部可利用的多余组织区域，如皮纹、皱纹等区域皮肤量; 在修复前要仔细检查缺损，确定局部可利用组织，设计合适皮瓣; 局部皮瓣是在邻近缺损部位设计的带蒂皮瓣，包括随意皮瓣和轴型皮瓣，前者没有知名的血管供血，为了保证皮瓣存活需考虑长宽比例，在躯干和四肢，长宽最好不超过2:1，在面部可达4:1，而轴型皮瓣一般有知名血管供血，一般不受长宽比例限制;

　　局部皮瓣种类

　　一、旋转皮瓣 二、移位皮瓣 三、滑行皮瓣或推进皮瓣 四、岛状瓣 五、特殊类型局部皮瓣：菱形瓣、双菱形瓣、3个菱形瓣、Dufuormentel瓣、新月形推进瓣

　　一、旋转皮瓣

　　方法：通常将病变三角形切除，在三角形缺损外侧缘顶部设计一弧形的瓣，弧形切口的长度一般为缺损宽度的4倍，瓣的基底是大圆周的半径，瓣掀起后，牵拉瓣的前缘顶端沿弧线旋转关闭缺损，创缘逐层缝合;

　　注意事项： 术前要评估病变切除后局部缺损是否适合旋转皮瓣修复，如采用此皮瓣修复，则病变最好以三角形切除，使三角形缺损底边最小，并构成旋转皮瓣圆弧的一部分; 通常可用一块纱布来评估瓣的旋转弧度，测量准备设计的瓣能否在无张力下旋转到缺损处，即将纱布一端固定在瓣的旋转轴点上，另一端旋转，以此模拟瓣尖的旋转，随时修改瓣蒂的位置; 由于局部皮肤张力或外形等因素，在掀起瓣后有可能发现旋转不足情况，此时可切开瓣的基部，即在瓣的末端向圆弧中心部试做一切口，使瓣能进一步向缺损处旋转，而蒂的附加切口也能直接缝合;

　　二、移位皮瓣

　　在缺损外侧设计方型圆顶状瓣，测量瓣的移动轴点到瓣的远点(对角线)的距离，使其略大于移动的轴点到缺损远点(对角线)的距离。按设计线切开并掀起皮瓣，将其移位到缺损部位，与缺损区逐层缝合，供区遗留缺损直接拉拢缝合

　　注意事项： 供区缺损上端可切除小的三角形皮肤以便直接缝合后不会出现“狗耳”畸形; 如果瓣移位后有张力，则可在瓣的外缘蒂部皮肤浅层切开，可增加一定的旋转弧度，减少局部张力而不影响瓣的血运;

　　三、滑形皮瓣或推进皮瓣

　　虽然有各种几何图形的滑形瓣，但组织基本移动方式是相同的。最简单的是Y-Y推进瓣，在缺损的下缘设计并绘出一种“V”型瓣，其开口恰是缺损区下缘的边长，切开瓣的两侧边缘在尖端汇合，并稍微做潜行分离，将瓣向前滑动，后方遗留的缺损直接缝合，这样缺损修复后形成“Y”形的缝合线。

　　注意事项： 此方法适用于面部小的缺损修复，多用于眼睑外翻、唇外翻、唇裂术后唇红边缘凹陷畸形及鼻小柱延长等; 不应为了修复较大缺损而任意延长瓣的两臂切口，以免导致瓣尖端坏死和增加局部创口瘢痕的长度。总之，此瓣不宜修复较大的缺损;

　　四、岛状瓣

　　首先是局部扩大切除肿瘤，根据缺损设计和标记出皮岛，确保使其旋转弧度能够达到缺损部位或能滑行道缺损部位; 如选择皮下蒂岛状瓣，在缺损一边缘设计出一个适当大小的岛状瓣后，切开掀瓣，从皮下解剖分离瓣，并从筋膜下掀瓣，滑行至缺损部缝合; 如选择带有血管的岛状瓣，则在知名血管部位的表面设计一个适当大小的瓣，按设计切开并掀瓣，也可将血管蒂解剖出来，使瓣有较大的移动度，甚至可达到180度的旋转角度，最后将瓣旋转至缺损部位，逐层缝合创缘;

　　注意事项： 邻近缺损下方的皮下蒂岛状瓣是非常安全的，虽然如此，但此瓣的移动范围有限，无旋转弧度，不适合较大的缺损修复; 在缺损以外设计岛状瓣，切记不要对无明确血管的皮下蒂解剖太长，即皮下蒂宽度应保持与瓣的宽度一致或略大于瓣的宽度，以免瓣缺血坏死; 如果需要经隧道将瓣转移至缺损时(包括血管蒂岛状瓣)，制备的隧道要足够大，避免因术后肿胀，蒂受压而导致瓣缺血坏死;

　　特殊类型皮瓣：菱形瓣

　　病变以菱形的方式切除，使局部出现菱形的皮肤缺损。菱形的最大的两个角是120度，另外两个角是60度，分别从菱形缺损的120度角向其外角画一条线，该线为外角的平分线，其长度等于菱形缺损的边长。后从该线的外点(末点)画一个与菱形缺损边缘平行的线(成60度角)，而此线长度也等于菱形缺损的边长。根据面部缺损部位选择一个菱形瓣，切开掀起皮瓣后，将其转至缺损处，边缘逐层缝合。供血区直接拉拢缝合。

　　注意事项： 选择菱形缺损外皮肤比较松弛的部位作菱形瓣的供区，瓣设计后按照在旋转皮瓣中介绍的方法，用纱布旋转来评估瓣转移后是否可在无张力的情况下与缺损区直接缝合，否则应选择更适宜方向的菱形瓣来修复缺损; 虽然设计的菱形瓣大小与缺损一致，但如移位皮瓣一样，设计皮瓣时其顶端至蒂端的对角线要略长于菱形缺损相应的对角线，或者掀起瓣转移后发现张力大，可在瓣的蒂端内侧浅层切开皮肤，如此可增加瓣的移动范围。

　　特殊类型皮瓣：双菱形瓣

　　将一个长方形缺损修整成一个平行四边形缺损，再分成2个菱形缺损，然后在120度的对角外可设计4个菱形瓣，根据局部情况选择2个最佳的菱形瓣，然后按前面介绍的菱形瓣方法掀起2个菱形瓣旋转至长方形缺损内逐层缝合;

　　注意事项：多数情况下选择2个与缺损长边平行、彼此方向完全相反的菱形瓣，其他同单个菱形瓣;

　　特殊类型皮瓣：3个菱形瓣

　　将一个圆形缺损修整成六边形缺损，而此六边形能构建成3个菱形，在六边形的120度角外可能设计出6个相对而方向相反的菱形瓣，根据局部情况选择3个相对的菱形瓣修复六边形缺损。

　　注意事项：多菱形瓣可防止环形瘢痕发生，但同时要考虑到这些菱形瓣会有很多切口和线状瘢痕，因此对于一个稍大圆形缺损可运用此种修复方法。

　　特殊类型皮瓣：Dufuormentel瓣

　　肿瘤切除形成一个锐角30度、钝角150度菱形缺损，在钝角处，从短的对角线和缺损的一边各自向外画一条延长线，两线形成的夹角由一个菱形缺损一个边线长度相等的线平分。从这条线的外端画一条长度与缺损一个边线相等并与长对角线平行的线。如此可设计出不规则菱形瓣，按此设计的瓣掀起后转至缺损区，逐层缝合。

　　注意事项：采用这种改良的菱形瓣可利用更多的皮肤组织修复缺损。在形成这个不规则的菱形瓣的同时可掀起不等的瓣，注意弧度范围。

　　特殊类型皮瓣：双叶瓣

　　设计的双叶瓣长度为瓣蒂部中点到缺损的外缘长度，每个瓣可旋转90度或小于90度，两个瓣同时掀起，将第一个瓣转至肿瘤切除后的缺损处，而第二个班自转至第一个瓣转移后遗留的缺损处，逐层缝合。最后出现的供区创面直接拉拢缝合。

　　注意事项：瓣必须掀到其蒂部或超过蒂以使瓣充分移动;第二个瓣转移后遗留的缺损应该容易直接缝合;

　　特殊类型皮瓣：新月形推进瓣

　　切除肿瘤并形成一个基底在上的三角形缺损。在三角形缺损基底一端的上方新月形切除皮肤，使形成的新月形缺损外缘边长大于内缘边长，可使内缘边长与三角形缺损底边长之和等于或略大于外缘边长，在缺损周围广泛潜行分离后，将三角形缺损外侧斜边和新月形外缘向内推进，在无张力下与对侧创缘逐层缝合，此时新月形缺损也自行闭合，创缘逐层缝合。

　　注意事项：为了达到局部最大的延长度，在传统的对偶三角瓣的顶端(即长轴的顶部)再设计60度角或稍小的三角瓣，称之为“四个瓣Z”成形术。然后分别掀起这四个三角瓣，互换位置，两个传统的三角板换位后位于长轴的上下两端，增加的三角瓣换位后位于长轴的中间位置。

　　谢谢聆听!