抗菌药物的临床药理学.ppt

　　临床药理

　　1

　　抗菌药物的临床药理学

　　总论 不同生理功能及病理功能抗菌药物的应用 药物治疗监测

　　临床药理

　　2

　　抗菌药物的临床药理

　　目的要求 了解药物代谢动力学的基本概念 了解抗感染药物的体内过程特点 了解抗感染药物TDM的适应证 了解PK/PD的临床意义

　　临床药理

　　3

　　抗感染药物在特殊情况下的应用

　　目的要求 了解抗感染药物在老年人和新生儿患者中的应用原则 了解抗感染药物在妊娠期和哺乳期患者中的应用原则 了解在肝功能减退时抗感染药物的应用原则 了解在肾功能减退时抗感染药物的应用原则

　　临床药理

　　4

　　要求掌握内容

　　抗菌药物-病原菌-人体三者间的相互作用 抗菌药物的ADME过程特点，尤其是分布和消除特点 抗菌药物在不同生理状态人群中，尤其是老年人中的ADME过程特点 抗菌药物在不同病理状态人群中，尤其是肾功能减退患者中ADME过程特点 抗菌药物TDM指证

　　临床药理

　　5

　　抗菌药物分类

　　临床药理

　　6

　　β内酰胺类抗生素

　　头孢菌素类

　　非典型类

　　青霉素类

　　窄谱青霉素 抗葡萄球菌青霉素 广谱氨基青霉素 抗铜绿假单胞菌青霉素

　　第一～四代头孢菌素 口服头孢菌素

　　单环类 碳青霉烯类

　　Β内酰胺类+ 酶抑制剂

　　临床药理

　　7

　　第一代头孢菌素

　　(Gp:) 第一代

　　(Gp:) 头孢噻吩 头孢唑林 头孢氨苄 头孢拉定 头孢羟氨苄

　　(Gp:) 主要作用于MRSA和除肠球菌外的需氧革兰阳性球菌，包括甲氧西林敏感葡萄球菌以及各组链球菌。对部分大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、痢疾杆菌和奇异变形杆菌等亦有较强抗菌作用;对口腔厌氧菌具抗菌活性。 对青霉素酶稳定，但仍可为许多革兰阴性菌产生的β内酰胺酶所水解; 血清半衰期多较短，大多为0.5～1.5小时;不易透过血脑屏障 某些注射用品种对肾脏有一定毒性。

　　临床药理

　　8

　　第二代头孢菌素

　　(Gp:) 第二代

　　(Gp:) 头孢呋辛 头孢替安 头孢西丁 头孢孟多 头孢美唑 头孢克洛 头孢尼西 头孢丙烯

　　(Gp:) 对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素相仿或略差; 对革兰阴性菌的作用则强于第一代者，但较第三代差，对某些肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌的抗菌活性仍弱。 除头孢孟多外第二代头孢菌素对多数β内酰胺酶稳定; 肾毒性较小

　　临床药理

　　9

　　第三代头孢菌素

　　第三代

　　对革兰阴性杆菌具强大抗菌活性 对多数β内酰胺酶稳定，血清半衰期明显延长，基本无肾毒性

　　临床药理

　　10

　　第四代头孢菌素

　　头孢唑肟 cefepime 头孢匹罗 Cefpirome 头孢克定 Cefclidin Cefozopran Cefquinome Cefluprenam BO-1236 Cefoselis FK-518 YM-40220

　　对革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，包括对铜绿假单胞菌具良好抗菌作用;对第三代头孢菌素呈现耐药的肠杆菌属细菌、弗劳地枸橼酸杆菌、莫根莫根菌、普鲁威登菌等可呈现敏感。对革兰阳性球菌作用强于第三代头孢菌素 对Bush I组染色体介导的β内酰胺酶稳定性高于第三代头孢菌素，对细菌外膜通透性增加 血半衰期2h，体内很少代谢，在正常CSF中达给药量的5%-10%，主要自肾排出 可用于重症革兰阴性杆菌感染，尤其肠杆菌属等细菌感染 用于青霉素不敏感肺炎链球菌感染在累积资料中

　　第四代

　　临床药理

　　11

　　碳青霉烯类抗生素

　　已在国内上市者 亚胺培南/西司他丁 Imipenem/cilastatin, 商品名：泰能 Tienam 帕尼培南/倍他米隆 Panipenem/betamipron, 商品名：克倍宁 Carbenin 美罗培南 Meropenem, 商品名：美平 Mepem

　　临床药理

　　12

　　氟喹诺酮类抗菌药物

　　临床药理

　　13

　　大环内酯类抗生素

　　临床药理

　　14

　　抗菌药物、病原微生物及人体间相互关系

　　(Gp:) 抗菌药物

　　(Gp:) 人体

　　(Gp:) 病原微生物

　　临床药理

　　15

　　时间依赖性 浓度依赖性

　　抗菌药物联合应用原则

　　抗菌药物对细菌的作用

　　药物

　　细菌

　　作用机理 干扰细菌细胞壁合成 损伤细菌细胞膜 影响细菌细胞的蛋白质合成 影响核酸的代谢 其他：抑制细菌叶酸代谢 抗菌作用强度 抑菌剂 杀菌剂 最低抑菌浓度(MIC) 最低杀菌浓度 (MBC) 抗菌作用广度 窄谱抗菌药物 广谱抗菌药物

　　临床药理

　　16

　　(Gp:) 耐药机理 灭活酶或钝化酶的产生 抗生素的渗透障碍 靶位改变 其他：增加对抗菌药物拮抗物的产量

　　(Gp:) 耐药性的变迁，病原菌的变迁 耐药性的防治 合理应用抗菌药物 严格执行消毒隔离制度，防止耐药菌的交叉感染 加强药政管理 新抗菌药的寻找和研制

　　20世纪80年代末以来 需氧G+c所致感染呈增长趋势; 需氧G-b所致感染比例降低

　　细菌对药物的作用

　　药物

　　细菌

　　临床药理

　　17

　　感染-红、肿、热、痛、功能障碍, 不同的病原菌导致的感染表现各异 不同的病原菌引起感染的途径各异 根据感染的表现及部位，推断病原菌种类

　　病原微生物的致病作用

　　机体

　　细菌

　　临床药理

　　18

　　机体对病原微生物的防御功能

　　免疫功能状态 皮肤粘膜的完整性受损：创伤、烧伤等 吞噬作用受损：中性粒细胞减少，常见于再障、血液恶性肿瘤以及肿瘤化疗后;功能不良 ，系统性红斑狼疮、糖尿病、肝硬化等 细胞免疫缺陷：多为继发性，如淋巴瘤、接受放疗或化疗者等 体液免疫缺陷

　　细菌

　　机体

　　临床药理

　　19

　　药物

　　人体

　　对免疫系统的影响 增强机体防御系统对细菌的吞噬和杀菌(如头孢克洛、头孢他美、头孢地秦等) 某些抗菌药物对免疫系统疾病具免疫调节作用(如米诺环素可显著改善类风湿的疼痛和肿胀) 引起不良反应

　　药物对机体的影响

　　临床药理

　　20

　　人体对药物的作用

　　药物

　　机体

　　吸收、分布、代谢、排泄 (ADME 过程) 孕妇 新生儿 乳妇 老年人 肾功能减退 肝功能损害

　　临床药理

　　21

　　药物在人体内吸收、分布、代谢、消除过程(ADME)以数学方程式加以描述

　　制订不同生理、病理状态下 给药方案 提高疗效、减少不良反应 评价新抗菌药物，筛选优良 品 种和制剂

　　临床药物动力学

　　临床药理

　　22

　　(Gp:) I期临床试验

　　(Gp:) 新药临床评价

　　(Gp:) 药动学参数 感染病种 病原菌

　　(Gp:) 制订合理的给药方案

　　(Gp:) 血管外生物利用度测定

　　(Gp:) 筛选新药的品种或制剂

　　药动学在抗菌药物应用中的意义

　　临床药理

　　23

　　(Gp:) 组织储备 游离 结合

　　(Gp:) 血液 游离 结合

　　(Gp:) 肝 药物代谢

　　(Gp:) 肾 药物原形、代谢物

　　(Gp:) 作用部位 游离 结合 受体

　　(Gp:) 药 物

　　(Gp:) 口服 肌注 静注

　　药物的体内过程

　　临床药理

　　24

　　不同剂量及途径剂量给药后药-时曲线

　　(Gp:) 0

　　(Gp:) 1

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) 3

　　(Gp:) 4

　　(Gp:) 5

　　(Gp:) 6

　　(Gp:) 7

　　(Gp:) 8

　　(Gp:) 9

　　(Gp:) 10

　　(Gp:) 0

　　(Gp:) 2

　　(Gp:) 3

　　(Gp:) 4

　　(Gp:) 5

　　(Gp:) 6

　　(Gp:) 7

　　(Gp:) 8

　　(Gp:) 9

　　(Gp:) 10

　　(Gp:) Time After Drug Administration-Hours

　　(Gp:) drug Serum Concentration-(μg/ml)

　　(Gp:) Time to Peak

　　(Gp:) Concentration

　　(Gp:) Maximum Serum Drug Concentration

　　(Gp:) Peak of Serum Concentration

　　(Gp:) MIC

　　(Gp:) 中毒浓度

　　临床药理

　　25

　　治疗药物监测定义和原理

　　定义 通过测定患者治疗用药的血浓度或其他体液浓度，以药物动力学原理和计算方法拟订个体化给药方案→药物治疗安全有效 原理 药物疗效—受体部位浓度密切有关 受体部位浓度—血浓度呈平行关系 测定血药浓度—间接衡量药物在受体部位浓度

　　临床药理

　　26

　　个体化给药提高疗效，降低不良反应

　　临床药理

　　27

　　抗菌药物治疗药物监测适应证

　　治疗指数低、毒性大的药物，如氨基糖苷类、万古霉素等 某些具非线性动力学特征的药物 有肾肝肾心或消化道等疾患者 药物毒性反应可能发生或已有毒性反应先兆时 药物常用剂量对患者无治疗效应 长程治疗时易发生毒性反应的药物 联合用药发生相互作用 确立患者是否按医嘱服药 提供治疗上的医学法律依据

　　临床药理

　　28

　　抗菌药物治疗药物监测方法

　　放射免疫法 酶免疫法 荧光免疫法 高效液相色谱 微生物测定法

　　临床药理

　　29

　　(Gp:) 中央室

　　(Gp:) 周边室

　　(Gp:) 一房室

　　(Gp:) K12

　　(Gp:) K21

　　(Gp:) K10

　　(Gp:) Kel

　　(Gp:) 二房室

　　(Gp:) 药物

　　房室模型简图

　　临床药理

　　30

　　药时曲线下面积(AUC)

　　消除半减期(t1/2Kel,t1/2β)

　　分布半减期(t1/2α)

　　吸收半减期(t1/2Ka)

　　表观分布容积(Vd)

　　清除率(CLtotal,CLrenal)

　　主要药动学参数

　　临床药理

　　31

　　(Gp:) 口服1～2h

　　(Gp:) 肌注0.5～1h

　　(Gp:) 速度(Tmax)

　　(Gp:) 吸收给药量

　　(Gp:) 80～90%

　　(Gp:) 20～50%

　　(Gp:) 甚少或不吸收

　　吸收过程

　　临床药理

　　32

　　吸收给药量80～90%以上

　　氯霉素、 克林霉素、 头孢氨苄、 头孢拉定、 阿莫西林、 多西环素、 利福平、 异烟肼、甲硝唑、氟胞嘧啶、SMZco、SDco、氧氟沙星、洛美沙星、依诺沙星、左旋氧氟沙星、培氟沙星、洛美沙星、加替沙星、吉米沙星

　　吸收过程

　　临床药理

　　33

　　吸收给药量30～60%以上

　　氨苄西林、四环素等、红霉素、林可霉素、磷霉素钙、诺氟沙星、环丙沙星

　　吸收过程

　　临床药理

　　34

　　吸收甚少或不吸收

　　头孢类(大多品种) 氨基糖苷类 多粘菌素类 两性霉素 B

　　吸收过程

　　临床药理

　　35

　　(Gp:) 中、轻度感染

　　(Gp:) 细菌敏感且易吸收药物

　　(Gp:) 危重感染

　　(Gp:) 静滴或静注

　　(Gp:) 吸收差，生物利用度低

　　(Gp:) 肺部感染 上尿路感染

　　(Gp:) 如林可霉素、磷霉素钙盐、诺氟沙星

　　选用口服抗菌药物时注意事项

　　临床药理

　　36

　　肝、肾、肺等 血供丰富组织

　　脑、骨、前列腺 脑脊液、痰液等

　　药物浓度 高

　　药物浓度 低

　　分布特点

　　临床药理

　　37

　　骨

　　克林霉素 林可霉素 磷 霉 素 氟喹诺酮类 血浓度的0.3～2倍

　　分布特点

　　临床药理

　　38

　　分布特点

　　(Gp:) 前列腺

　　氟喹诺酮类 大环内酯类 SMZ TMP 四环素类

　　临床药理

　　39

　　(Gp:) 浆膜腔和关节腔

　　(Gp:) 大多药物可分布至各体腔及关节腔，局部药物浓度可达血药浓度的50～100%

　　分布特点

　　临床药理

　　40

　　分布特点

　　(Gp:) 脑脊液

　　脑膜炎症(+)(-)csf > MIC

　　氯霉素、SD、SMZ、TMP 吡嗪酰胺、异烟肼、利福平、乙胺丁醇 甲硝唑 美洛西林、拉氧头孢 无环鸟嘌呤、阿糖腺苷 氟康唑

　　临床药理

　　41

　　分布特点

　　(Gp:) 脑脊液

　　脑膜炎症(+)csf > MIC

　　青霉素G、羧苄西林(绿脓除外) 头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢呋辛、头孢西丁、氨曲南、四环素、磷霉素 环丙沙星、培氟沙星 阿米卡星 万古霉素

　　临床药理

　　42

　　分布特点

　　(Gp:) 脑脊液

　　脑膜炎症(+)csf < MIC

　　链霉素 庆大霉素 妥布霉素 红霉素 酮康唑(>800mg/日) 苯唑西林

　　临床药理

　　43

　　分布特点

　　(Gp:) 脑脊液

　　脑膜炎症(+)CSF(-)

　　苄星青霉素 两性霉素B 林可霉素 多粘菌素B 克林霉素 酮康唑(400mg/日)

　　其脂质体可进入脑脊液，为同期血浓度的50%～60%，脑膜炎症时可达80%

　　临床药理

　　44

　　(Gp:) 胆汁

　　(Gp:) 胆汁/血清比值

　　(Gp:) 青霉素G 0.5 氨苄西林 1～2 羧苄西林 0.5～0.8 哌拉西林 10～15 苯唑西林 0.2～0.4 双氯西林 0.05～0.08 美洛西林 10 头孢唑林 0.7 头孢噻吩 0.4～0.8 拉氧头孢 1～2 头孢氨苄 0.16

　　(Gp:) 头孢羟氨苄 1 头孢孟多 3～4 头孢呋辛 0.4 头孢噻肟 0.1～0.5 头孢他啶 0.3 头孢唑肟 0.1～0.3 头孢曲松 10 头孢哌酮 8～12 拉氧头孢 1～2 亚胺培南 0.04 氨曲南 0.6

　　分布特点

　　临床药理

　　45

　　(Gp:) 胆汁

　　(Gp:) 胆汁/血清比值

　　(Gp:) 庆大霉素 0.3～0.6 妥布霉素 0.1～0.2 阿米卡星 0.3 链霉素 0.4～3.0 卡那霉素 1 四环素 5～10 多西环素 10～20 红霉素 8～25 克林霉素 2.5～3

　　(Gp:) 氯霉素 0.2 氨曲南 0.6 酮康唑 低 甲硝唑 1 利福平 100 TMP 1～2 SMZ 0.4～0.7 万古霉素 0.5 环丙沙星 2.0

　　分布特点

　　临床药理

　　46

　　分布特点

　　血胎盘屏障穿透性

　　(Gp:) 胎儿/母体血浓度比值

　　(Gp:) >50～100%

　　四环素类 氯霉素 磺 胺 呋喃妥因 羧苄西林 氟喹诺酮类

　　临床药理

　　47

　　分布特点

　　血胎盘屏障穿透性

　　(Gp:) 胎儿/母体血浓度比值

　　(Gp:) >30～50%

　　庆大霉素 链霉素 卡那霉素 两性霉素B 青霉素G 氨苄西林 头孢哌酮 克林霉素

　　临床药理

　　48

　　血胎盘屏障穿透性

　　(Gp:) 胎儿/母体血浓度比值

　　(Gp:) >10～30%

　　妥布霉素 阿米卡星 苯唑西林 头孢唑林 头孢曲松 红霉素(碱)

　　<10

　　头孢噻吩 头孢拉定

　　分布特点

　　临床药理

　　49

　　氯霉素：肝酶作用下与葡萄糖醛酸结合为氯霉素单葡萄糖醛酸酯，无抗菌活性 异烟肼、磺胺：肝内乙酰化代谢物，活性下降 利福平：肝内乙酰化，活性下降 头孢噻肟：去乙酰头孢噻肟，活性 原形，代谢物自肾或肝胆系统排出体外

　　代谢

　　临床药理

　　50

　　肾排泄：大部分药物 肝胆系排泄：部分肝肠循环 粪中排出：口服吸收差者 其他：唾液、泪液、 支气管分泌物、 痰液、乳汁等

　　排 泄

　　临床药理

　　51

　　肾排泄 青霉素类、头孢类、氨基糖苷类等 大环内酯类、林可霉素、利福平等大环内酯类、林可霉素、利福平等肾排泄少，尿中亦可达有效浓度 磺胺类、呋喃妥因、吡哌酸、诺氟沙星等尿中达较高浓度 单纯、复杂尿感选用不同药物，尿pH影响抗菌活性，肾功能减退者需调整剂量(主要经肾排泄者)

　　排 泄

　　临床药理

　　52

　　常规剂量给药，在血供丰富的组织体液可达有效浓度，在脑、CSF、骨、前列腺、痰液等药物浓度低者分别选用分布良好的药物口服吸收良好药物可用于轻、中度感染，严重感染需静脉给药 应用毒性较大抗菌药物时，应尽可能TDM 局部用药应尽量避免，一般不需腔内给药 可透过血胎盘屏障，有损胎儿的药物避免妊娠期应用 尿感时选用药物，按病情选用

　　注意事项

　　临床药理

　　53

　　特殊生理状态下的抗菌药物应用

　　(Gp:) 药物

　　(Gp:) 人体

　　(Gp:) 细菌

　　吸收、分布、代谢、排泄 (ADME 过程) 孕妇 新生儿 乳妇 老年人 肾功能减退 肝功能损害

　　临床药理

　　54

　　组织器官萎缩，生理机能减退 易患细菌性感染，常较严重 不良反应发生率高于年轻人 抗菌药物给药方案不同于一般治疗量

　　抗菌药物在老年人中应用

　　临床药理

　　55

　　老年人的药动学特点

　　对吸收的影响

　　胃粘膜萎缩、胃酸分泌减少、胃液pH 药物离子化、溶解度发生改变，胃酸 氨苄西林酯，头孢呋辛酯等吸收 胃肠血流量 粘膜表面具功能细胞数 口服药物吸收 肌肉萎缩，体力活动 局部血流量 肌注药物吸收

　　临床药理

　　56

　　老年组和年轻组口服红霉素500mg后的平均药时曲线

　　0

　　5

　　10

　　15

　　20

　　25

　　30

　　0.003

　　0.01

　　0.03

　　0.1

　　0.3

　　1

　　3

　　10

　　时间(h)

　　浓度(mg/L)

　　老年组

　　年轻组

　　t1/2Ke(h) AUC(h.mg/L) UER(%

　　2.78 16.34 4.13

　　2.12 9.53 3.96

　　>0.05 <0.05 >0.05

　　老年组 年轻组 P

　　临床药理

　　57

　　对分布的影响

　　体内组成部分发生改变：全身及细胞内含水量↓，肌肉组织减少，脂肪↑，使水溶性药物Vd↓,脂溶性药物Vd↑ 心输出量以每年1%递减，局部血流量↓→分布↓ 血浆蛋白逐渐减少，药物游离浓度↑,易分布至组织体液中

　　老年人的药动学特点

　　临床药理

　　58

　　对代谢的影响

　　老年人肝组织逐渐缩小，药物肝内代谢、清除减少，65岁较25岁者减少40～45% 肝微粒体酶活性↓ 老年人药物在肝脏慢乙酰化类型者居多 个体差异大，与年龄之间的关系需进一步研究

　　老年人的药动学特点

　　临床药理

　　59

　　对排泄的影响

　　经肾排泄者多：氨基糖苷类、β-内酰胺类等 正常人肾小球滤过率(GRR)随年龄↑而↓，20～50岁间每年降低0.4ml/min，>50岁↓1.0ml/min，90岁较20岁↓50以上 GFR↓同时肾小管分泌功能及再吸收功能 肾功能改变应以GFR为准，老年人肌肉减少，Cr生成↓ Cr测定可为假象，应测Ccr 老年人自肝胆系统排泄功能↓

　　老年人的药动学特点

　　临床药理

　　60

　　老年人对抗菌药物总清除率的影响

　　总清除率降低者

　　无明显影响者

　　氨苄西林 阿洛西林 头孢噻吩 头孢唑林 头孢呋辛 头孢噻肟 头孢甲肟 头孢他啶 拉氧头孢 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 万古霉素 甲硝唑

　　氨曲南 异烟肼 利福平

　　注：头孢曲松的总清除率为降低和无明显影响者均有

　　临床药理

　　61

　　临床表现

　　常见感染

　　常见病原菌

　　肺、支气管感染、尿感、胆系感染、败血症、心内膜炎前列腺炎、伪膜性肠炎、术后各种感染

　　大肠杆菌、肺炎杆菌流感杆菌、产气杆菌变形杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌，其次葡萄球菌、肠球菌肺炎球菌、草绿色链球菌等;真菌、厌氧菌

　　不典型，且可为原发病表现掩盖， 早期诊断困难，致易贻误诊治

　　老年人感染特点

　　临床药理

　　62

　　尽量避免使用毒性大的抗菌药物，确有指征使用时，调整给药方案：氨基糖苷类、万古霉素：TMD 毒性低的β-内酰胺类如头孢他啶、头孢唑啉、氨曲南等，主要自肾排出，肾清除老年患者减少，需根据Ccr减量，。头孢唑林t1/2>64y 189min，年轻人94min，青霉素G延长2倍以上，70岁以上可减半量 宜用杀菌剂，因自身免疫功能低，病灶内细菌清除需杀菌剂

　　老年人抗菌药物应用原则

　　临床药理

　　63

　　抗菌药物在孕妇中的应用

　　(Gp:) 药物

　　(Gp:) 人体

　　(Gp:) 细菌

　　(Gp:) 吸收、分布、代谢、排泄 (ADME 过程) 孕妇 新生儿 乳妇 老年人 肾功能减退 肝功能损害

　　临床药理

　　64

　　孕妇感染机会增多 有报道62.5%孕妇使用各种药物，平均每人用药3种，抗菌药物为常用药之一 妊娠期抗菌药物应用需考虑母体及胎儿方面根据药物在孕妇和胎儿的药理学特点用药

　　抗菌药物在妊娠期患者中的应用

　　临床药理

　　65

　　吸收

　　胃排出速率减慢，口服药吸收减少，Cmax延迟到达并↓，生物利用度改变不大

　　分布

　　血浆容量增大，常用剂量下，血药浓度较正常人为低

　　妊娠期药动学改变

　　临床药理

　　66

　　代谢

　　肝脏负荷↑，易致肝损害。如静滴四环素>2g/日时，严重肝脂肪变致死;无味红霉素(酯化物)，肝损害发生率增高(孕妇服3周以上血清转氨酶↑者10%±，亚临床型肝毒性10～15%)

　　妊娠期药动学改变

　　临床药理

　　67

　　消除

　　血流增速，肾血流量、肾小球滤过率、肌酐清除率均↑ 主要通过肾排出药物清除加快，血药浓度降低。但妊娠毒血症、肾病变者t1/2Ke↑,使药物在体内积聚。

　　妊娠期药动学改变

　　临床药理

　　68

　　TMP 甲硝唑 乙胺嘧啶 利福平 金刚烷胺

　　后期避免用

　　磺胺药 氯霉素

　　四环素类 红酯化物 (氨基糖苷类) 喹诺酮类 万古霉素 (异烟肼) 磺胺+TMP 呋喃妥因 碘苷 阿糖腺苷

　　(Gp:) 早期避免用

　　(Gp:) 全期避免用

　　(Gp:) 权衡利弊慎用

　　(Gp:) 全过程可用

　　青霉素类 头孢菌素类 其他β内酰胺类 大环内酯类 (除酯化物外) 林可霉素 磷霉素

　　氨基糖苷类 异烟肼 氟胞嘧啶 酮康唑

　　妊娠期抗菌药物的选用

　　临床药理

　　69

　　抗菌药物在新生儿中的应用

　　(Gp:) 药物

　　(Gp:) 人体

　　(Gp:) 吸收、分布、代谢、排泄 (ADME 过程) 孕妇 新生儿 乳妇 老年人 肾功能减退 肝功能损害

　　临床药理

　　70

　　新生儿与年长儿有不同的生理、代谢过程，影响抗菌药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄等 随日龄的增长变化迅速 需按日龄变化调整给药方案

　　抗菌药物在新生儿的应用

　　临床药理

　　71

　　酶系统不足或缺乏：抗菌药物体内代谢发生改变,如氯霉素→肝脏葡萄糖醛酸转移酶作用下与葡萄糖醛酸结合而灭活;葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏→溶血(磺胺、呋喃) 细胞外液容积较成人为大：占体重35%±，排泄缓慢，半减期增长 早产儿容积<成熟儿 Cmax不同

　　新生儿期生理和药理特点

　　临床药理

　　72

　　血浆蛋白与药物结合能力弱：血中游离药物浓度高于成年人或年长儿，磺胺与胆红素竞争血浆蛋白结合位置，游离胆红素↑→沉积至某些组织 肾功能发育不全 主要肾排出抗菌药物减少，易致毒性反应(氨基糖苷类、青霉素类剂量过高 CNS，反应)

　　新生儿期生理和药理特点

　　临床药理

　　73

　　其他 网状内皮系统未发育完全，免疫功能低，白细胞吞噬能力低，淋巴结局限细菌能力差，易感染。新生儿组织对化学性刺激耐受性较差，不宜肌注。哺乳对乳儿的影响 氟喹诺酮类对骨发育的影响

　　新生儿期生理和药理特点

　　临床药理

　　74

　　药物剂量较按Kg体重计算者略高(Vd及体表面积大，血浓度相对低)，给药间期较成人及年长儿长(肾排出↓，t1/2↑) 上述情况主要适用于青霉素类，头孢菌素类等β内酰胺类等毒性低者 避免应用毒性大的抗菌药物：氯霉素、磺胺、氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类、四环素类.确有指征应用氨基糖苷类时,在血药浓度监测下应用.

　　抗菌药物在新生儿应用时需注意

　　临床药理

　　75

　　新生儿不宜用喹诺酮类 不宜肌注给药 体重和组织器官的成熟与日俱增，随日龄增长调整给药剂量和方法

　　抗菌药物在新生儿应用时需注意

　　临床药理

　　76

　　抗菌药物在乳妇中的应用

　　药物

　　人体

　　吸收、分布、代谢、排泄 (ADME 过程) 孕妇 新生儿 乳妇 老年人 肾功能减退 肝功能损害

　　临床药理

　　77

　　哺乳期抗菌药物的应用

　　乳妇应用抗菌药物时对乳儿的影响取决于： 药物分泌至乳汁中量的多少 乳儿可自乳汁中摄入的药量 大多数情况下母乳中药物含量<1%给药量

　　临床药理

　　78

　　磺 胺 甲氧苄啶 异烟肼 甲硝唑 红霉素 克林霉素 氯霉素 四环素 阿米卡星 庆大霉素 卡那霉素 链霉素 妥布霉素 氨苄西林 羧苄西林

　　乳汁药物浓度≥母体血清药物浓度25%～50%者

　　抗菌药物在乳汁中的浓度

　　临床药理

　　79

　　乳汁药物浓度<母体血清药物浓度25%者

　　(Gp:) 阿洛西林 氨曲南 头孢唑林 头孢甲肟 头孢哌酮

　　(Gp:) 头孢噻肟 头孢西丁 头孢曲松 头孢呋辛

　　(Gp:) 萘啶酸 呋喃妥因 美洛西林 苯唑西林 青霉素

　　抗菌药物在乳汁中的浓度

　　临床药理

　　80

　　肾功能减退时抗感染药物的应用

　　药物

　　人体

　　吸收、分布、代谢、排泄 (ADME 过程) 肾功能损害 肝功能损害

　　孕妇 新生儿 乳妇 老年人

　　不同生理状态

　　临床药理

　　81

　　肾功能减退时抗菌药物的药动学

　　对清除过程影响最大 分布过程相应变化 吸收过程在严重肾功能减退者受影响

　　临床药理

　　82

　　对吸收的影响

　　肾功能衰竭时一般情况差 吸收速率及吸收程度均可降低 肾功能衰竭伴严重感染时宜静脉给药

　　肾功能减退时抗菌药物的药动学

　　临床药理

　　83

　　对分布的影响

　　水肿等因素可使细胞外液↑，Vd↑ 小肠对氨基酸的吸收障碍→血浆蛋白↓→药物游离部分↑, Vd↑致血药浓度较正常肾功能者略低

　　肾功能减退时抗菌药物的药动学

　　临床药理

　　84

　　对代谢的影响

　　肾功能减退时经肾排出代谢物减少 大多代谢物抗菌活性降低，可具毒性，致毒性反应发生机会增多 多数药物的代谢过程在肾功能↓时的影响尚不清

　　肾功能减退时抗菌药物的药动学

　　临床药理

　　85

　　对消除的影响

　　总清除率常数 Ke=Kr+Knr Kr远>Knr者，Kr↓时Ke↓明显 Knr>远Kr者，Kr↓时Ke↓不明显 Ke↓ t1/2Ke↑(t1/2Ke=0.693/Ke), 血药浓度↑，毒性↑，自肾主要排出的药物，t1/2Ke↑明显，毒性反应增加

　　肾功能减退时抗菌药物的药动学

　　临床药理

　　86

　　肾功能损害程度 抗菌药物对肾毒性的大小 药物体内过程，即药动学特点 抗菌药物经血透或腹透的清除情况 血药浓度监测结果

　　肾功能减退时剂量调整根据

　　临床药理

　　87

　　(Gp:) 维持原量或略减量

　　(Gp:) 主要由肝脏代谢或主要由肝胆系统排泄

　　(Gp:) 剂量适当调整者

　　(Gp:) 药物无肾毒性或轻度肾毒性，但主要排泄途径为肾脏，肾功能↓在体内明显积聚，t1/2Ke延长明显，根据肾功↓程度减量

　　(Gp:) 剂量必须减少者

　　(Gp:) 明显肾毒性，主要经肾排泄

　　不宜应用者

　　肾功↓者应用可发生其他系统严重毒性反应

　　肾功能减退时抗菌药物的应用原则

　　临床药理

　　88

　　正常量或略减者

　　红霉素 利福平 多西环素 克林霉素 氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林 头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 氯霉素 两性霉素B 异烟肼 乙胺丁醇 甲硝唑 环丙沙星 酮康唑

　　肾功能减退时抗菌药物的应用

　　临床药理

　　89

　　剂量适当减少者

　　青霉素G 羧苄西林 阿洛西林 头孢唑林 头孢噻吩 头孢氨苄 头孢拉定 头孢孟多 头孢西丁 头孢呋辛 头孢他啶 头孢唑肟 拉氧头孢 氨曲南 亚胺培南 SMZ-TMP 阿昔洛韦

　　肾功能减退时抗菌药物的应用

　　临床药理

　　90

　　剂量需显著减者

　　庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 卡那霉素 链霉素 万古霉素 多粘菌素 氟胞嘧啶

　　不宜应用者

　　四环素类 呋喃妥因 萘啶酸 头孢噻啶

　　肾功能减退时抗菌药物的应用

　　临床药理

　　91

　　根据肾功能损害程度调整

　　内生肌酐清除率最具参考价值，与肾小球滤过率呈平行关系 血肌酐值有一定的参考价值 176.8μmol/L，肾小球滤过率为正常50% 肾损早期：Cr正常，肾小球滤过 率为正常50%～75% 肾损后期：滤过率低于正常25% 时，其略降低，可是Ccr仍呈比 例下降

　　肾功能减退时给药方案的调整

　　临床药理

　　92

　　(Gp:) 主要用于氨基糖苷类抗生素;剂量按表推算

　　(Gp:) 缺少Ccr时，可按下式计算(可靠性差于直接Ccr者)

　　(Gp:) Ccr(男) (ml/min)

　　(Gp:) =

　　(Gp:) 140-年龄

　　(Gp:) 血肌酐值 (mg/dl)

　　(Gp:) x

　　(Gp:) 体重(kg)

　　(Gp:) 72

　　(Gp:) Ccr(女) ml/min

　　(Gp:) =

　　(Gp:) Ccr(男) x 0.85

　　根据内生肌酐清除率调整剂量

　　临床药理

　　93

　　对毒性大的氨基糖苷类抗生素、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等为理想调整给药方案的方法 可按峰-谷浓度法调整，简便易行，仅 作粗略估计 按药动学方法计算给药剂量及间隔，较 为准确，但较复杂

　　根据血药浓度监测结果制订个体化给药方案

　　临床药理

　　94

　　(Gp:) 预期 高 低 低 高 高 低 预期 预期

　　(Gp:) 预期 高 高 低 低 预期 预期 高 低

　　(Gp:) 不变 减少或不变 增加 增加或不变 减少 减少 增加 不变或增加 不变或减少

　　(Gp:) 不变 增加 增加 减少 减少 不变 不变 增加 减少

　　(Gp:) 测定血药浓度与期望达到比较

　　(Gp:) 建议调整方案

　　(Gp:) 峰浓度

　　(Gp:) 谷浓度

　　(Gp:) 剂量(每次)

　　(Gp:) 间期

　　按峰-谷浓度调整给药方案

　　临床药理

　　95

　　抗感染药物在肝功能减退时的应用

　　药物

　　人体

　　吸收、分布、代谢、排泄 (ADME 过程) 肾功能减退 肝功能减退

　　孕妇 新生儿 乳妇 老年人

　　不同生理状态

　　临床药理

　　96

　　肝脏是人体最大的腺体，其功能十分复杂。许多药物包括抗菌药物经由肝脏生物转化、解毒和清除。肝功能损害时药物的体内过程受到不同程度的影响。 肝小叶累及 代谢影响明显 门脉区累及 影响不明显(胆汁性肝硬化) 药物对肝酶的影响： 肝功受损时，对酶诱导减少，血浓度较正常人为高

　　肝损害部位不同对代谢程度不同

　　临床药理

　　97

　　肝自身清除能力↓如急肝，肝实质损害时 肝硬化门脉高压→侧枝循环，药物经肝代谢、解毒↓ 肝病时药物与蛋白质亲和力↓,蛋白合成↓,药物流离者↑ 大量腹水时细胞外液↑，药物Vd↑ 门脉高压胃肠道粘膜瘀血、水肿伴慢性炎症增厚，服吸收药物量↓

　　肝功能严重失代偿时始产生药动学改变

　　临床药理

　　98

　　肝病者仍可慎用，必要时减量：药物主要由肝脏清除 肝功↓时清除明显减少，但无明显毒性反应的药物，如红霉素(除酯化物)、林可霉素、克林霉素等 肝病时宜避免应用：主要经肝或相当量经肝清除或代谢 肝功↓时清除或代谢物形成减少，可致毒性反应者，如氯霉素、利福平、红霉素酯、氨苄酯、异烟肼、两性B、四环素、磺胺、酮康唑、咪康唑

　　肝病时抗菌药物应用原则

　　临床药理

　　99

　　严重肝病时减量应用： 药物经肝、肾两途径清除，肝功↓时血浓度↑，同时有肾病时血药浓度↑明显，脲基青霉素(美洛西林,阿洛西林、哌拉西林等);头孢类：头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等 肝功减退时不需调整剂量：药物主要由肾排泄 氨基糖苷类、头孢唑林、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素类

　　肝病时抗菌药物应用原则

　　临床药理

　　100

　　肝功能试验不能作为调整给药方案的依据 参考： 肝功能↓时对药物动力学的影响 肝病时应用该类药物发生毒性反应的可能性

　　肝病时抗菌药物应用原则

　　临床药理

　　101

　　当时分离菌的敏感性 吸收、分布、代谢、排泄 安全性(不良反应、药物过敏史、发生继发感染的可能性等) 药物的费用 药物的供应

　　抗菌药物选用的一般根据

　　临床药理

　　102

　　-采用NCCLS公布的药敏结果

　　高度敏感：药物常用量治疗有效;平均血药浓度超过对细菌MIC的5倍以上 中度敏感：高剂量时有效;或细菌处于体内药物浓缩部位或体液(如尿、胆汁、肠腔等)中时才有效;平均血药浓度一般相当于或略高于对细菌的MIC。对于毒性较小的药物，可适当加大剂量认可望获得临床疗效。 耐药：药敏高于药物在血或体液内可能达到的浓度;细菌能产生灭活酶时。

　　药敏结果判断标准

　　临床药理

　　103

　　Please never forget!

　　(Gp:) 抗菌药物

　　(Gp:) 机体

　　(Gp:) 病原微生物

　　临床药理

　　104

　　不要忘记掌握内容!

　　抗菌药物-病原菌-人体三者间的相互作用 抗菌药物的ADME过程特点，尤其是分布和消除特点 抗菌药物在不同生理状态人群中，尤其是老年人中的ADME过程特点 抗菌药物在不同病理状态人群中，尤其是肾功能减退患者中ADME过程特点 抗菌药物TDM指证

　　临床药理

　　105

　　谢 谢! Thank you for your attention

　　临床药理

　　106

　　抗菌药物药效学特性

　　临床药理

　　107

　　抗菌药物分类(根据对细菌作用的强度和速度)

　　第一类 繁殖期杀菌剂：?内酰胺类 第二类 静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素类(对繁殖期细菌亦有杀菌作用) 第三类 快效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内酯类等 第四类 慢效抑菌剂：磺胺药、环丝氨酸等

　　临床药理

　　108

　　联合用药后产生的结果

　　第一类+第二类?协同作用 第一类+第三类?拮抗作用 第二类+第三类?累加或协同 第四类+第三类?累加作用

　　临床药理

　　109

　　协同和累加作用机制

　　两者作用机制相同，但作用于不同环节：磺胺药+TMP 两者作用机制不同：?内酰胺类+氨基糖苷类 联合应用酶抑制剂 抑制不同菌群

　　临床药理

　　110

　　人口发展动向

　　截至2003年年底，上海户籍60岁以上老年人口达到254万，约占总人口的19% 同时，在2005年左右，上海15岁至59岁的劳动适龄人口会出现负增长。