三向瓣膜式PICC标准穿刺流程.ppt

　　标 准 穿 刺 流 程

　　三向瓣膜式 PICC

　　增强型三向瓣膜式PICC

　　导管特点

　　Groshong 三向瓣膜的特点

　　负压时，阀门向内打开，可抽血

　　正压时，阀门向外打开，可输液

　　平衡时，阀门关闭，避免了空气栓塞、血液返流或凝固的风险

　　导管特点 ---- 完善的设计

　　增强型三向瓣膜式PICC --- ClearVue

　　三向瓣膜工艺更完善、更灵活

　　抽回血成功率大大提高

　　“抽回血失败”的 投诉降低了97% (台湾2003年1月以来的报道)

　　导管特点

　　临床意义

　　一体化、透明的延长管的临床意义包括： 不易打死结，不影响输液速度 更容易观察回血，减少感染的发生 抗张力增强，减少导管破损几率 与思乐扣相匹配 护理操作更方便

　　增强型三向瓣膜式PICC --- ClearVue

　　关于 “牢固” 的解释： 降低导管穿刺点压力，分散了牵拉力—减少导管进出的可能 关于“抗打折”的解释： 摆放更随意，不打死折，不影响输液速度 可直观回血，降低血污染

　　增强型三向瓣膜式PICC -- ClearVue

　　减少导管破损的几率

　　更坚固的导管体： 导管体硅胶强度从65增加到80

　　导管特点

　　临床意义

　　提高患者的舒适度 安全，导管固定牢固 最大化降低导管并发症的发生，如堵管、感染等

　　全新的固定技术 -思乐扣(statlock)

　　临床意义

　　导管特点

　　Groshong三向阀防返血，保证导管腔内没有血液

　　维护简单：只用生理盐水冲管;且间歇期每周一次 安全：不再用肝素，对易于出血的病人尤其有意义 安全：减少维护频率, 降低潜在感染的机会。

　　临床意义

　　导管特点

　　试验结果

　　导管内壁的沉积物的病理切片及结果 病理切片结果显示: 导管内壁的沉积物主要成分是纤维素性渗出物。

　　试验结果

　　Groshong三向阀防止气体进入人体

　　安全：在完成中心静脉处输注液体的同时防止气栓生成

　　临床意义

　　导管特点

　　高等级的医用硅胶材质，非常柔软 生物相容性极佳

　　无血管壁穿透伤。减少血管内皮损伤，降低静脉炎、血栓形成的危险 适宜长期留置

　　临床意义

　　导管特点

　　有可冲洗的支撑导丝 导丝尖端距导管尖端还有距离

　　增加强度，便于操作 确保总是柔软的硅胶材质接触血管内膜

　　临床意义

　　导管特点

　　穿刺、置管时不必手工修剪导管尖端 导管头端圆润封闭 导管全长放射显影，60cm长，头端有特殊显影标记

　　确保导管尖端对血管内膜的损伤降到最低，以减少静脉炎、静脉血栓形成并发症的发生 便于确定导管位置，以确保安全

　　临床意义

　　导管特点

　　薄璧大腔导管，4Fr导管生理盐水流速(重力静滴)最大可达540ml/hr(140滴/分)

　　不增加损伤，确保流速，确保可输各种药物，且不易堵管，顺利完成各种治疗， 也可用于采血

　　临床意义

　　导管特点

　　有特色的连接器，防止导管脱出、弯曲、打折

　　长期留置，保持通畅 唯一可修复的导管

　　临床意义

　　导管特点

　　连接器一次性使用，更换、安装时要严格无菌操作，安装时严格遵照操作规程，确保导管不从此处脱落

　　呈90°角修剪导管，体外保留至少5cm，无斜面、毛碴 导管一定推到金属柄的底部，无皱褶 沿直线锁死连接器 不要捏连接器柔软部分

　　安装连接器的要点

　　三向瓣膜式与末端开口式的区别

　　连接器套件

　　思乐扣

　　穿刺针

　　白色固定翼

　　导管

　　接头

　　更出色的产品. . .

　　增强型三向瓣膜式双腔 PICC. . .是三向瓣膜式PICC全新一代 的产品

　　杰出的设计. . .

　　8cm延长管 一次成型的连接器 固定长度，不需要修剪 高强度硅胶材质 抗张力能力提高

　　渐变的导管尾端 -- 倒锥形设计

　　导管体的强度增强，导管更安全： 距离分叉处7cm左右的位置开始变粗 在此区域，导管外径增加了1Fr 与传统双腔相比，导管轴到分叉处的抗张强度增大100% 有效填塞止血，减少穿刺点的出血量

　　“梯形”设计的双腔管腔获得专利许可 平均流速大大提高 两个管腔等速，大小为19 gauge 45cm 长度的双腔导管平均流速： 266/266 ml/hr (66-88滴/分钟) 55cm长度的双腔导管平均流速193/193 ml/hr -- 可用于输液和抽血

　　更高流速. . .

　　传统

　　新一代

　　全方位的配件. . .

　　兼容StatLock? 导管固定装置 提供安全穿刺工具(针、鞘) 国内唯一在PICC配备MI穿刺套件的产品

　　产品规格

　　在保留原有优势基础上，作了精益求精的提升 通过延长管的研发，减轻了导管在近穿刺部位的拉伸力，分散了牵拉，最大程度降低了导管进进出出 尤其是StatLock的研发，改变了固定模式，延长管和思乐扣双合一的功能，减少静脉炎的发生 同时不打折，无死折，更随意摆放 思乐扣用于小儿、躁动患者，更加安全 规格型号齐全，满足临床需求

　　增强型三向瓣膜式PICC

　　思乐扣(Statlock?) PICC导管固定装置

　　什么是思乐扣?

　　思乐扣是一种无需缝合的导管固定装置 思乐扣固定装置是一种更加有效和高效的替代胶带的固定装置，帮助改善临床效果、护理质量和经济效率

　　目前习惯的固定方式：缝合和胶带

　　为什么要使用思乐扣?

　　事实证明，减少并发症 提高护理质量 节省护理时间及降低成本

　　临床结果

　　思乐扣固定装置应用于PICC和中心静脉导管 在2006年美国INS实践标准中提出：“只要可能且合理的，使用导管固定装置是首选。”“Whenever feasible，using a manufactured catheter stabilization device is preferred。” 当使用一个无菌的固定定装置已成为常规，在一家医院里的各种PICC的并发症和计划外的重复操作 可减少45% 相比缝合，使用思乐扣固定装置可保护医护人员免受意外的锐器损伤

　　临床结果-外置静脉导管

　　胶带固定IV导管： 并发症的发生率高达48% 导管的微小移动是导致各种并发症发生的原因 常见的并发症包括静脉炎、渗透、堵管、外渗和移位

　　静脉炎的发生率降低了80% 与IV治疗相关的各种并发症的发生率降低了67% 计划外重复操作减少了76% 与胶带固定有关的皮肤损伤降低了54%

　　输液护理杂志报道：通过对83家医院试用此装置的10,164位患者进行的追踪

　　提高了病人的护理质量 使用思乐扣后导管留置时间由44小时增加到98小时 计划外的重复操作由71%减少到16% 与使用非无菌的胶带引起的污染率相比，降低了74%

　　提高护理质量

　　外置静脉留置针使用不同的固定装置留置时间对比

　　计划外的重复操作需要护士的干预以及增加医院费用 医保和其他第三方付款人将不再支付用于治疗可避免的失误的费用 降低了器材消耗 IV治疗时间与使用胶带相比平均节省了23分钟 每年医院估计可节省成本$277,000

　　节省护理时间及费用

　　器材费用：$18,000 并发症费用：$22,320 护理费用：$236,765 总共节省： $ 277,085

　　美国医院使用思乐扣固定装置节省的费用统计

　　Reprinted from JOURNAL OF INFUSION NURSING Vol. 29 No.4 July/August 2006 Copyright 2006 by Intravenous Nurses Society Published by Lippincott Williams & Wilkins Printed in U.S.A.

　　安装 --- 4 P Prep 准备--- Press 按压 Peel 剥离 Place 固定 移除 --- 2 D Disengage 分离 Dissolve 浸润

　　思乐扣导管固定装置的安装& 拆除流程

　　酒精清洁 涂抹皮肤保护剂 等待干燥15秒

　　思乐扣(Statlock)PICC导管固定流程

　　酒精清洁皮肤，待干 涂抹皮肤保护剂，待干15秒 将导管安装在思乐扣的立柱上，锁定钮扣 摆放思乐扣于皮肤上(U型、L型) 撕除思乐扣背胶纸 将思乐扣贴于皮肤上 透明贴膜完全覆盖思乐扣

　　思乐扣PICC导管移除流程(一)

　　方法(一)： 用拉伸的方法撕除贴膜 打开固定器上的锁扣 从思乐扣上取出导管 酒精浸润固定垫 边擦酒精边撕除思乐扣

　　思乐扣PICC导管移除流程(二)

　　方法(二)： 用拉伸法去除透明敷料? 先用酒精棉片浸润、溶解固定垫 边擦拭酒精边撕除思乐扣 向下将粘性的固定垫折叠起来 固定好导管，打开锁扣，同法打开另一侧锁扣，小心从锁扣上移出导管

　　Peripherally Inserted Central Catheter 经外周插管的中心静脉导管(PICC)

　　PICC 的 定 义

　　由外周静脉穿刺置管，其导管末端定位 于上腔静脉的中心静脉导管

　　使用 PICC 适应症

　　缺乏血管通道的倾向 五天以上的静脉治疗 刺激性药物，如化疗 高渗性或粘稠性液体，如TPN 需反复输血或血制品，或反复采血 输液泵或压力输液 同样适用于儿童

　　使用 PICC 禁忌症

　　上腔静脉压迫综合征 患者预插管部位不能完成穿刺或固定 预插管位置有放射治疗史、血栓形成史、血管外科手术史 乳腺癌根治术后患侧 确诊或疑似导管相关性感染、菌血症、败血症 确诊患者或疑似对器材的材质过敏

　　第三肋间示意图

　　置管前病人评估

　　与病人良好的沟通，确认病人身份 获得并浏览医嘱 获得病人的知情同意 准备X线检查单 评估病人：血管、是否过敏体质、手术史、既往史等 体位：舒适、安全 插管前嘱病人排尿、排便

　　置管前静脉评估

　　柔软、粗直、有弹性 皮肤完整有弹性 充盈、易触及、易固定 静脉是否接触过化疗药物 是否发生过静脉炎 无或少静脉瓣

　　物品准备清单

　　无菌物品：无菌手套2副、无菌生理盐水、20ml注射器3支、10×12cm透明敷贴、无菌胶布(可以使用无菌输液贴) PICC穿刺包(治疗巾3块、孔巾1块、止血钳或镊子2把、直剪1把、纱布5块、大棉球6个、药杯2个、弯盘2个) PICC穿刺套件 其他必需品：皮尺、止血带 、治疗盘、抗过敏胶布 根据需要准备：1ml注射器1支、2%利多卡因1支、肝素钠一支、弹力绷带

　　插管步骤

　　获得医嘱，签署置管同意书，准备 X线检查单 洗手，戴口罩 核对医嘱，备齐用物，携用物至病 人床旁，核对床号、姓名 摆体位，暴露穿刺区域 根据病情，病人戴口罩、帽子

　　确定静脉和插管穿刺点 在预期穿刺部位10cm以上扎止血带 根据静脉显露情况选择血管 - 推荐选用肘前的血管 贵要静脉/肘正中静脉/头静脉 穿刺点的选择：肘窝下两横指处或前臂肘上 松开止血带

　　插管步骤

　　体位：指导患者采取平卧位、半坐卧位或坐位，穿 刺侧手臂外展呈90°

　　长度 管径----------------------------上腔静脉 7cm 20mm无名静脉 2.5cm 19mm锁骨下静脉 6cm 19mm腋静脉 13cm 16mm 贵要静脉 24cm 8mm 头静脉 38cm 6mm肘正中静脉 6cm 6mm

　　与PICC相关血管

　　静脉血管直径及血流量

　　头静脉 6mm 40 ml/min 贵要静脉 8mm 95 ml/min 腋静脉 16mm 333 ml/min 锁骨下静脉 19mm 800 ml/min 无名静脉 19mm 800 ml/min 上腔静脉 20-30mm 2000-2500 ml/min

　　贵要静脉：直、短、静脉瓣较少，90%深静脉导管选择此静脉穿刺 肘正中静脉：粗直，方便活动，但静脉瓣较多，与贵要静脉接合处有角度，深静脉送管时需要病人协助调整体位 头静脉：前粗后细，且高低不平，进入无名静脉时有个角度，导管易反折进腋静脉或颈内静脉。

　　选 择 血 管

　　首选贵要静脉，其次肘正中，最后头静脉。

　　确定静脉和插管穿刺点 在预期穿刺部位10cm以上扎止血带 根据静脉显露情况选择血管 - 推荐选用肘前的血管 贵要静脉/肘正中静脉/头静脉 穿刺点的选择：肘窝下两横指处或前臂肘上 松开止血带

　　插管步骤

　　测量定位 病人平卧位，手臂外展与身体成90度角,并与躯干成同一水平面 测量自预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第三肋间隙，注意腋静脉的长度 测臂围：肘窝以上10cm处 病人臂下铺治疗巾隔湿

　　插管步骤

　　注意：体外测量的长度永远不可能与体内的静脉解剖完全一致

　　测量定位

　　插管步骤

　　注意：体外测量的长度永远不可能与体内的静脉解剖完全一致

　　预计置入的导管长度应先记录好，待穿刺操作完成，预计置入长度和实际置入长度都要妥善记入穿刺记录单 臂围的测量位置应固定，例如穿刺点上10cm，否则没有指征意义

　　注意事项

　　建立无菌区/穿刺点的消毒： 消毒范围上下直径20cm，两侧至臂缘

　　插管步骤

　　穿刺点的消毒： 以穿刺点为中心环形消毒，先75%酒精3遍(第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时针)，再碘伏3遍(方法同75%酒精)，待干

　　更换无菌手套，并用生理盐水冲洗干净手套上的滑石粉，用干纱布擦干 铺巾、无菌物品的准备：

　　铺治疗巾、孔巾 助手按无菌原则投递三支20ml无菌注射 器、透明敷料、无菌胶布于无菌区内 注射器抽吸满生理盐水

　　插管步骤

　　按无菌原则打开PICC穿刺套件

　　插管步骤

　　注意：穿刺针始终不要放在导管盒中，以免误伤导管

　　结扎止血带 让助手在消毒区外扎止血带，使静脉充盈

　　用第一支注射器预冲PICC导管，注意 观察导管的完整性 预冲连接器、减压套筒、肝素帽 润洗导管外部，令导管浸泡于生理盐 水当中，留少许生理盐水抽回血用 用第二支注射器预冲穿刺针

　　根据需要行穿刺点麻醉(此步骤为可选择性操作，建议使用塞丁格技术穿刺时，增加该操作步骤) 轻扣血管使其更易观察到 局麻预穿刺点

　　询问患者是否对麻醉药物过敏 在靠近预穿刺点侧皮肤以15-25°角进针， 皮内注射2%利多卡因0.1-0.2ml，注意不要 刺伤血管 撤回注射针，5-10秒后待药物生效

　　插管步骤

　　静脉穿刺 可选择是否要接注射器，接注射器的情况下可以有意识的回抽注射器的活塞观察回血 穿刺者者一手固定皮肤，另一手以15-30°角进针，见回血，减小穿刺角度，推进1-2mm，右手保持钢针针芯位置，左手单独向前推进外插管鞘，避免由于推进钢针造成血管壁损伤(两针穿刺法)

　　插管步骤

　　撤出穿刺针针芯 操作者左手拇指固定插管 鞘，食指、中指按压插管 鞘末端处上方的静脉止血， 让助手松止血带，右手撤 出针芯

　　插管步骤

　　置入导管 固定好插管鞘，插管鞘下方垫无菌纱布 自插管鞘处缓慢、短距离、匀速置入PICC导管

　　插管步骤

　　为将导管推进至中心静脉，当导管头部到达病人肩部时，嘱病人将头部贴近肩部，并转向穿刺侧，以防止导管误入颈静脉

　　撤出插管鞘、支撑导丝 插管至预定长度后，取无菌纱布在鞘的末端处压迫止血并固定导管，从血管内撤出插管鞘 校对插管长度后，分离导管与支撑导丝，平直撤出支撑导丝 从导管上撤出插管鞘

　　插管步骤

　　修剪导管长度 清洁导管上血渍 保留体外导管5cm以安装连接器 用锋利的无菌剪刀与导管保持直角，小心地剪断导管 检视切面，确认没有松散结构、没有剪 出斜面、毛碴

　　插管步骤

　　注意：导管的最后1cm一定要剪掉，否则导 管与连接器固定不牢

　　安装连接器 将减压套筒安装到导管上 将导管连接到连接器翼形部分的金属柄上，注意一定要推进到底,导管不能起褶 沿直线将翼形部分的倒勾和减压套筒上的沟槽对齐，锁定两部分 注意：连接器一旦锁定就不能再拆开重装使用

　　插管步骤

　　抽回血 用留有少许生理盐水的注射器抽吸回血，见回血推回 缓慢轻柔地将注射器活塞拉回1-2ml，等待片刻即可见回血，切忌过分用力 如不能抽回血，可能是导管末端贴于血管壁。应先冲入少量生理盐水令导管飘浮在血液中，即可见到回血

　　插管步骤

　　冲洗导管 使用20ml生理盐水脉冲方式冲洗导管 为降低潜在的少量血液返流至导管头部的风险，应边注射最后0.5ml生理盐水边撤针(正压封管) 安装肝素帽，无菌方式撤除孔巾，用无菌生理盐水纱布清理穿刺点及周围皮肤

　　插管步骤

　　注意事项

　　最后一定使用20ml的澄清生理盐水冲洗导管，而不能依赖使用由于回抽已经有血液混合的生理盐水冲洗干净导管

　　整理用物，脱手套 注明穿刺者姓名、穿刺日期和时间， 根据需要弹力绷带包扎 再次查对，向病人交代有关注意事项

　　插管步骤

　　确认定位 在X-线下确认导管头部的位置位于上腔静脉中下三分之一与右心房接合处 将此信息记录在患者病历中 提醒：没得到X光证实导管顶端位置以前,护士绝对不应使用该导管

　　插管步骤

　　PICC—头端定位(阅片)

　　T4对应前第二肋和肋软骨 T6大约对应前第三肋水平 第6、7后肋之间隙大约对应前第三肋水平

　　撤出导管

　　去掉敷料 于靠近入点处捏住导管 缓慢地撤出导管，不可用暴力 如感觉有阻力，停止撤管，热敷20-30 分钟 继续撤管 检查导管末端的完整性并确认整根导管 全部被撤出 注意：请预先备好一条止血带，一旦发生导管断裂(虽然这种情况从未发生过)，用止血带结扎病人上臂血管后通知医生做进一步处置

　　穿刺记录

　　记录内容 置管日期、导管型号、批号 上臂臂围，内置、外置导管的长度 穿刺部位情况、敷料固定情况 无菌技术的应用 拍片结果 病人情况

　　在操作的每个环节中 ,操作者及其助手都应保持良好的语言交流 ,根据患者的思想动态 ,实时进行现场指导 ,用通俗易懂的语言消除患者的紧张情绪，使患者始终保持放松状态 操作时护士长在场是很大的心理支持 置管结束后要充分肯定患者的有效配合，给予鼓励，使患者树立治疗信心 及时拍胸片确定导管头端是否在上腔静脉

　　置管中的注意事项

　　标 准 维 护 流 程

　　三向瓣膜式 PICC

　　维 护 时 刻

　　输液前： 用10-20ml生理盐水冲管 确认导管通畅后再输液

　　输液后： 输液完后，用20ml生理盐水以连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余最后0.5-1ml盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。(即脉冲冲管加正压封管)

　　治疗中： 脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滞性液体 前组速度快+后组速度慢的中间隔

　　一定要手动冲管再接后一组输液，不能直接接其它液体或靠重力静滴方式冲管!!

　　维 护 时 刻

　　脉冲与直冲比较

　　三向瓣膜阀

　　脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘 在导管壁上的内容物冲洗干净

　　三向瓣膜阀

　　直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管

　　脉冲冲管

　　正压封管

　　确保导管的通畅

　　封管的正确步骤：S A S S 生理盐水 A 药物 S 生理盐水

　　维 护 时 刻

　　警 告

　　使用 10ml以上 注射器

　　建议使用 20ml以上 注射器

　　维护注意事项

　　禁止使用小于10ml的注射器冲管给药 禁止将胶布直接贴于导管上 禁止将导管体外部分人为地移入体内 禁止将连接器打开后重复安装使用 不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂 不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管 不能将导管兰色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内

　　维护注意事项

　　一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管 如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体 经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时察明原因妥善处理 经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，应及时作局部处理

　　儿科患者(3Fr)的导管维护指导

　　与对成年患者的维护步骤大致相同，只是有如下区别： 在常规维护时使用3ml生理盐水(治疗间歇期每7天一次，每次静脉输液、给药后) 不管什么原因取血或输血后，或输注TPN等高粘滞性药物后，立即使用6ml生理盐水冲洗 注意： 此容积不能清洁肝素帽，肝素帽应于取血、输血后更换 冲管速度不要太快，儿童对容量/压力的快速变化很敏感

　　留置过程中的观察

　　置管口有无红肿、液体渗出 置管口有无疼痛或硬结 置管肢体有无红肿、疼痛 置管肢体皮肤状况 体温有无变化 液体输入情况 导管有无滑入体内及脱出 敷料情况 定期测量上臂臂围

　　维护的主要内容

　　清洁伤口，更换敷料 冲洗导管 更换肝素帽 取血

　　目的：预防感染 频率： 置管后24小时 每7天一次 敷料松动或潮湿时随时更换

　　更换敷料

　　冲洗导管

　　目的：保持导管通畅 标准维护方式： 治疗间歇期每7天一次 每次静脉输液、给药后 输注血液或血制品后 输注TPN、脂肪乳、粘滞性液体后

　　目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低 何时更换： 每7天一次或听从厂家建议 肝素帽松动或受损时 每次经由肝素帽取过血后 不管什么原因取下肝素帽后

　　更换肝素帽

　　目的： 取血标本用于实验室检查 特别需要下确认导管位置 方式： 分离肝素帽方式 经肝素帽方式

　　取 血

　　注：由于经PICC取血会增加导管堵塞机会，也会有血液损失，所以除非必要，尽量避免经PICC采血

　　取血—经路厄氏接头

　　准备2支预充有生理盐水的注射器和1支全空注射器 停止经由此导管的输液 分离肝素帽 消毒连接器的路厄氏接头 连接预充有一半生理盐水的注射器 向后拉出1-2ml活塞，等2-3秒钟 抽足2ml血，弃置(如果未见回血，可先用脉冲方式注入一些生理盐水后再回抽)

　　操作步骤

　　接全空的注射器，抽足量标本 连接预充有20ml生理盐水的注射器，脉冲方式冲管 正压封管方式分离注射器 消毒路厄氏接头 用标准方式更换肝素帽

　　取血—经路厄氏接头

　　物品准备清单

　　无菌物品：无菌手套1副、无菌生理盐水、20ml注射器1支、10×12cm透明敷贴、无菌胶布(可以使用无菌输液贴)、一次性7号头皮针、肝素帽、一次性治疗巾、无菌酒精棉片 PICC换药包：弯盘1个、治疗巾1块、止血钳或镊子2把、纱布4块、小药杯2个(各装6个大棉球) 基础治疗盘(含碘伏、酒精)、抗过敏胶布

　　维护步骤

　　洗手，戴口罩 备齐用物，携用物至病人床旁，核对床 号、姓名 测量臂围并记录(肘窝上10cm处) 病人臂下铺一次性治疗巾隔湿 暴露导管穿刺部位

　　维护步骤

　　自下而上去除敷料，注意切忌将导管引出体外 查看导管刻度，观察穿刺点有无红、肿或渗出物 免洗手消毒液洗手，打开PICC换药包 按无菌原则投递透明贴膜、无菌胶布、肝素帽、20ml注射器等于换药包内

　　维护步骤

　　消毒：以穿刺点为中心环形消毒，上下直径20cm，两侧至臂缘 酒精消毒 用无菌纱布包裹导管外露接头部分轻轻将导管拉直提起，用酒精棉球消毒距穿刺点1cm以外皮肤3遍(第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时针) 碘伏消毒 ① 碘伏消毒方法及范围同酒精，待干，纱布弃置。注：碘伏棉球消毒穿刺点时均要在穿刺点按压片刻 ② 取第二块无菌纱布叠小按压穿刺点，消毒导管外露部分 及接头三遍，正反交替

　　维护步骤

　　更换肝素帽

　　用纱布取下原有肝素帽，弃置 用酒精棉片或酒精棉球(不可过湿)，包裹连接器螺旋部分用力正反摩擦消毒7-12次以上，放置在第三块无菌纱布上 新的肝素帽排气并旋紧

　　冲洗导管

　　20ml注射器连接头皮针排气，刺入肝素帽内以脉冲方式冲洗导管 正压封管：当注射最后0.5ml的生理盐水时，边推注边分离注射器，保证注射器乳头或头皮针为出水状态

　　维护步骤：导管固定

　　维护步骤

　　整理用物，脱手套 注明换药者姓名、日期和时间 交代注意事项，洗手 填写维护记录单

　　穿刺置管后第一天

　　加强护士交班： 一定要拍片确定导管在上腔静脉的中下段位置，才能进行治疗 20ML生理盐水脉冲冲管+正压封管。(要求全科护士都要知道) 观察穿刺点渗血，少量的出血是正常的，出血明显及时更换敷料(24小时内)。要求仔细、规范换药，不能将导管因换药拉出

　　是否每个人都知道20ml针筒冲管 是否都知道输了脂肪乳剂、白蛋白、血液制品、康莱特、甘露醇等，总之粘度很高的药液，是否加强冲管了? 了解护士应用起来是否方便，有无抵触情绪，针对处理 导管滴速如何? 80-90滴/分钟 良好 40滴/分钟左右(慢了) 警惕，可能有不完全堵管 方法：加强用20ml的生理盐水冲管加用肝素

　　穿刺置管后第一天

　　穿刺置管后第一天

　　鼓励病人活动，前提只要不出血，正常的活动反而会减轻回流不畅导致手指或手的臂围增粗。但不要穿刺侧手臂负重。 握球：每次3-5分钟，每天2-3次 鼓励病人用湿热敷的方法，热敷位置：穿刺点上，也就是上臂的位置。方法：一天三次，每次20分钟左右，坚持3天。 晚上睡觉时注意不要压管、脱管，可以用袜子套保护。睡眠可以让穿刺侧的手臂垫一只枕头，增加回流。

　　病人出院后返院跟进

　　询问病人回来后的情况如何? 是否在家有能力自己保护导管? 是否舒适，了解在家的感觉? 是否带管后会在家洗澡? 是否能遵守7天换药的原则? 是否都能消化护士的宣教? 以上反馈情况如不好——再次跟进宣教，以加强印象