预防和治疗移植物抗宿主病(GVHD)的新策略.ppt

　　预防和治疗移植物抗宿主病(GVHD)的新策略

　　xxx

　　急性 GVHD的危险因素

　　HLA 配型不合 年龄增加 供受者性别不同 所患疾病类型和状态 放疗数量和移植预处理方案的强度 氨甲蝶林和环孢素或他克莫司的剂量

　　急性 GVHD: 病理生理

　　1. 受者状况

　　2. 供者 T 性别激活

　　3. 细胞和 炎症因子效应器

　　急性 GVHD

　　急性 GVHD 主要发生于植活前后. 以往错误定义为发生于移植后100天内的GVHD. 3个主要受累器官: 皮肤: 皮疹 胃肠系统: 恶心 / 呕吐和腹泻 肝功异常: 典型的是於胆 (黄疸). 同胞移植发生率为 9-50%.

　　Vigorito et al. Blood 2009

　　急性 GVHD: 生存与复发

　　Grade 0 acute GVHD — hazard ratio (HR) for TRM: 1.0 Grade I — HR 1.5 (95% CI 1.2-2.0) Grade II — HR 2.5 (95% CI 2.0-3.1) Grade III — HR 5.8 (95% CI 4.4-7.5) Grade IV — HR 14.7 (95% CI 11-20) Grade 0 acute GVHD — hazard ratio (HR) for relapse 1.0 Grade I — HR 0.94 (95% CI 0.8-1.2) Grade II — HR 0.60 (95% CI 0.5-0.8) Grade III — HR 0.48 (95% CI 0.3-0.8) Grade IV — HR 0.14 (95% CI 0.02-0.99)

　　D E A TH

　　R E L AP SE

　　“很好，否则我将送你去做移植”

　　“我告诉你，你做完后，就会带上尿布”

　　“你想接受小剂量 vidaza 或全身皮肤脱落?”

　　GVHD 的预防

　　“没有免费午餐” 原则

　　GVHD

　　复发 排斥 延迟免疫重建

　　GVHD

　　HCT 中的免疫功能

　　临床医学中免疫功能异常很多见 疾病控制的主要机制是依赖 GVT 反应, 然而异基因移植中的 GVHD是主要障碍 控制 GVHD可使异基因移植用于其他临床状况，如 自身免疫性疾病和器官移植中诱导免疫耐受

　　GVHD 在2个时代的风险

　　Gooley et al. N. Engl. J Med 363:2091, 2010

　　体内供者细胞光发射追踪

　　(Gp:) 异基因 HCT

　　(Gp:) B

　　(Gp:) T

　　(Gp:) M

　　(Gp:) BM

　　(Gp:) BM

　　(Gp:) BM

　　(Gp:) B

　　(Gp:) T

　　(Gp:) Bone Marrow

　　(Gp:) Splenocytes

　　(Gp:) FVB/N

　　(Gp:) WT

　　(Gp:) luc+

　　(Gp:) Balb/c

　　(Gp:) H-2q/Thy1.1?H-2d/Thy1.2

　　(Gp:) CD4+

　　(Gp:) CD8+

　　(Gp:) B220+

　　(Gp:) NK1.1+

　　(Gp:) Gr-1/Mac-1+

　　(Gp:) 2x105 cells/well

　　(Gp:) Absolute light emission

　　(Gp:) 0.00

　　(Gp:) 0.05

　　(Gp:) 0.10

　　(Gp:) 0.15

　　(Gp:) Luciferase

　　(Gp:) 2A

　　(Gp:) eGFP

　　(Gp:) bAct

　　(Gp:) luc+ reporter mouse

　　急性移植物抗宿主病的发生

　　Beilhack, A. et al. Blood. 2005. 106:1113

　　急性 GVHD 的演变

　　预防 GVHD 的方法

　　药物 CNI/MTX CNI/MTX vs Rapa/MTX 移植物来源 BM vs PBPC MRD vs URD vs UCB T 细胞去除 CD34 选择 ATG, Campath 免疫调节

　　免疫功能的调节

　　对健康和疾病是最重要的 免疫反应的划分 细胞因子 调节T 细胞 (Treg, NK-T, iTreg, others)

　　(Gp:) 调节

　　(Gp:) 反应

　　T 调节细胞

　　T 效应细胞

　　CD4+ T Cell Subsets

　　CD4+CD25+ 调节 T 细胞

　　调节免疫反应的主要细胞群 表达转录因子FoxP3 动物模型和人体中，FoxP3 缺陷或突变造成自身免疫结果 混合淋巴反应(MLR)中，细胞接触依赖的异体反应抑制 动物模型中，预防器官特异的自身免疫疾病 (如 IBD, 糖尿病) 体外，IL-10和 TGF-? 涉及介导抑制效应

　　调节 T 细胞

　　伴有aGVHD的异基因 HCT 受者 的 Treg 频率低于无aGVHD者的40%. Treg 频率随着aGVHD的严重性而降低. aGVHD 发生时 Treg 频率预示疗效.

　　Magenau et al. BBMT. 2010.

　　Magenau et al. BBMT. 2010.

　　38%

　　63%

　　循环中 Tregs 预示OS

　　(Gp:) d15

　　(Gp:) Death from GVHD

　　(Gp:) 100

　　(Gp:) 5000

　　(Gp:) 1000

　　(Gp:) 20000

　　(Gp:) Time [d] post BMT

　　Relative Signal Intensity

　　(Gp:) Survival [%]

　　(Gp:) TCD BM only, n = 14

　　(Gp:) TCD BM + Tcon, n = 15

　　(Gp:) TCD BM + Tcon + Treg n = 9

　　以保留GVL来控制 GVHD

　　(Gp:) Tcon

　　(Gp:) BM only

　　(Gp:) Tcon + Treg

　　(Gp:) 500

　　(Gp:) 5000

　　(Gp:) d5

　　Edinger et al. Nature Medicine 9:1144, 2003

　　临床移植Treg的挑战

　　Treg 是细胞群 缺乏临床分级药物分离和可能应用的独立标志 人体临界功能分析 调节需要

　　扩增CB Tregs 显示 FOXP3 去甲基化并抑制 alloMLR

　　3rd Party CB Tregs 防止 GVHD

　　通过GFP和荧光素进行体内跟踪 Treg

　　Treg Treg+PBPC

　　Day -1 Day 0 Day 3 Day 10

　　dorsal

　　Treg Treg+PBPC

　　Day -1 Day 0 Day 3 Day 10

　　dorsal

　　Treg Treg+PBPC

　　Day -1 Day 0 Day 3 Day 10

　　dorsal

　　Treg Treg+PBPC

　　Day -1 Day 0 Day 3 Day 10

　　dorsal

　　Treg Treg+PBPC

　　Day 3 Day 10

　　ventral

　　推荐的 I 期临床试验

　　下一步: 应用Treg的过继免疫治疗

　　MMF+Sirolimus

　　患者接受Treg 剂量 > 30x105/kg临床结果

　　半相合移植计划(Stanford)

　　Mel, TT, Flu + Thymoglobulin@

　　0

　　+14

　　+16

　　Day

　　-10

　　CD34+ cell selected graft

　　CD4+CD25+ Treg

　　CD4+/CD8+ Tcon

　　Cell Dose

　　5-10 x 106/kg

　　105/kg 3x105/kg 106/kg

　　Endpoints: Chimerism Immune reconstitution Acute and chronic GVHD EFS, OS

　　BB IND13923

　　(Gp:)

　　(Gp:)

　　选择 CD4+CD25+ Tregs (U. Perugia)

　　(Gp:) Cells (x109) 1060 (540-1370) 280 (202- 390) %CD4CD25 3.0 (1.5-7.45) 92.4 (90-97.1) N° cells (x 106) 330 (221-1020) 256 (185.6-365.4) %CD4CD25high 0.3 (0.12- 0.89) 33.6 (14.4-39.6) N° cells (x 106) 36.12 (19.98 - 84) 68.6 (20.9-143)

　　(Gp:) Starting fraction

　　(Gp:) Final fraction

　　(Gp:) CD25

　　(Gp:) CD127

　　(Gp:) CD4

　　(Gp:) FoxP3

　　(Gp:) Gate on CD4CD25+high

　　(Gp:) Gate on CD4CD25+

　　Fox P3+ cells 71.9 ± 15 %

　　Immunomagnetic Selection of CD4+CD25+Cells

　　1st step: Depletion of CD8+/CD19+cells

　　2ndstep: Enrichment of CD25+ cells

　　Recovery of CD4+ and CD8+ T cell subpopulations

　　Donors

　　Months after transplant

　　Complexity score

　　Spectratyping

　　免疫重建模型

　　Evaluable Patients

　　Patients with CMV reactivation

　　Days after transplant

　　Days after transplant

　　CMV 再激活情况

　　Tregs Group

　　Control Group

　　p<0.05

　　结果 – U. of Perugia

　　无事件生存 12/26 (46%) 相关毒性的治疗: 静脉阻塞病 (3) 多器官衰竭 (1) 急性 GVHD III-IV级 (2) 严重感染 (7) 复发 (AML 1)

　　中位追踪 18.5 个月 (范围 16.1-27.6)

　　D’Ianni et al. Blood 2011

　　结论

　　GVHD 仍是异基因HCT后最重要的并发症 鼠的研究已证实，免疫调节在控制免疫反应功能异常(包括GVHD )中起重要作用 临床移植正在进行中，并已经有了有前景的早期结果