植皮的观察与护理.ppt

　　植皮的观察与护理

　　皮肤的结构图

　　皮肤各层的作用

　　表皮 角质层：帮助阻挡外界事物的侵袭和自然水分的流失 透明层：增强耐磨性 颗粒层：折射紫外线，使肌肤免受伤害，是肌肤的防御带(角质层薄的没有颗粒层) 棘层：它里面有流动的淋巴液，是表皮的营养供应站 基底层：即生发层，由单层的有核细胞构成，具有不断产生和分裂新细胞的能力 真皮：主要决定皮肤的弹性和张力，含有神经和血管，是不能被修复的

　　皮肤的功能

　　感觉 调节体温 分泌排泄 屏障 维持形态和功能

　　烧伤分度

　　I度 ：烧伤仅伤及表皮浅层 , 生发层健在 , 表面红斑状、干燥、 烧灼感 , 3一 7天脱屑痊愈 , 短期内有色素沉着 。 浅Ⅱ度： 烧伤伤及表皮的生发层、真皮的乳头层，局部红肿明显，有水泡形成，水泡剥脱后 ，创面红润、潮湿、疼痛剧烈，如无感染，1一 2周内愈合，一般不留癖痕 , 多数有色素沉着。 深Ⅱ度：烧伤伤及皮肤的真皮层，可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝，有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复，需时3一4周，且常有疤痕增生。 Ⅲ度：烧伤皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳、创面无水泡、如皮革状 , 痂下血管栓塞、痛觉消失、疤痕增生明显，除小面积烧伤外，常需要植皮。常采用游离皮片移植。

　　皮肤移植的概念

　　通过手术的方法，切取部分厚度或全层厚度的皮肤，离开机体(供皮区 ), 移植到自体的另一缺损部位(受皮区 )，使之重新建立血液循环，并继续存活。是目前应用最多的一种组织移植。 皮肤的基底层细胞在就可以长出新的皮肤，如果烧伤太严重，至破损基底层，深及真皮及以下或者是面积过大无法自愈就需要植皮来治疗。 一般情况下，自体皮肤的植皮成功率几率很大，但也有不成活的可能，此外所有的植皮都会在供区留下瘢痕。

　　皮片分类：

　　刃厚皮片 中厚皮片 全厚皮片 真皮下血管网皮片

　　刃厚皮片

　　仅含表皮及小部分的真皮乳头层，成人厚度为0.2-0.25mm 优点：皮片较薄，易于生长，供皮区很快自愈，抗感染能力较强。供皮区恢复较快 , 取皮后7 一 1 0 天 即可完全 愈合 , 无显著癖痕遗留 缺点：易挛缩，不耐磨，易发生色素沉着 禁忌症：面颈部、关节活动部位不宜，以免痉挛畸形，影响功能、外观

　　中厚皮片

　　含表皮层及部分的真皮层，又分薄中厚三层，分别为0.3-0.4mm、0.5-0.6mm、0.7-0.8mm 优点：应用最广，质地柔软结实，能耐受一般的摩擦和挤压，收缩少，抗挛缩好，易于生长、成活 缺点：厚度不宜掌握，易于出现瘢痕。 禁忌症：负重部位不宜(足底、手掌)，面颈部不宜

　　全厚皮片

　　含皮肤全层但不带任何皮下组织 优点：成活厚后最少，耐摩擦、挤压，质地柔软，活动度好，色泽变化不大，美容最长用。 缺点：不易成活，抗感染差，供皮区不能自行愈合 , 需直接拉扰缝合或另行刃厚或中厚植皮，应用受限。

　　全厚皮片

　　适应症：面部五官畸形矫正疤痕切除，或肿瘤切除术后的创面 手掌、足底负重部位 真皮下血管网皮片：临床效果不确定，富有争议。

　　植皮的目的

　　减少创面的感染及渗液的渗出 促进创面早期愈合 较好保持满意的功能与形态及减少后期的瘢痕组织增生 减少病人痛苦、缩短治疗疗程

　　供皮区的选择

　　质地色泽相近，部位隐蔽 供受区相距较远，以防止交叉感染 大面积植皮时，以大腿、背部供皮为佳 头皮为能重复切取表面皮片

　　包扎与固定

　　植皮区：绷带加压包扎法 打包加压包扎法 位于活动部位，可以石膏固定 供皮区：直接缝合包扎 凡士林纱布+棉垫覆盖包扎

　　皮片移植后的成活过程

　　血浆营养：维持1-2天 再造血管化：术后24小时开始，8天血液循环基本建立 纤维性愈合：术后10天左右 植皮后，游离皮片在术后5小时内借助纤维蛋白黏附于创面，24—48小时内移植皮片借创面渗出的血清营养，3-4天皮片建立新生血管，4—5日皮片与创面有纤维性黏连， 10日后皮片愈合才较牢固

　　皮片移植后的晚期变化

　　挛缩：一般术后3个月时为高峰，6-12个月后基本稳定，皮片越薄，挛缩越严重 色素沉着：皮片越薄，发生几率越大，程度越重 感觉功能：一般术后3个月开始恢复，一年后可得到较大的恢复。厚皮片比薄皮片恢复快，年轻人比老年人恢复快，受区神经末梢丰富者恢复快 出汗功能：全厚皮片术后出汗功能能得到不完全的恢复，中厚皮片移植后一般不能恢复出汗功能

　　皮片移植后的晚期变化

　　毛发生长：全厚皮片和厚中厚皮片移植后，毛发可以部分生存和生长 皮脂腺功能：全厚和厚中厚皮片可得到部分恢复 皮片的生长：一般可随身体同步生长 移植与粘膜处的皮片，可呈现粘膜化的倾向

　　常见失败的原因

　　血肿的形成 创面的感染 皮片移动 创面情况不佳 皮片质量不好

　　心理护理

　　耐心倾听患者对容貌或形体改变产生的不良感受，给予安慰和开导，取得患者的信任和配合。邀请已进人康复期的患者与其交谈，交流感受、介绍经验，使其正确面对现实，增强治疗信心。鼓励患者积极参加生活和社交活动，减轻心理压力，促进康复。

　　供皮区的护理

　　疼痛护理 取皮后切口范围较大，极易引起神经、组织损伤，患者伴有烧灼疼痛感及剧烈阵痛，睡眠质量、生活质量 下降，因此医护人员需明确疼痛类型并采取对应的护理干预。阵痛者，明确疼痛原因，并遵医嘱给予镇痛药物;烧灼感疼痛多是由于渗液减少、创面干燥引起，因此在术后48h后可将外层敷料揭开，变为半暴露，凡士林纱布敷在创面，并在外层放置多层敷料，避免敷料渗湿，包扎固定，避免敷料移位摩擦取皮区而引起的创面疼痛。对于疼痛较轻者，可引导患者以呼吸放松法、听音乐、看电视、上网等方式转移对疼痛的注意力。

　　供皮区的护理

　　感染的防护 术后供皮区感染为植皮术后常见并发症，由于缺乏皮肤组织保护，病原微生物侵入机体，并从创面渗出液内吸收丰富的营养，为细菌繁殖提供有利条件，因此术后需给予抗感染治疗，同时加强创面护理，病房内地面、桌面等每日用进行2次消毒，空气消毒机消毒1.5h;保持供皮区外敷料的干燥，一旦出现渗湿则立即更换; 一旦患者切口出现感染现象，则及时清创并用0.1%庆大霉素溶液湿敷，半暴露的时候还用红外线灯进行灯烤。

　　供皮区的护理

　　出血护理 术后需抬高患肢，保证供皮区敷料的清洁，术后供皮区需加压包扎48h，患 者绝对卧床14d，在医师指导下渐进式下床;在帮助患者在翻身时 ，严禁牵拉植皮肢体，预防皮片滑动移位，须由专人用手托住肢体。指导患者多食用含粗纤维的食物，保证大便通畅，在出现便秘时需求助医生;由于出血具有一定隐秘性，因此需严密观察供皮区包扎辅料的渗血渗液情况，一旦发现有新鲜渗血或渗血区扩大应及时排查并告知医生处理。患者大量出血、血容量下降时可伴有血压下降、面色苍白及脉搏加快等表现，因此需及时通知医生进行处理。

　　供皮区的护理

　　加强营养 手术、烧 伤、疼痛等均可加快患者集体代谢率，愈合期患者对营养需求较 大，因此需重视患者的营养物质摄入，足量补给维生素、热量及蛋白质，促使伤口愈合。对于经口进食难度大、严重烧伤者，可经鼻饲给予肠内营养或肠外营养支持，肠外营养在患者休克期后实施。

　　植皮区的处理

　　①肉芽创面植皮后应包扎固定，术后2—3天换药，四肢可继续包扎，躯干、会阴植皮区常以单层敷料复盖半暴露。无论何种皮片移植，均需注意防止皮片移动或被擦去，要说服病员不可抓摸创面，小儿或不合作者应给予有效的约束。在肢体关节附近、口周行植皮手术者，肢体应固定、制动，避免关节活动，减少咀嚼动作。翻身床翻身时更应注意保护植皮区。

　　植皮区的处理

　　②创面观察打包、 包扎者要注意压力适当，使肢体远端血液循环良好。观察创面有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥，必要时更换外敷料。大腿根部植皮区更应注意防止污染，可在敷料外裹以油布或治疗巾，污染 即换，小儿尤应如此。同时应结合病人体温变化，观察植皮区有无疼痛加剧、异味、渗出增加、甚至脓性分泌物等，及时处理。半暴露植皮区若发现皮片下有积脓、积血、积液应及时引流，皮片有坏死的应及时剪去。

　　植皮区的处理

　　③适当的体位为改善局部静脉回流，植皮区应稍高于心脏水平，如颜面部植皮后病人取半卧位，下肢植皮者可适当垫高等，以促进皮片愈合。植皮区应避免受压，特别是背部、臀 部、大腿后侧，要尽可能采取适当卧位，以免皮片因长时间压迫而坏死。 ④伤口约7-14天慢慢愈合，不可自行取下敷料，以免出血。伤口愈合产生痒感，可轻拍伤口，切勿手抓;新长出来的皮肤在半年内应避免阳光暴晒，防止色素沉着至皮肤颜色加深。

　　康复训练

　　口唇眼睑颈部：口唇外翻植皮术拆线后用弹性绷带压迫上下唇, 并嘱患者上下唇内收活动及按摩, 持续3 ～ 6个 月。眼睑植皮术后2周开始清洁眼周围皮肤, 主动进行局部手法按摩, 每日2 ～ 3次, 持续3个月。颈部植皮成活后, 白天多做颈部后仰活动及按摩; 用海绵颈托做围领支撑, 以保持头颈伸展位 ,睡眠时仰卧; 头部去枕, 双肩下垫高,使颈部 植皮区得到最大限度的后仰位置,坚持 3～ 6个月。

　　康复训练

　　上肢整形术后护理　手部术后扩理: 双手整形治疗是 为功能恢复创造条件, 而功能训练是提高手术治疗的重要措 施, 它能防止挛缩、改善局部血液循环及促进新陈代谢, 加强 关节活动, 防止再度僵硬,保持及恢复肌力, 防止肌肉萎缩及 肌腱粘连。 ①手掌植皮成活后, 日间做伸掌、伸指活动, 手掌 心用固状物压迫伸展、屈伸, 五指分开,手掌及手指伸指位, 必要时夜间压迫包扎 。②手背植皮成活后,将手浸泡在 40℃ ～ 60℃温水中, 做主动活动。手掌用力握拳或用固状物 ( 圆 球物体)两只放在手掌中做揉转动作,以加强肌和关节活动, 使手指植皮区展平, 每晚做功能弹力带包扎或弹性牵引支具固定。

　　③手部电烧伤造成神经肌腱损伤修复术后, 功能训练采用拇指对掌、对指外展内收等活动, 借助牵引支具作用握 拳练习。做捏皮球、捏纸张等活动,戴虎口牵引器或用乳胶管自制牵引带做间断牵引 ,练习拇指外展。 ④指蹼开大, 植皮成活后, 用乳胶管和弹力带做成牵引带, 利用乳胶管的压力扩压指蹼部位, 每天持续压迫 4～ 6h , 持续5周,即可防止瘢痕增生, 又可做指关节活动, 增加手指肌力和灵活度。 ⑤ 腕部植皮成活后, 白天多做伸腕活动,晚间固定背伸 30°功能位置, 加压包扎。 ⑥肘关节植皮成活后, 日间多做伸曲活动, 晚间用夹板做伸直包扎固定。腋窝植皮成活后,日间做肩关节伸展活动, 手指支撑墙面,做缓慢顺墙壁升高训练, 每晚固定外展, 平伸超过 90。

　　康复训练

　　下肢整形术后护理　下肢植皮愈合良好即可逐步训练 活动, 主要训练股四头肌,多做蹲位、伸展、踏步行走, 术后长期应用弹力护腿压迫包扎 6个月, 经常用温水洗患肢, 并做按摩活动, 适当进行体疗; 腘窝植皮成活后, 日间做伸膝活动, 晚间保持膝关节固定伸直,双足用硬枕顶足固定; 踝关节植皮成活后,足趾关节屈位; 足底或足趾植皮成活后, 除活动各趾关节外, 夜间用夹板或石膏托保持关节伸直位, 简单包扎固定。

　　康复训练

　　肌腱修复术后护理　肌腱修复后的功能训练, 能使结 缔组织松软、增强局部血液循环、避免肌腱粘连、防止关节僵直、使修复的肌腱恢复滑动功能。一般修复肌腱术 3周后开 始训练, 先将患肢浸泡在温水中进行主动屈指、伸指活动。 1 ～ 2周后逐渐加大活动量到患者能耐受为止。不可勉强用力 过大, 以防止肌腱吻合处断裂。 1个月后, 进行被动活动, 逐步增强力度。异体肌腱移植术后提早训练, 一般在术后48h开始, 可获得更好的功能恢复。

　　谢谢大家