克氏综合征.ppt

　　克氏综合征

　　xxx

　　KS定义及流行病学

　　克氏综合征(klinefelter syndrome，KS)由HarryF. Klinefelter于1942年首次描述，又称为原发性小睾丸症或生精小管发育不良，是男性中最常见的性染色体异常疾病。 据统计，KS在新生儿中发病率约为1/500～1/800。KS在男性不育患者中约占3%，在无精子症患者中约占13%。

　　KS遗传学背景

　　KS 发病是以性染色体不分离而致患者多一条X 染色体为遗传学背景，1959 年首次发现KS 患者染色体核型为47，XXY，该X 染色体可来源于父方或母方，该核型(47XXY)在KS 患者中所占比例达80% ~ 90%。 性染色体非整倍体核型(如48，XXXY 或48，XXYY)、X 染色体结构异常(如47，iXq，Y)及镶嵌型(如47，XXY/46，XY)在KS患者中所占比例为10%?20%。

　　KS 产前筛查

　　KS 被确诊的三个主要时期是出生前、儿童期和青春期，不同时期患者均需行染色体核型分析(karyotyping)确诊。 早孕期胎儿颈项透明层厚度增加、孕妇血清中游离β?HCG 及妊娠相关血浆蛋白A(PAPP?A)水平升高以及中孕期孕妇血清α?甲胎蛋白(AFP)、HCG 及游离雌三醇(uE3)等水平升高并非诊断KS 的特异指标，KS 的产前诊断需要行羊水穿刺进行胎儿染色体检查。 是否对所有胎儿进行KS 染色体筛查存在伦理争议，如美国、瑞士、以色列及加拿大的文献报道指出产前筛查出克氏胎儿孕妇的妊娠终止率> 70%。

　　KS临床表现

　　KS患者临床表型多样，主要有生殖功能低下，外貌异常(身材高大、骨骼细长、乳房发育及臀部宽大等女化特征)，认知心理障碍(智力低下、抑郁、焦虑、精分、自闭症、孤独症等)及代谢综合征(高血糖、高血脂)等。

　　性腺功能低下

　　KS是男性原发性性腺功能减退最常见的病因，发病率约为1/1000，90%的患者为非梗阻性无精子症(NOA)，10%的患者为严重少弱精子症(OAT)，临床上仅能在8%的克氏患者精液中发现精子。患者表现为阴茎短小，睾丸小且质地较硬。 在健康新生儿，垂体?性腺轴处于激活状态，新生儿体内有青春期水平甚至成人水平的卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)，使睾酮及抑制素B(inhibin B)维持一定水平至生后6 个月，这个时期称为“小青春期”(the mini?pu?berty)，而在克氏患儿中，“小青春期”仅为出生后1 个月，且睾酮水平明显低于正常同龄儿;

　　儿童期的克氏患儿与正常同龄儿相比，除了精原细胞数量减少外，睾酮、FSH、LH、E2、AMH等激素水平无明显差异; 睾丸的主要组织学变化发生在青春期，如曲细精管纤维化和透明样变，管腔闭塞，无/少精子发生，支持细胞变性、间质细胞增生等。

　　KS 与认知心理

　　近年对KS 患者的认知及心理方面研究较多。KS 患者临床表型多样，但其在认知方面仍存在一些特征性表现： 智力水平处于平均及以下，与适应、规划及反应抑制等相关的执行能力较差，患者的语言表达能力最易受到严重影响，包括早期的语言发展迟滞、音标及语法学习困难及拼写阅读能力低下等。 与同等教育水平的对照组相比，KS 患者的视觉及操作能力未受明显影响。 一项丹麦的研究表明与一般人群相比，克氏患者因精神障碍入院治疗的几率是一般人群的6.5 倍，病因包括抑郁、焦虑、精神分裂、自闭症、多动症、注意力涣散等。

　　孤独症谱系障碍(autism spectrum disorders)在一般人群中的发病率约为1%(男孩中发病率约2% ~ 3%)，但在KS患者中的发病率高达11%～27%; 注意力涣散在KS 患者中的发病率(63%)远远高于在普通人群中的发病率(5%)。 文献报道KS 患者刑事犯罪率稍高于普通人群，KIRSTINE等的研究指出KS患者在性侵犯、盗窃、纵火等方面的犯罪率高于一般人群，而在交通事故及物质依赖等方面低于一般人群。 SKAKKEBAEK等尝试从脑部解剖及功能图像中寻找病因以解释克氏患者的认知及心理问题，发现KS患者大脑总容量、总灰质量、总白质量均小于普通人群，在一些特定的功能区域，如颞叶、海马回及杏仁核的体积均较一般人群小。

　　KS 与代谢性疾病

　　KS患者代谢性疾病发生率较高，如胰岛素抵抗、空腹胰岛素水平升高、血糖升高、LDL 升高、HDL 下降等。因合并糖尿病、心脑血管疾病等，KS 患者预期寿命缩短1.5 ~ 2年。 克氏患者血浆睾酮水平与胰岛素敏感性直接相关，但激素替代治疗仅在短期内增加肥胖患者的胰岛素敏感性，对非肥胖患者无效。 研究发现生殖力低下的患者Ⅱ型糖尿病的发病率更高，反之，Ⅱ型糖尿病患者的生育能力也更差

　　KS 患者的青年及成年生活

　　研究发现对患者生活影响最大的两方面是生殖力低下及心理障碍，分别占27%及31%，其中心理障碍包括抑郁、焦虑、情绪不稳定以及社交困难等。 约10%的患者甚至认为他们具有“XXY品质”：诚实、友好、善良、坚强等;还有6%的患者认为身高及更年轻的面容也增加了生活的信心。

　　临床治疗

　　尽管补充雄激素在克氏患者中是一项常规治疗，但治疗效果及患者结局缺乏循证医学评估，雄激素补充治疗可以改善激素缺乏相关症状，但对基因异常相关症状无明显作用。 早期的激素补充是否会对未来生育治疗的效果造成不良影响目前存在争议，如SCHIFF 等的研究指出接受早期激素补充治疗的成人患者精子获取率仅有20%，而PLOTTON 等的研究表明激素补充治疗对患者精子获取率无明显影响。

　　KS患者的治疗， 特别是不育症的治疗， 一直是临床治疗的重点和难点。 目前，随着辅助生殖技术的发展，联合应用睾丸取精术(TESE)与单精子卵细胞内注射(ICSI)，KS患者成为父亲已经成为现实，但取精成功率仍然较低，且受到多种因素影响，如不同核型、取精时机、术前用药及手术方式等。 16~30岁是睾丸取精的理想阶段，年龄过小，取精中还有可能破坏精原细胞，因此不建议对青少年KS患者行TESE和睾丸组织的冷冻保存。

　　其他术前用药

　　芳香化酶抑制剂：芳香化酶抑制剂可抑制雄激素向雌激素的转化，提高睾酮/雌二醇的比值(T/E2)，通过负反馈调节增加促性腺激素释放及内源性睾酮生成，从而促进精子发生。目前，临床上应用最广泛的为第3代芳香化酶抑制剂，如来曲唑、阿那曲唑等。 除芳香化酶抑制剂外，术前给予HCG、克罗米芬等药物，对部分KS患者取精成功率具有一定积极作用。

　　临床处理中的困惑

　　多个研究均表明无论患者是在出生前还是出生后被确诊，患者或父母的焦虑程度均与临床医生对该疾病的知晓度有关，近年来，对KS 的认知已有了长足的进展。 KS 临床表型多样，在诊断处理中涉及产前诊断、遗传、生殖医学、围生医学、精神及内分泌等多个学科，对KS 的治疗应该建立在多学科协作的基础上，以改善目前被当做单一疾病治疗现况。 在妊娠中被确诊为胎儿合并KS 时，孕妇夫妇双方决定继续妊娠或终止妊娠易受遗传专业或产科专业医生评估的影响，在对妊娠夫妇的咨询中，医生应提供详细、无偏倚的咨询及评估建议，使他们充分了解该疾病，最终决定是否终止妊娠。

　　谢 谢!