膝关节囊性病变的MRI诊断.ppt

　　Cystic Lesions Around the Knee Joint: MR imaging Findings

　　2012-11

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　　引言

　　日常膝关节MRI检查中我们遇到很多软组织或骨的囊性病变。 这些病变表现为囊性液体聚集，在T1WI上呈低信号，在T2WI上呈高信号。 病变出现膝关节内部紊乱的临床症状，因此准确的MR诊断可避免不必要的关节镜检查及指导治疗。 本文的目的是图解膝关节周围的囊性病变的MR特征，解释其临床症状和病变意义。

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　　PART 1 Cysts Associated with the Knee Joint 一 膝关节相关的囊肿

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　　1.1 Intraarticular Ganglion关节内腱鞘囊肿 a. 一般资料 腱鞘囊肿排列扁平梭形细胞的囊性结构，包含粘蛋白和水。 可发生在关节囊，韧带，腱鞘，滑膜囊或软骨下骨内。 在膝关节，大多数腱鞘囊肿出现在交叉韧带附近，近期的关节镜检查系列报道前交叉韧带末端胫骨是最常见的发生部位。腱鞘囊肿通畅不与关节直接相通。 关节内的腱鞘囊肿可引起膝关节屈曲受限，关节交锁，疼痛，扩展至关节外时可触及的肿物。

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　　b. MRI表现 交叉韧带附近分隔的卵圆形液体信号(Fig.1) 一般在T1WI上呈均匀低信号;在T2WI上呈均匀高信号。边界清楚。 与半月板囊肿鉴别：腱鞘囊肿无半月板撕裂，与半月板囊肿相比，其分隔更多见

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　　1.2 Meniscal Cyst 半月板囊肿 a. 一般资料 半月板囊肿的形成是由于外伤引起半月板纤维中断,关节液局部渗出瘀积,且吸收缓慢,逐渐形成囊性小腔,随着渗液增加,囊肿则逐渐扩大。 因此半月板囊肿表明存在半月板撕裂，且与半月板相连。 常见成年人。发生于20岁以下的半月板囊肿极为少见。 临床症状无特异性。膝关节疼痛，交锁，关节附近肿物。

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　　b. MRI表现 外侧半月板囊肿典型MRI表现为半月板撕裂附近的边界清楚的圆形囊肿(Fig.3)。并见囊肿有连接部与半月板相连,可形成“吹气球征”(确诊的依据之一)。大部分伴有半月板水平撕裂和关节积液。半月板撕裂在T2WI上可看见半月板内高信号的液体。 在 T1WI上呈均匀的低信号，在 T2WI上呈均匀高信号。部分可见线条状低信号分隔(Fig.4)。 但当半月板囊肿内有血性或凝胶状液体，蛋白含量增多时，在 T1WI 上信号强度可能有所变化，呈中等或高信号。 按其发生所在的部位分为半月板内型囊肿、半月板旁型囊肿、滑膜囊肿。以半月板旁型囊肿常见。发生于外侧半月板的囊肿较内侧半月板多。

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　　鉴别诊断 膝关节积液常弥漫分布, 边界不清, 无明显“吹气球征”,当膝关节外旋 10～45°扫描时, 关节积液多位于关节外侧缘, 外伤性积液多位于髌上囊及关节腔内。 腱鞘囊肿与半月板囊肿形态相似, 以下 4 点与腱鞘囊肿相鉴别: (1) 半月板囊肿常伴有半月撕裂, 而腱鞘囊肿则罕有半月板撕裂; (2)半月板囊肿常有与半板相连的通道, 而腱鞘囊肿罕见与关节连通; (3)半月板囊肿中位置常位于交叉韧带旁, 而腱鞘囊肿则位置多变,常 位于交叉韧带的股骨或胫骨端; (4) 半月板囊肿常可包绕交叉韧带, 而腱鞘肿则很少有此征象。

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　　1.3 Popliteal Cysts腘窝囊肿(Baker's囊肿) a. 一般资料 原发性腘窝囊肿好发儿童和青少年。病因、形成机制仍然不清楚。 继发性腘窝囊肿常见于成人，多并发关节内病变。形成机制目前仍未有定论，较流行的观点是单向流通的“阀门机制”--- 由于某些膝关节内的疾病(内侧半月板撕裂最为常见)引起关节积液增多，导致关节囊内压增高，通过横向裂隙样结构进入 GSB(膝关节周围的半膜肌与腓肠肌内侧头滑液囊)，但不能从 GSB 流向关节腔，导致囊肿的形成和持续存在。 膝关节周围存在 GSB 以及存在 GSB 与膝关节通道口或薄弱区域是形成腘窝囊肿的解剖学因素。

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　　b.MRI表现 腘窝囊肿在膝关节MRI检查中出现率为10-41%，而且出现率随年龄增长、关节炎或关节积液的出现而升高。 早期无症状，体检偶尔发现。 腘窝囊肿常位于腓肠肌内侧头与半膜肌之间，呈圆形、卵圆形外观，有时能见到一 “细颈”与关节腔相通，“细颈”的出现是腘窝囊肿特征性影像表现(Fig.5)。 腘窝囊肿在T1WI上为均匀低信号，T2WI上呈均匀高信号。STIR压脂表现为均匀高信号。 当囊内出血时可因出血量的多少和时间长短而出现不同信号改变。 继发感染时囊壁增厚，行Gd-DTPA增强增厚的囊壁有中等样强化。

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　　鉴别诊断 腘动脉瘤，腘静脉栓塞位于血管走行区，MRI能显示血管行程，前者可见到流空效应及明显强化，腘静脉血栓形成也有自己特有MRI信号。 腘窝脂肪瘤在T1WI和T2WI上呈高信号，STIR为低信号。 腘窝脓肿信号不均匀，常呈多房状，囊壁强化明显，触诊时囊肿皮温增高。 半月板囊肿位于膝关节区与半月板相连，常合并邻近半月板撕裂。

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　　PART 2 Intraosseous Cysts 二 骨内囊肿

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　　a. 一般资料 骨内腱鞘囊肿又称邻关节骨囊肿,关节旁骨囊肿,是一种少见的发生于紧邻关节软骨下的骨内囊性病变。 关节近端的、骨内的囊肿可能出现在前交叉韧带的嵌入点(Fig.6)或者半月板胫骨的附着处(Fig.7)。 临床症状缺乏特征,表现为局部钝痛,活动后疼痛加重,病程通常较长。

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　　b. MRI表现 MRI上病灶多有厚薄不一的皮质样长T1、短T2信号边缘,囊腔内因所含成分不同,可呈长T1、长T2水样信号、长T1、短T2纤维组织、长T1、短T2气体信号或混合存在。 影像学表现为边界清楚、边缘有骨硬化带的溶骨性病变。小的边界清楚的病灶，附近的骨髓呈轻度水肿或无水肿。无症状的囊肿在膝关节常规MRI检查中发生率为1%。 X线表现：通常呈边界清楚的圆形或类圆形透亮区,单房多见,多房少见,周围绕以薄的完整的硬化边,紧邻关节软骨下骨板但不破坏骨板。 CT：病变轮廓清楚,呈圆形或类圆形单囊或多;二维及三维重建能更清晰地显示病变范围和内部结构。

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　　鉴别诊断 1、退行性骨关节病囊肿多伴有相邻关节退行性变。 2、单纯性骨囊肿多位于干骺端,病变范围较大,膨胀及骨皮质变薄明显。3、骨巨细胞瘤紧邻关节面生长,呈偏心性溶骨性破坏,膨胀多明显,周围无硬化缘。 4、软骨母细胞瘤多发生于青少年,硬化边较厚,病灶内可有斑点状钙化。不与关节腔相通。

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　　PART 3 Bursae Around the Knee 三 膝关节周围滑囊

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　　膝关节周围的滑囊可减少关节附近运动结构间的摩擦力，正常时在MRI上不可见，因为它只含有少量的液体。 炎症、出血、感染可产生滑膜内液体聚集，在MRI上可显示。 急性炎症性滑囊炎常由于过度运动，或直接创伤。

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　　3.1 anserine Bursitis 鹅足滑囊炎 a. 一般资料 鹅足腱滑囊炎(anserina bursitis)又称胫骨内髁炎，临床较少见。主要表现为膝关节内侧疼痛，局部有肿块，常可误诊为慢性关节炎、内侧半月板损伤、内侧副韧带损伤等。 一.解剖 在膝关节内侧由缝匠肌、股薄肌、半腱肌组成的联合腱膜，在膝关节内侧向下并且在一起组成一个腱膜样组织，因形状酷似鹅足，因此有“鹅足”之称。对膝关节的稳定起到一定作用，并且有内收与内旋小腿的作用。在其下与胫骨之间有一滑囊称鹅足腱囊。由于反复应力的作用，如活动过多等，可造成此处产生无菌性炎症，称之为鹅足炎或鹅足腱囊炎。

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　　二.发病机制 滑囊的作用是使肌肉和肌腱在反复运动的区域得到润滑。这些滑囊被覆的滑膜分布有血管网，可以分泌滑囊液。滑囊的炎症会导致囊液分泌增加，表现为滑囊肿胀。过度使用或错误使用这些滑囊就会出现炎症，增大。鹅足滑囊位于鹅掌韧带附近，缝匠肌、股薄肌和半腱肌通过鹅掌韧带附着在胫骨内侧。这些滑囊可以是单独的囊，在有些病人是多节段，分隔的囊。

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　　b. MRI表现 不与膝关节相通的液体聚集，看起来在鹅足囊附近(Fig.8)。 典型的半月板囊肿和滑膜囊肿也可能发生在此，虽然这些囊肿与膝关节相通，在仍然很难区分。

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　　3.2 髌前滑囊炎 a. 一般资料 髌前滑囊炎(prepatellar bursitis),是由于皮肤与髌骨 之间继续反复磨擦,挤压,碰撞等机械因素引起的非感染性囊肿。常见于跪式工作的地毯工、矿工和过去的仆人,亦称之为“主妇膝”、“女仆膝”。 临床表现为局限性肿胀,无痛或轻度疼痛,酸胀感,触之质软,有波动感。肿块周围界线清楚,有轻微压痛或无痛。关节功能正常。

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　　b. MRI表现 髌韧带和覆盖的皮下组织之间的局部液体聚集(Fig.9)， 通常呈不均匀的信号，轮廓不清，主要是因为病灶有炎症和出血。

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　　3.3 Superficial infrapatellar Bursitis髌下浅表滑囊炎 位于胫骨结节和覆盖的皮肤之间。 滑囊的外伤可能导致炎症和出血性滑囊炎，然而，这不是发生滑囊炎的常见位置。 MRI表现 胫骨结节前方的局部，边界不清的液体聚集信号。

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　　3.4 Deep infrapatellar Bursitis髌骨下深部滑囊炎 a. 一般资料 位于髌韧带远端的后缘，胫骨前方。 常由于过度膝关节伸展运动，特别是跳跃和奔跑运动员，表现为前膝疼痛，表明膝盖骨肌腱炎。 b. MRI表现 滑囊内过多液体聚集伴或不伴邻近软组织和骨的炎症改变(Fig.10)。

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　　3.5 Iliotibial Bursitis and Tendinitis 髂胫滑囊炎和腱鞘炎 a. 一般资料 位于邻近Gerdy's结节的髂胫束止点的远端与胫骨表面附近。 髂胫滑囊炎和腱鞘炎通常是因为过度使用，膝关节的足内翻压力。典型地，发生在训练坡面跑步运动员的腿下侧。 髂胫滑囊炎引起前外侧膝关节疼痛，近似外侧半月板或外侧副韧带损伤。

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　　b. MRI表现 边界清楚的液体聚积影，位于髂胫束韧带远端止点附近到胫骨前外侧面(Fig.11)。 髂胫束腱鞘炎有相近的临床表现，但是MRI显示在T1WI和T2WI上边界欠清的信号增高，以此可与滑膜炎鉴别。

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　　3.6 Tibial Collateral Ligament Bursitis 胫侧副韧带滑囊炎 a.一般资料 位于位于内侧副韧带表层与深层之间。此处的滑囊炎可导致关节内侧疼痛，暗示内侧半月板或内侧副韧带损伤 b.MRI表现 内侧副韧带的表层与深层之间的边界清楚的液体聚积信号(Fig.12)。 此必须和内侧半月板囊肿或半月板囊分离鉴别。因此在T1或T2*WI冠状位上排除内侧半月板撕裂和纤细检查半月板的边缘显得十分重要。

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　　3.7 Isolated Suprapatellar Bursa 孤立髌上囊 a.一般资料 髌上囊正常情况下与膝关节滑膜腔相连，但如果用于分离这些隔室的正常胚胎隔膜的髌上皱襞没有消失时，髌上囊可能被孤立起来。滑膜炎出现，或创伤可引起这些滑囊的液体聚集，临床上类似肿块。 b.MRI表现 股骨远端前侧局部液体聚集，完整的髌上皱襞分开髌上滑囊与膝关节。(Fig.13)

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　　PART 4 Cysts of the Proximal Tibiofibular Joint 四 近端胫腓关节滑膜囊肿

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　　a. 一般资料 发生在近端胫腓关节的滑膜囊肿常导致局部肿块，疼痛，腓总神经卡压表现 b. MRI表现 囊肿通过他们与近端胫腓关节相连而被诊断(Fig.14)。 10%的病人，近端胫腓关节与膝关节相通。 因此，胫腓囊肿在慢性膝关节积液的病人中很常见。

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　　PART 5 Lesions That Mimic Cysts五 类似囊肿的病变

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　　5.1 Synovial Chondromatosis 滑膜软骨瘤病 a.一般资料 是关节内慢性滑膜化生，生成软骨结节肿块。这些软骨小体可能成滑膜上分离下来，然后在滑液里肚子生长，他们可能随后重新附着在滑膜上，变成血管化，钙化或骨化(骨软骨瘤病)。 临床特点是明显的软组织肿块，关节疼痛，关节活动受限，这些可能暗示囊肿或软组织新生物。

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　　b.MRI表现 诊断一般通过常规X线摄片，显示未多发关节内骨化小体 MRI上滑膜骨软骨瘤病表现为多发低信号结节，偶尔包括高信号的骨髓脂肪，相关滑膜不同数量的结节状增厚。 虽然未钙化的滑膜软骨瘤，在平片上不能直接显示，但在MRI上可看到关节内囊肿或局限性环节积液。因为化生软骨的信号有其内含的自由水质子决定(Fig.15)。

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　　5.2 Popliteal Vein Varix 腘静脉静脉曲张 腘静脉局部扩张偶尔因为血管壁的外伤。腘静脉各种并发症包括腘静脉破裂，血栓，栓塞等。 MRI上表现为不明确的囊肿(Fig.16);鉴定与腘静脉相延续可正确诊断。腘窝内腘动脉的囊状动脉瘤也可能与囊肿相似。

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