第三版 病历书写基本要求与警示.ppt
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第三版 病历书写基本要求与警示
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我们为什么要写病历?
病历的医学价值
病历医学价值之一
(一)医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值 将信息记载于一定载体以保存之 需要收集保持的资料是法定的
病历医学价值之二
(二)医学资料的传递和共享 这是最重要的病历价值 现代医学进入工业化时代 病历是串联医疗工厂的最重要手段 病历直接决定医疗质量和安全…核心和灵魂
病历医学价值之三
(三)医学思维的训练与养成 这是最高端的病历价值 病历体现思维逻辑 病历为教学科研服务
新时期对病历书写价值的再认识
新时期 病历的法律价值
病历法律价值之一
(一)病历是医疗活动的证据 内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 对第三者的证据
病历法律价值之二
(二)病历包含病人隐私信息 病历需要被保护 病历中隐私泄露要付出法律代价 隐私问题会变得越来越重要
总结
病历记载病人信息 病历决定医疗质量和安全 病历决定医疗纠纷成败 医务人员都要理解病历的价值
变革时代对病历书写的影响
(一)管理变革
医疗改革启动要求提升服务水准 病历质量与医院等级、考核的关系 管理观念变革催生病历新内容 手术安全核查记录体现新管理理念 服务模式变革决定病历篇幅增减 护理记录的繁简变化体现服务模式变化
(二)法律变革
《侵权责任法》实施提升病历重要性 《病历书写基本规范》出台影响行为习惯 《投诉管理办法》也有对病历的新要求
(三)技术革新
病历正进入电子信息时代 手写病历、打印病历、电子病历三者并存 国民病历档案将来或成现实 技术革新必然影响医疗行为和法律规定
新法律时代病历重要性凸显
侵权责任法确定“过错责任原则”
《侵权责任法》第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 这是对医疗界有利的规定
特殊情况下的过错推定
《侵权责任法》第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： (一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定; (二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料; (三)伪造、篡改或者销毁病历资料。
感谢藐视我的人!
注意!这时例外地实行“推定过错”的情形 推定过错使医方面临巨大风险 有关病历的内容占到三分之二，病历必将成为攻击的主要目标 其中每一条都会成为将来医患矛盾的焦点 医护病历上的时限性，内容，病情变化观察记录
《病历书写基本规范》 新规定提示
一般习惯的改变
时间记录改为24小时制 门急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水 “住院志”改称为“入院记录”
病历书写基本要求
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔(如麻醉记录单、疾病证明书及某些其他需复写的医疗文书)。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病名称不能中外文混用，如肺Ca。简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
病历书写基本要求
第十一条 “相应医师”的界定及要求：经治医师是指取得医师资格并注册后的医师;试用期医学毕业生指被医疗机构录用尚未取得执业医师资格的医学毕业生，以下简称试用期医学毕业生;实习期医师指医学生最后一年临床实习阶段。 第十二条 病历中的各种检查报告单应分类按检查时间顺序粘贴，用红色墨水笔标记。 第十三条 病历中的疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合卫生部规定使用版本的《国际疾病分类》(ICD-l0或 ICD-9-CM-3 )的规范要求。
住院病历书写内容及要求
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 对待查病例应列出可能性较大的诊断。应对病例进行分型，修正诊断有变化应及时修正。 病例分型单列一行 (十)书写入院记录的医师签名(含职称)。
(二)主诉：患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间(20个字内)…… 要求： 1.主诉要简明扼要，不>20字 2.有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
现病史
1、发病情况：时间、地点、缓急、表现、原因或诱因。 2、主要症状特点以及其发展变化情况。 3、伴随症状。 4、发病以来诊治经过以及结果。 5、发病以来一般情况：精神、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
完整病历的格式(一) (24小时内完成，一般由实习医师书写)
一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度
完整病历的格式(二)
主诉 现病史 既往史 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史
完整病历的格式(三)
体格检查 专科情况 实验室及特殊检查(主要的阳性及 阴性结果) 摘要 初步诊断: 1. 2. 医师签名：
住院病历书写要求及格式
初步诊断：1. 2. 入院时病例分型： 医师职称或类别 签名： 年 月 日 时 分 修正诊断：1. 2. 补充诊断：1. 医师签名： 日期 年 月 日 时 病例分型修正： 医师签名： 日期 年 月 日 时
表格式入院记录管理要求
(一)神经内科、神经外科、眼科、口腔科、耳鼻咽喉科、产科、新生儿科、康复科、放疗科、老年病科、烧伤整形外科等十一个专科，根据各医疗机构实际情况推行表格式入院记录。其他特殊情况报自治区卫生厅审批。 (二)表格式病历书写要求： 表格式入院记录书写范围,必须是符合《病历书写基本规范》的内容，不能擅自减少或删减项目及内容。
首次病程记录和日常病程记录的书写要求和格式
1、一般项目：患者姓名、性别、年龄、因何主诉于何年、月、日(时、分)急诊或非急诊入院。 2、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 3、初步诊断：包括主要、次要的疾病，对待查病例应列出可能性较大的诊断。
首次病程记录和日常病程记录的书写要求和格式
4、诊断依据：根据病例特点，提出诊断依据。 5、鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，包括需鉴别的疾病名称及鉴别要点。对诊断明确的可不与其他疾病鉴别，但必须表述该疾病已确诊，如“鉴别诊断：胃癌已做病理为。。。。。。，无需与其他疾病鉴别”。 6、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 7、首次病程记录8小时内完成。
首次病程记录格式
2010-3-1 8：00 一般项目： 病例特点： 初步诊断： 诊断依据： 1. 2. 鉴别诊断： 1. 诊疗计划： 1. 2. 医师职称： (签名)
日常病程记录内容
患者的主诉;医务人员检查，包括体检、实验室及器械检查资料;医师根据前二项资料对病情和治疗作出的分析和判断;进一步检查和治疗的计划。包括下列各项： 1、患者的病情变化情况：包括患者的主观感觉和医务人员客观检查所见，如患者的症状、体征，尤其是新出现的症状与体征，以及患者的一般情况，包括情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等，同时对发生变化的原因加以分析讨论。 2、诊疗计划执行情况：各种诊疗措施的效果及出现的不良反应，原诊疗计划是否继续执行或修改、补充及其依据;医嘱增加、更改、停止的理由;以及结合本学科最新进展对患者的诊疗提出个人的见解等。
日常病程记录内容
3、各种会诊的意见及执行情况;除单独专页的“会诊单”外，当天的病程记录也应简明扼要记录会诊意见，包括会诊医师对病史、体征的补充、进一步诊疗意见以及执行情况。 4、重要的实验室及器械检查结果，并进行前后对比，分析其在诊断及治疗上的意义，提出应采取的措施。
日常病程记录内容
5、在病程记录中反映重要诊疗告知项目。诊治过程中施行的有创及特殊诊疗操作项目，按照操作规程作好相关记录(大型、特殊复杂项目可根据医疗机构具体要求另页记录)，有操作者、记录者签名。 6、病程记录中应有出院前一天(或出院当天)的情况记录，包括症状、体征、上级医师是否同意出院的意见、出院带药以及向患者及其亲属交待的事项。
病程记录格式
2010-3-1 10：30 (签名) 有创操作(穿刺、介入治疗等)记录格式[示例] XXXXXXX穿刺(介入治疗等)记录 2010-3-1 10：00 术者(或操作者)××× (记录者签名)×××
抢救记录的书写要求和格式
书写要求 患者入院时病情危重或病情恶化，应及时开具书面的病危通知书，一式两联(复写)要有患者家属的回执签名，一联交患者家属，二联贴病历内临时医嘱后面。对发出书面病危通知，并采取抢救措施的，要有“抢救记录”。 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。由在场的主管医师或值班医师及时详细记录，内容包括： 病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
抢救记录的格式
抢 救 记 录 2010-3-1 10：00 患者于 时 分出现 经给予 至××时病情 ，继续观察治疗(或病情恶化、临床死亡前情况、时间) 。参加抢救人员：主任或副主任医师×××、主治医师×××、住院医师×××、护士×××。 参加抢救最高职称医师签名 签名：
转(出、入)科记录的格式
转科记录不另立专页，在病程记录内接着书写， 转 出 记 录 2010-3-1 10：00 患者×××，男，26岁，因 目前诊断： 转科(出)目的、会诊意见及提请接收科注意的事项 (签名)×××
转(出、入)科记录的格式
转 入 记 录 2010-3-1 15：00 患者×××，男，26岁， 2010-2-22入院， 2010-3-1 10：20由××科转入。因 入院诊断：1. 2. 转入时情况： 转入诊断：1. 诊疗计划：1. 2. (签名)×××
转院记录书写要求和格式
要求：住院患者因病情需转他院治疗，必须书写转院记录，交患者或其家属携带。转院记录最后由科主任审查签字。 转院记录包括内容： 1.一般项目姓名、性别、年龄、婚姻、籍贯、民族、职业、现住址(电话)、主诉、入院时间、入住科室、转院时所在的科室或病区等。 2.入院时患者主要病史、主要的阳性体征、有意义的实验室检查结果;住院过程中的病情演变及治疗经过。入院时诊断、病理诊断，包括主要诊断及次要诊断。 3.转院的原因及必要的说明。 4.患者或其家属意见。 5.最后诊断。 6.转院时经治医师姓名及科主任所在具体科室。 7.科主任签名。
出院记录的书写要求
由经治医师于患者出院后24小时内完成。 1.一般情况：姓名、性别、年龄、入院科别、出院科别、入院日期、出院日期、住院天数; 2.入院时病情摘要：主诉、简要病史、阳性体征、有诊断意义的检验及特殊检查结果; 3.入院诊断; 4.诊疗经过：住院期间病情演变过程，检查化验阳性结果，包括病理或造影等重要报告结果要将其抄入，详述诊疗经过和治疗效果;如有使用特殊药物如激素或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量以及时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法;如为手术患者要注明手术名称及病理检查结果;诊治还存在什么问题均需要说明;出院时情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况，出院时必须记录出院前一天患者的生命体征、血压、脉搏、呼吸、体温情况，是否还遗有症状、阳性体征和阳性化验结果，要说明外科手术后患者伤口愈合情况，是否留置引流管、石膏及拆线等情况。
出院记录的书写要求
5.出院诊断：字迹要清楚，诊断要用全名称，符合国际疾病分类的规定，诊断要写中文名称，如加英文诊断要写在中文诊断后面的括弧内。 6.出院医嘱：包括向患者交待出院后注意事项(要求具体)，如定期复查血象、在医师指导下逐减激素用量等，以及随诊日期，复查内容等;出院带药的名称，剂量及用法。 7.医师签名
格式[示例] 出 院 记 录
姓名： 性别： 年龄： 住院号： 入院科室： 出院科室： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院 天 入院时病情摘要： 入院诊断：1. 2. 住院诊疗经过： 出院时情况： 出院诊断：1. 2. 出院医嘱：1. 2. 医师签名： 年 月 日
死亡记录的书写要求(另页书写)
死亡记录应于患者死亡后24小时内完成，由经治医师或值班医师书写，主治医师审查签字;记录死亡时间应当具体到分钟。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，还要填写“居民死亡医学证明”(四联单)。 1.一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、手术日期、死亡时间(×年×月×日×时×分); 2.入院时情况：主诉、主要症状、体征、各项检查阳性结果 3.入院诊断： 4.诊疗经过：住院后病情演变和治疗经过，病情突然恶化的具体时间，可能发生恶化的原因，恶化后病情演变及抢救经过，上级医师指导抢救的具体治疗抢救措施及其他科室会诊的意见，临终前在场参加抢救的医师及职称尤其要写明哪一级上级医师在场。如果夜间猝死，应记录参加抢救的护士姓名;要求记录死亡时间，具体到分钟。
死亡记录的书写要求(另页书写)
4.死亡原因： 5.死亡诊断：应以主管的主治以上医师审核后决定为准： 6.对死亡病例，应动员家属争取尸检，尤其对诊断不清、少见病或对死因有异议的，是否同意尸检均需签署“尸检通知书”。
病案首页填写规范说明
、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险2.公费医疗3.大病统筹4.商业保险5.自费医疗6.其他。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。要求写医保证号 实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，计住院天数为3天。
病案首页填写规范说明
入院时情况 危：指患者生命体征不平稳，时刻威胁患者的生命，需要立即抢救的。 急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗处理的。(急：既包括有病重患者、也有病情需要紧急处理的普通患者)。 一般：指除危、急情况以外的其他情况。
病案首页填写规范说明
出院诊断：指患者出院时医师所做的最后诊断。 主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。
病案首页填写规范说明
损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服XX药物/毒物等。不可以笼统填写车祸、外伤等。
病案首页填写规范说明
治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕Ⅰ式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃(息肉)病损切除术。 好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 未愈：指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化。
病案首页填写规范说明
临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下： (1)出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性、均视为符合。 (2)出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性，或非特异性感染均视为符合。 (3)病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。
病案首页填写规范说明
抢救：指对具有生命危险(生命体征不平稳)患者的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录(包括抢救起始时间和抢救经过)，无记录者不按抢救计算。 抢救成功次数及成功标准： (1)对于急、危重患者的连续抢救，使其病情等到缓解，按一次抢救成功计算。 (2)经抢救的患者，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。 (3)如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 (4)慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。
病案首页填写规范说明
签名 医师：医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由指定的病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。 编码员：指负责病案编目的分类人员。 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 日期：由质控医师填写。
病案首页填写规范说明
病案首页即将要增加填写的内容： 医保证号 入院时病例分型A(单纯普通型) B(单纯急症型) C(复杂疑难型) D(复杂危重型) 病理切片号、X光号、CT号、MR号 传染病疫报 1 已报 2 未报 麻醉分级(ASA)1-3级。
常用知情同意书格式
入院医患沟通记录 输血治疗同意书 手术同意书 麻醉同意书 特殊检查、治疗知情同意书
常用知情同意书格式
放射治疗知情同意书 化学药物治疗知情同意书 授权委托书 使用自费药品和医用耗材告知同意书 拒绝或放弃医学治疗告知书 自动出院或转院告知书 劝阻住院患者外出告知书
严格的时限要求
病历必须在规定的时间内完成 首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周
如何写好病历? (提高篇——写好一份法律文书)
前提：转变认识
病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 写病历就是在写法律证据(打官司就是在打证据)
1、注意病历上的签名
所有签名必须手写，不得打印 绝不允许代签名 签名者必须有执业资质(哪怕是一张化验申请单)——资质问题可以造成巨额赔偿 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。)
2、病历修改方式符合规范
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了
3、书写内容要有法律敏感性
写出实际内容，不能只走形式 一例病人提出特殊要求的甲状腺手术 术前讨论空洞无物，未涉及关键问题 手术记录千篇一律，未有特别描述 病历记录缺陷导致巨额赔偿
病历书写引发的法律问题
1、病历中关键内容的伪造
案例1：泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血800毫升。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。 医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。
后果
原鉴定因使用伪造病历而无效; 伪造的手术记录作废; 原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定; 医院按照完全责任赔偿13万(即使不改手术记录本最多赔偿2-3万元)
警示
病历伪造是最不能容忍的恶劣行为 直接导致病历丧失法律证据的真实性 重新鉴定机会可能丧失 责任程度被数倍扩大
2、病历内容的随意杜撰
案例2：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。 【问】小李大夫的“小聪明”值多少钱?如果患者在手上中突发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手术记录内容，被指伪造病历怎么办?
后果
提前写好的手术记录被指为“伪造病历” 真实手术记录反而无法进入病历 欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据 医方不战而败，直接被推定责任 损失可能巨大
警示
严重违规杜撰病历等同于伪造 同样产生直接推定责任的法律后果 在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任 对病历的不严肃对待付出沉痛代价
3、病历的随意“整理”
案例3：一例高标的医疗诉讼案件中发生突发状况——医院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上却有全套的主管医生手写的病程记录。经查医生出于对自己的高标准要求而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务人员不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式显然不同、内容也有很多差别的病程记录，医院该如何应对? 【问】主管医生到底是重新整理了一份优秀的医学文件 —— 还是灾难性的法律文书
后果
被整理的病历同样被指“伪造” 证据因欠缺真实性而可能“失效” 一旦失效将造成巨额损失 患方不合法取得的证据也有一定法律效力
警示
一切源于对病历法律意义的无知 医生在钻研医学的同时也要懂一些法律 优秀的医学文书不等于优秀的法律文书 优秀病历要重新定义
4、细节“小疏忽”造成的“大麻烦”
案例4：在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例中，一个时间上细节造成大麻烦。即患者到底是何时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨四点多，医嘱单“尸体料理”医嘱的时间是凌晨三点多，而病历上粘贴的“直线心电图”的时间是凌晨五点多。 提示：细节问题可能决定案件的命运
后果
病历问题和医生资质问题成为对方攻击焦点 一审判决已经出现巨额赔偿 细节缺陷导致社会误解 对医院造成财产和声誉双损失
警示
细节决定命运 医院精细管理的重要性 通过不良事件报告制度提早发现隐患 站在对手的角度思考问题
5、病历内容的自相矛盾
案例5：在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录4pm血压80/60mmHg,给予A,B,C三项治疗措施;护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B,C,A三项治疗措施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺序。
后果
自行矛盾的病历容易被指“伪造” 即使澄清伪造嫌疑，病历也被指“不可信” 病历的法律证据效力丧失或减低 医方在诉讼中处于被动
警示
病历中同一事实由两人以上分别记录时必须事先核对记录事项 医护记录矛盾问题最突出 医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义 病历记载需要在医学和法律两方面都严谨
谢谢!
谢谢!!
春有百花秋有月!夏有凉风冬有雪!若无闲事挂心头，便是人间好时节!