第四节 肛痈.ppt

　　第四节 肛 痈

　　概述

　　定义：肛门直肠周围间隙发生急慢性化脓性感染而形成的脓肿。相当于西医的肛门直肠周围脓肿。 中医对本病有不同的称谓： 脏毒—“脏毒者，其大肠尽处是脏头，一曰肛门，又曰屎孔内是也，毒者其势凶也”。明·《疮疡经验全书》 悬痈—“夫悬痈者，乃三阴亏损，湿、热结聚而成。山穴在于谷道之前，阴器之后，又谓海底穴也”。明·《外科正宗》 坐马痈：尾骨略上。 跨马痈：肾本两旁，大腿里侧近骨缝，左侧上马痈，右侧下马痈 。

　　概述

　　发病特点：发病急骤，疼痛剧烈，伴高热。任何年龄均可发生，但以20～40岁青壮年多见，男多于女，自溃或切开排脓后常形成肛瘘。

　　病因病机

　　祖国医学认为：肛门为足太阳膀胱经所生，湿热易聚结于聚结于膀胱。此处生痈，多由湿热下注而成。 实证者：因饮食不节，过食醇酒、厚味、辛辣之品等引起湿热内生，下注大肠、蕴阻肛门或肌肤损伤，感染毒邪，经络阻塞，气血凝滞，血败肉腐而成。 虚证者：多因脾、肺、肾三阴亏损，湿热乘虚下注所致。

　　病因病机

　　现代医学认为：细菌感染所致。 常见致病菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌，链球菌和绿脓杆菌。 偶见：厌氧杆菌和结核杆菌。 其感染途径有： 肛窦炎→肛门腺发炎→肛周间隙感染化脓(99%) 肛裂，血栓外痔破溃，损伤(鱼刺、骨片)，肛门皮脂腺囊肿等感染，均可形成脓肿——切开排脓或自溃后，可自愈。(很少见)

　　病因病机

　　肛窦炎→肛门腺发炎→肛周间隙感染化脓途径可分为四阶段： 肛窦炎阶段 肛门腺炎阶段 肛管直肠周围脓肿阶段 肛瘘形成阶段

　　病因病机

　　肛窦炎阶段：直肠内的感染物，细菌进入肛窦，形成肛窦炎。 肛门腺炎阶段：肛窦炎继续扩散引起肛腺管炎，肛腺炎，炎症刺激括约肌痉挛，压迫腺管，使被感染的肛腺液不能迅速排除，再经淋巴组织向肛门直肠周围扩张，形成肛门周围炎，此为脓肿前驱期。

　　病因病机

　　肛管直肠周围脓肿阶段：炎症继续发展，借内、外括约肌之间的淋巴和血管，向肛门直肠周围间隙内的疏松脂肪组织中扩散，形成不同位置的脓肿。 肛瘘形成阶段：脓肿自行破溃或切开排脓，脓汁排除，脓腔内结缔组织增生，使脓腔缩小，形成瘘道。 肛门部感染不一定都按上术四个阶段发展，这与机体抵抗力的大小，细菌毒力的强弱，和诊治是否及时有关。

　　诊断

　　临床表现：主要表现为肛门周围疼痛、肿胀、有结块，伴有不同程度的发热、倦怠等全身状态。

　　分类

　　Eisenhammer (1979年)将肛周脓肿分为： 瘘管性脓肿 非瘘管性脓肿

　　分类

　　国内常用分类法：提肛肌为界分类 提肛肌以上脓肿 包括： 骨盆直肠间隙脓肿 直肠后间隙脓肿 直肠粘膜下脓肿 高位肌间脓肿

　　骨盆直肠(直肠后)间隙脓肿

　　分类

　　骨盆直肠间隙脓肿：由于脓肿部位深于局部症状轻，全身症状重。直肠镜检查，可见直肠腔变形、狭窄、直肠粘膜充血、肿胀。 指诊：患侧直肠壁处可摸到肿块，压痛，波动，穿刺可抽出脓液。 直肠后间隙脓肿：与骨盆直肠间隙相同，骶尾部疼痛可向腰、臀部、下肢放射。 指诊：可摸到直肠后壁肿胀、压痛、波动、穿刺可抽出脓液。

　　分类

　　直肠粘膜下脓肿：局部症状不明显，全身症状显著，(毒素吸收较快)。 直肠镜检查：可见直肠粘膜有明显的局限肿胀、发红。 指诊：可触到直肠壁上有局限性柔软肿块，压痛、波动，穿刺可抽出脓液。

　　分类

　　高位肌间脓肿：生于直肠下部，直肠环肌与纵肌之间的组织间隙内，全身症状明显，肛门外无明显病征。初期病人感觉肛内坠胀，逐步转为胀痛，排便和行走时疼痛加重。 指诊：可触到直肠壁上有椭圆形隆起肿块，有触痛及波动感，

　　高位肌间脓肿

　　分类

　　提肛肌以下脓肿 肛门旁皮下脓肿：全身症状轻，局部疼痛、发红、肿胀、压痛、波动明显，容易诊断。

　　分类

　　坐骨直肠间隙脓肿：局部与全身症状都明显，一侧间隙脓肿，肛门有不对称性肿胀、发红、灼热、压痛、波动很明显。病者往往恶寒、发热、肿痛剧烈、坐卧不宁。

　　分类

　　肛管后间隙脓肿：有浅、深之分，全身及局部症状都不明显，脓肿范围较小、容易被临床医生忽视。按压肛门和尾骨之间皮肤有压痛。 指诊：肛管后肛肠环平面以下有局限性肿胀，触痛明显。

　　分类

　　此分类法优点： 以后形成瘘管，可判断瘘管位置高低。 切开排脓，可考虑对括约肌损伤问题。 符合解剖学特点。

　　实验室和其他辅助检查

　　血常规 白细胞及中性粒细胞可有不同程度的增加。 超声波检查 有助于了解肛痈的大小、位置及与肛门括约肌和肛提肌的关系。

　　鉴别诊断

　　肛周毛囊炎、疖肿 病灶仅在皮肤或皮下，因发病与肛窦无病理性联系，破溃后不会形成肛漏。

　　鉴别诊断

　　骶骨前畸胎瘤继发感染 有时与直肠后部脓肿相似。肛门指诊直肠后有肿块，光滑，无明显压痛，有囊性感。X线检查可见骶骨与直肠之间的组织增厚和肿物，或见骶前肿物将直肠推向前方，肿物内有散在钙化阴影、骨质、牙齿。

　　鉴别诊断

　　骶髂关节结核性脓肿 病程长，有结核病史，病灶与肛门和直肠无病理联系。X线检查可见骨质改变。

　　治疗—内治法

　　早期：多为实证热证—消法为主，清热解 毒，凉血祛瘀，软坚散结。 中期：脓成邪留—托法为主，扶正托毒。 后期：毒尽体虚—补法为主，补养气血，健脾渗湿，滋补肝肾等。

　　治疗—内治法

　　实证：局部红、肿、热、痛，肿胀高突，病情发展迅速，溃脓呈黄色，稠厚而带粪臭味，伴有全身不适，寒热发作，大便秘结，小便短赤，舌苔黄腻，脉弦滑数。 治法：清热解毒利湿为主。 方药：黄连解毒汤，龙胆泻肝汤，仙方活命饮加减。

　　治疗—内治法

　　虚证：局部红、肿、热、痛不明显，成脓较慢，漫肿无头，溃后脓液淡白稀薄，不臭或微带粪臭味，溃口凹陷。全身倦怠无力，一般不发热或有虚热，舌苔薄腻脉弦细或濡缓，如属肺虚者，可兼见咳嗽、咯血、骨蒸盗汗。属脾虚者，兼则神倦纳呆，大便溏薄。 治法：养阴清热祛湿为主。 方药：青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。

　　治疗—外治法

　　初起(浅表脓肿疗效好，深部作用不大) 实证：金黄散(茶叶、蜜水、醋调敷)、黄连膏、青敷膏外敷。 虚证：冲和膏、阳和解凝膏外敷。 成脓：宜早期手术，切开引流。 溃后：九一丹纱条引流，脓尽改用生肌散纱条。

　　治疗—手术治疗

　　原则： 脓肿一旦形成，应早期切开 定位要正确，可穿刺定位 引流通畅，不留死腔(切口不可太小) 尽量找到内口，争取一期手术处理 切口与肛门皮肤呈放射状，尽量靠近肛门 特点：与一般体表脓肿不同，多需二次手 术。(近年来多用一次性手术法)

　　治疗—手术治疗

　　一次切开法 主要适用于肛门皮下脓肿

　　治疗—手术治疗

　　一次切开挂线术 主要用于： 骨盆直肠间隙脓肿 直肠后间隙脓肿 坐骨直肠间隙脓肿

　　挂线的原理

　　弹力作用：慢性切开内口，在此同时，脓腔缩小变浅，不会留有死腔或引流不畅。

　　挂线的原理

　　异物刺激作用：高位脓肿 将皮筋慢性切开口内口使得肛肠环等肌肉组织边切开边修复。 同时，切口周围组织由于异物刺激而产生纤维化，可固定肌肉。 避免一次切开发生 的肌肉突然回缩， 而发生肛门失禁。

　　挂线的原理

　　引流作用：利用挂线牢固而持续地对口引流，保证了引流通畅。

　　治疗—手术治疗

　　分次手术：即先切开排脓，不处理内口、待脓腔缩窄成瘘后，再按肛瘘处理。适用于体弱或门诊治疗的病人。

　　治疗—手术治疗

　　注意! 对浅部脓肿内口不明确者，不可行一次性切开排脓术，否则会导致手术失败。 对深部脓肿，如骨盆直肠间隙脓肿，直肠后间隙脓肿及跨间隙脓肿，内口往往不明确，或者有数个内口，很难找到确切的内口，最好分次手术治疗，一次性手术很易失败。

　　治疗—手术治疗

　　术后处理： 酌情应用清热解毒、托里排脓的中药或抗生素以及缓泻剂。 术后每次便后坐浴，换药。 挂线者一般约10天自行脱落，可酌情紧线或剪除，此时创面已修复浅平，再经换药后可迅速愈合，无肛门失禁等后遗症。

　　治疗—手术治疗

　　手术注意事项 定位要准确：见后页 切口的选择：引流畅，损伤小，以利于处理内口。 引流要彻底：不可留死腔或兜脓。 预防肛瘘形成：换药至基底部，内口清除彻底。

　　治疗—手术治疗

　　如何准确定位： 脓腔范围的定位 内口的定位八法： a.挤压法 e.注液法 b.指诊 f.范围估计法 c.肛镜 g.直肠窦钩法 d.探针 h.双合诊

　　复习思考题

　　肛周脓肿的临床表现有哪些? 为什么肛周脓肿自溃或切开排脓后常会形成肛瘘?为什么一次切开法可以治愈肛周脓肿而不后遗肛瘘? 试述肛周脓肿虚证、实证的局部辨证要点。