横纹肌溶解症概述.ppt

　　横纹肌溶解症

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　　横纹肌溶解症

　　横纹肌是指肌纤维上排列着许多明暗相间条纹的肌肉，包括骨骼肌和心肌。肌红蛋白(myoglobin，MB)是存在于横纹肌细胞质中的一种蛋白，起着氧气载体的作用，具有运输和贮存氧功能，当横纹肌细胞受损伤时MB释放入血。多种因素可导致横纹肌细胞膜、膜通道损伤，细胞内容物如MB、肌酸激酶、小分子等漏出，血MB升高，严重时出现肌红蛋白尿、电解质异常、急性肾功能障碍等一系列病理生理变化，造成对机体的损害，称为横纹肌溶解症。

　　横纹肌溶解症的病因

　　各种能引起肌细胞损害的因素都可导致横纹肌溶解症，有些病因隐匿不容易被发现，所以熟悉能导致横纹肌溶解症的病因有利于提高对横纹肌溶解症的警惕性以及临床诊治能力。常见的致病因素包括以下方面:

　　1.创伤

　　严重的挤压伤、骨折、挫伤、烧伤、电击伤等均可导致横纹肌溶解症、出现血MB明显升高;骨筋膜室综合征时存在横纹肌溶解、血MB明显升高;心脏电复律、高频电刺激时会出现肌细胞损伤释放MB入血;心肺复苏时胸外按压及外科手术后血MB也可升高。

　　2.肌肉过度运动或制动

　　剧烈运动可导致横纹肌溶解症，严重程度与运动持续的时间、强度及受累部位有关，持续震颤、强直性痉挛、癫痫持续状态等无意识活动时血MB可升高。运动引起的横纹肌溶解症具体的发病机制不清楚，可能与肌肉损伤和能量消耗有关。长时间手术或昏迷时肢体或躯干部位长时间制动也可致肌细胞损伤、血中MB升高。

　　3.缺血缺氧

　　重症患者常存在休克，文献报道ICU内非创伤患者血中肌红蛋白升高主要与休克时缺血缺氧有关;动脉栓塞或血栓形成、手术中阻断动脉血流时间过长引起的缺血，另外一氧化碳中毒及镰状细胞性贫血引起的组织缺氧均可出现横纹肌溶解并释放MB入血。

　　4.急性心肌损害

　　急性心肌缺血时心肌细胞释放MB入血。MB半衰期短，急性心肌梗死发生6 h内进行测量具有独立性预后价值;6 h后血中MB浓度明显降低，若浓度再次升高提示发生再梗塞，所以MB狭窄的检测窗口可用于评估再梗塞。

　　5.感染

　　脓毒症时由于组织器官的缺血缺氧损害可出现血MB升高，Alaygut等报道感染和过度活动是儿童横纹肌溶解症最重要的原因，另外一些传染病及寄生虫感染也可出现血MB升高。

　　6.药物及中毒

　　临床上常用的药物如他汀类降脂药、利奈唑胺、可卡因、美沙酮、氯胺酮等，部分苯二氮卓类药物、抗精神病药、神经肌肉阻滞剂、抗疟药也可引起横纹肌溶解、血MB升高。海洛因中毒、酒精中毒(甲醇、乙醇)、蛇毒、重金属中毒、昆虫叮咬(蝎子、蜘蛛等)可引起肌细胞破坏、血MB升高。

　　7.肌病

　　肌营养不良、多发性肌炎、皮肌炎等自身免疫性肌病血CK及MB可持续升高。

　　8.高热

　　热射病患者均出现MB明显升高，恶性高热患者也出现MB升高，说明均存在横纹肌溶解。

　　横纹肌溶解症的发病机制

　　无论何种发病原因引起的横纹肌溶解症都有共同的发病机制，正常情况下肌细胞的钠-钾-ATP酶泵和钙-ATP酶泵使细胞内保持低的Na+和Ca2+浓度以及高的K+浓度，各种原因导致的肌细胞膜直接损伤或能量产生障碍会导致泵功能障碍(钠-钾-ATP酶泵、钙-ATP酶泵)，细胞转运机制崩溃后细胞内Na+和Ca2+浓度升高，高细胞内钙水平增强了钙依赖性蛋白酶和磷脂酶的活性，这两种酶可破坏肌原纤维、细胞骨架和膜蛋白，导致大量的细胞内代谢物以及细胞内蛋白质、钾、磷酸盐、尿酸盐、醛缩酶、MB、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天冬氨酸转氨酶等渗漏入循环。通常释放到循环中的MB与血浆球蛋白结合，超过血浆球蛋白的结合能力时则在肾小球滤液中沉淀。

　　横纹肌溶解症的危害

　　1.急性肾功能障碍 2.电解质紊乱 3.代谢性酸中毒 4.休克 5.急性肝功能障碍

　　1.急性肾功能障碍

　　发生横纹肌溶解症时肾脏最容易受累，当超过100 g肌组织受损时释放的MB即超过机体的清除能力，血MB明显升高，尿中可测得MB，游离的MB可在肾小管内沉积。横纹肌溶解症对机体的损害主要是引起急性肾功能障碍，但横纹肌溶解症引起急性肾功能障碍的机制不清，目前研究结果显示横纹肌溶解症导致的急性肾功能障碍主要有3种途径导致急性肾功能损害:

　　导致急性肾功能损害的3种途径

　　肾血流量减少:MB释放入血后可刺激一氧化氮、内皮素、肿瘤坏死因子、腺苷、血小板活化因子、补体等增加，刺激肾脏血管收缩。 远端肾小管内的MB沉淀后铸型，堵塞肾小管引起肾功能障碍; 近端肾小管内的MB通过细胞内吞饮作用直接产生细胞毒性作用 以上3种途径相互作用加重了肾功能损害。

　　2.电解质紊乱

　　细胞受损早期细胞膜通透性升高，Ca2+内流入细胞内，细胞外Ca2+浓度降低，另外细胞内外溢出的大量磷酸盐可结合Ca2+，导致严重的低钙血症。肌细胞进一步破坏，细胞内的Ca2+可重新释放到循环中，所以如无明显抽搐或高钾血症时，横纹肌溶解症早期不必过于积极处理低钙血症。细胞受破坏后细胞内钾离子释放入血、代谢性酸中毒H+-K+交换时钾离子向细胞外转移以及肾功能障碍排钾异常均可导致高钾血症。

　　3.代谢性酸中毒

　　肌细胞释放出较多的肌酸、无氧酵解释放的乳酸及肾功能异常可出现代谢性酸中毒。

　　4.休克

　　MB释放入血后可刺激腺苷、血小板活化因子、补体等细胞因子增加、肿瘤坏死因子等炎症介质释放，血管舒张、毛细血管渗漏增加，有效循环血量减少，诱发低血压或休克。

　　5.急性肝功能障碍

　　MB升高可引起急性肝功能障碍，但临床上急性肝功能障碍发生率较低。

　　横纹肌溶解症的临床表现

　　根据原发病、细胞受损的程度及是否合并急性肾功能障碍等并发症决定临床症状的轻重，经典的三联征(肌痛、肌无力、酱油色或茶色尿)很少同时表现出来。轻症病例可无临床症状，仅有化验的异常。重症病例可出现肌痛、肌无力、酱油色或茶色尿，也可出现受累处肌肉水肿、僵硬、压痛及痉挛等症状。另外，可出现少尿、发热、乏力、腹痛等症状。

　　横纹肌溶解症的临床表现

　　肌细胞受损越广泛、程度越重，测得血MB就越高，严重时尿中MB也增高。肌细胞损伤2 h内MB升高，12 h达到高峰。因MB的半衰期短，约1～3 h，损伤后24～48h恢复正常，所以检测血中MB适合早期诊断。MB峰值越高提示肌损伤越重，若峰值持续超过24 h，或形成双峰或多峰，提示有持续损伤或又发生了新的损伤。肌酸激酶分子量84 kD，损伤后4～6 h升高，24 h达高峰，半衰期1.5 d，持续时间较长约48～72h。另外，化验还可出现血肌酐升高、电解质紊乱(高钾血症、低钙血症)及代谢性酸中毒。

　　横纹肌溶解症的治疗

　　停止进一步的横纹肌损伤; 预防急性肾功能衰竭; 迅速识别潜在的危及生命的并发症。

　　横纹肌溶解症的治疗

　　(1)积极治疗原发病、终止肌细胞破坏:针对引起横纹肌溶解症的病因进行治疗，去除破坏肌细胞的因素，遏制MB继续入血，避免发生肾损害。如控制躁动、停止服用药物、治疗感染、纠正代谢异常、必要时、手术等。 (2)积极液体复苏:保证有效循环血量防止低血压休克，保证肾脏灌注，排出肾小管中的肌红蛋白，防止肾功能损害。开始输液速度可达到10～20 mL/(kg·h)，过多输入0.9%氯化钠可出现高氯性代谢性酸中毒，可输注林格液避免高氯性代谢性酸中毒。

　　横纹肌溶解症的治疗

　　(3)碱化尿液:输注碳酸氢钠可碱化尿液防止肾小管内管型沉积，一般尿液pH>6.5;另外，输注碳酸氢钠还同时可以纠正酸中毒及高钾血症。 (4)甘露醇的应用:在有效循环血量不足和急性肾损伤时不给予甘露醇。经积极液体复苏后可给予甘露醇，甘露醇起到渗透性利尿作用同时还具有抗氧化作用。

　　横纹肌溶解症的治疗

　　(5)血液净化治疗:MB的分子量为17.5 kD，应用血液滤过和血浆置换可有效清除MB。血液透析可清除小分子物质，正常情况下无法清除MB，但采用高截留的血液透析也可清除血中MB。MB浓度越高越容易出现急性肾功能障碍，Premru等建议血MB>15～20 mg/L时行血液净化治疗。当出现MB相关的急性肾损伤时血液滤过还可清除水分及肌酐等小分子物质、纠正电解质紊乱，缩短肾功能恢复的时间，减少并发症的发生。

　　预后

　　横纹肌溶解症的预后取决于引起横纹肌溶解症的原发病因及由此导致的并发症，患者病情严重程度及预后与血MB升高程度相关。另外，肾损伤的程度越严重，患者的预后也越差。因此，临床上密切监测血CK及MB，早期积极治疗、及时祛除病因，尽可能避免出现肾功能异常;若肾功能恢复，则大部分患者预后良好。