第一节 牙拔除术 三、术前准备.ppt

　　第一节 牙拔除术(Exodontia)

　　概述Introduction 一、适应症 二、术前评估与禁忌症 三、术前准备 四、拔牙器械 五、拔牙的基本步骤 六、各类牙拔除术 七、牙根拔除术

　　三、术前准备

　　(一)病人的准备 1.思想准备 解释工作 安慰 做好对患者的解释工作，使患者有充分思想准备和信心，积极主动地配合手术。?

　　术前准备

　　2.术前检查 仔细询问病史及检查，正确掌握适应证和禁忌证。对术中可能发生的情况应有充分的估计和准备。?

　　核对姓名、年龄 询问有无全身系统疾病及出血史 检查牙位，拔那个牙?为什么拔?拔几个牙? 有无局麻药过敏史 术前告知书、签字

　　(二)选择适当的麻醉方法

　　一般可在局部麻醉(阻滞或浸润)下施行手术。

　　(三)患者体位

　　调节好患者体位，并保证术区有良好采光。

　　上颌牙：地平面45 ° 下颌牙：地平面平行 高度：与术者肘关节平齐 术者位于患者右前、后方

　　? (1) 1/5000高锰酸钾溶液或其他含漱液漱口或冲洗口腔 ; (2) 牙石较多者行患牙及邻牙洁治; (3)取下可摘义齿和眼镜; (4)患区1~2%碘酊或其他消毒剂消毒?; (5)拔除复杂牙(阻生牙拔除、翻瓣凿骨术等)消毒口腔周围皮肤、铺巾、术者戴无菌手套。

　　(四)手术区准备

　　根据手术要求，准备需用器械。 常用拔牙器械：牙龈分离器、牙挺、牙钳和刮匙等。 拔牙钳为适应牙齿的形态和部位不同，有各种不同类型，根据所拔牙齿选用。

　　(五)器械准备

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　　四、拔牙器械

　　(一) 拔牙钳(dental forceps) 由钳柄(handle)关节(joint)及钳喙(beaks)三部分组成。关节是连接钳喙与钳柄的结构并使其能自由活动。钳柄是术者握持部分，形状有直线形、反角形以及刺枪形。

　　钳喙 工作部分：类型颇多，多数钳喙为对称形，两钳喙相同。钳喙为外凸内凹，内凹侧设计为夹住牙冠及牙根用，使用时与牙骨质成面、面接触。

　　非对称型钳喙设计为拔除上颌磨牙之用，左右各一钳喙的大小不一。

　　非对称型钳喙设计为拔除上颌磨牙之用，左右各一，钳喙大小不一。

　　喙与柄所呈角度决定钳的用途，如柄与喙为相对平行用于上牙。

　　喙与柄所呈的角度决定于钳的用途，如柄与喙垂直者用于下牙。

　　锐利喙缘的设计可使牙龈附着分离，使牙钳更广泛地夹住牙根。

　　(二)牙挺

　　(elevator) 协助拔牙器械。常用于拔除阻生牙、错位牙、残根、断根或较牢固的病牙。 由刃(blade)、柄(handle)和杆(rod)三部分组成。

　　1. 牙挺的类型

　　根据用途分为： ①用以挺出整个牙的牙挺; ②用以挺出在龈缘外折断牙根的根挺; ③用以挺出在中部折断牙根的根挺 ④用以挺出在近根尖端1/3处折断牙根的根尖挺(apical fragment ejector)。 根据形状分为：①直挺;②弯挺及③横柄挺，又称三角挺。

　　①直挺

　　②弯挺

　　③横柄挺，又称三角挺

　　2.牙挺的工作原理

　　1).杠杆原理：牙挺即是一种杠杆，支点在力点和重点之间，力臂越长，即支点距重点越近，则所获力也越大。 2).楔原理：根挺及根尖挺常按楔力的分解原理工作。应用时，挺刃在牙根及骨之间楔入，并与根的长轴平行，此时，垂直于挺的力有楔力的作用，可借手的压力或用锤轻敲加力。楔力与橇力(即杠杆原理)常结合使用。 3).轮轴原理：作用原理与杠杆原理相似，其公式为：力×轮半径=重×轴半径。轮半径比轴半径越大，就越省力。

　　3.牙挺使用时的注意事项

　　1)不能以邻牙为支点 2)颊、舌侧骨板一般不应作支点 3)有稳定的支点和手指的保护，以防滑脱 4)有控制用力，挺刃应循牙根方向逐渐加力

　　(三) 刮匙(curette)

　　牙拔除后，用于探查牙槽窝，如碎片、残渣、肉芽肿或囊肿等。 拔牙时牙周韧带撕裂，一部分在牙上，随牙拔除;一部分仍留于牙槽窝骨壁，此部牙周韧带对拔牙创愈合有利，不应刮除。

　　(三)刮匙

　　使用注意： 1、急性炎症、有脓时不应使用 2、拔除乳牙时不宜刮除根尖，以免损伤恒牙胚 3、有肉芽肿或囊肿时，可用刮匙沿骨壁、去除干净，以免出血不止 4、探上后牙槽窝壁时，牙根尖有时与上颌窦间间隔薄,易穿孔 5、去除囊肿，应将刮匙凹面紧贴骨壁，伸入囊肿与骨壁间，用推及滑动的动作，掀起软组织，分离后再翻转匙面，使凹面与骨面相背。

　　(四)牙龈分离器

　　第一节 牙拔除术(Exodontia)

　　概述Introduction 一、适应症 二、术前评估与禁忌症 三、术前准备 四、拔牙器械 五、拔牙的基本步骤BASIC TECHNIQUES 六、各类牙拔除术 七、牙根拔除术

　　五、拔牙的基本步骤

　　1.分离牙龈 2.挺松患牙 3.安放拔牙钳 4.患牙脱位 5. 拔牙后的检查及拔牙创处理 6. 拔牙后注意事项

　　1.分离牙龈：Soft tissue reflection 牙龈分离器从龈沟插入，将附着于牙颈周围的龈组织分离，以免造成牙龈撕裂。 要有支点

　　基本方法及步骤

　　基本方法及步骤

　　2.挺松患牙 (简单或松动牙可略去)(1) 于被拔牙近中置挺。(2) 挺刃的长轴与牙间隙一致。(3) 以牙槽嵴作为支点。(4) 保护邻牙和周围软组织。 Elevator applying displacing force to a root and an equal and opposite force to the fulcrum(also called a `point of application') on adjacent bone.

　　牙挺使用

　　放置位置：近中颊侧牙槽骨 舌侧原则不安放  邻牙不能作为支点 三种力学交替使用 左手保护 用力控制

　　3.安放拔牙钳(1) 钳喙须插入已分离的牙龈与牙根间的间隙内;(2) 钳喙的长轴应与被拔牙的长轴一致。(3) 钳喙的端部必须钳夹在牙槽嵴顶的根面上。

　　Forceps blades engaging and grasping the root to provide a direct displacing force on the tooth.

　　用牙钳拔牙时的摇动方向示意图

　　拔牙操作示意图

　　4.患牙脱位根据被拔牙的牙根形态和数目，采用摇动、扭转和牵引的力量使牙齿脱离牙槽窝。

　　安放牙钳与拔除病牙

　　选择器械 握持方法：手心向上 钳喙与牙体长轴平行先唇颊，后舌、腭，直达牙颈部 保护 幅度 频率

　　脱位方法

　　摇动： 扩大牙槽窝，忌暴力 先向唇、颊、后舌、腭 下颌678，上颌6除外 扭转： 适用于上颌123，下颌45 多根牙，扁根牙禁用 牵引脱位： 最后步骤，阻力最小 交替使用上述方式 注意对邻牙及对合牙保护 多个牙： 从最后牙位开始  上下颌牙同时拔，先下后上

　　Extraction

　　The forcible removal of a tooth from the bone and surrounding tissues.

　　5.拔牙创的检查和处理

　　1)检查被拔牙是否完整，有无牙根折断和残留。2)清除拔牙创内炎性肉芽组织、牙碎片和骨碎片。3)使移位的牙槽突复位、去除过高纵隔 、骨脊。4)有牙根撕裂 缝合。5)有出血倾向 放置止血剂。 6)放置干纱布于牙槽窝表面，咬紧观察15～30min。

　　牙脱位后

　　检查牙根是否完整

　　(Gp:) (1)声音 (2)平整 光亮 (3)X线片

　　(Gp:) 断根的诊断：

　　6.拔牙后注意事项

　　纱布30min 2h后进食，温软为主 24h内禁漱口、刷牙 勿用舌或尖物刺激创面，避免反复吮吸 24h内唾液中有血丝为正常，如吐出新鲜血应就诊 1～2d内避免剧烈运动 7d后拆线 体质差，创伤大，感染创，抗生素 病假

　　第一节 牙拔除术(Exodontia)

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　　复习 各类牙拔除术的麻醉

　　上颌中切牙、侧切牙：唇、腭侧浸润或眶下孔和切牙孔阻滞。 上颌尖牙：唇、腭侧浸润。 上颌双尖牙：颊侧浸润，腭侧浸润或腭大孔。 上颌磨牙：上颌结节及腭大孔，上颌第一磨牙时在颊侧近中浸润。 下颌前牙：下牙槽神经阻滞加舌神经阻滞，或唇、舌侧浸润。下颌中切牙浸润。 下颌双尖牙、磨牙同时下牙槽神经、舌神经和颊神经麻醉。

　　Dental Local BlockAnesthesia

　　MN

　　163anji@163.com

　　六、各类牙拔除术

　　1.上颌切牙 2.上颌尖牙 3.上颌前磨牙 4.上颌磨牙 5.上颌第三磨牙 6.下颌切牙及尖牙 7.下颌尖牙 8.下颌前磨牙 9.下颌磨牙 10.下颌第三磨牙

　　表麻 保护恒牙 断根不取

　　乳牙拔除术

　　各类牙拔除方法1、上颌切牙

　　解剖特点 (1)单根、近似圆锥性 (2)根较直 端圆钝 横切面近于圆形 (3)唇侧的牙槽骨壁较薄

　　拔除方法 (1)用口镜牵开上下唇软组织，安放牙钳尖夹进 (2)向唇腭侧摇动 (3)向近远中扭动 (4)牵引脱位

　　1.上颌切牙

　　1.上颌切牙

　　王振岸

　　上颌前牙

　　2、上颌尖牙

　　解剖特点 (1)单根 圆锥形 根粗 长 直 (2)横切面卵圆三角形，唇 侧宽 (3)有些根尖1/3弯向远中 (4)唇侧骨板薄

　　拔除方法 (1)基本同切牙 (2)加强唇腭侧、尤其是唇侧的摇动 (3)有时可用牙挺帮助

　　2.上颌尖牙

　　上颌尖牙

　　各类牙拔除方法

　　3、上颌双尖牙

　　解剖特点 (1)扁根、单根多见、也有双根 (2)近远中径短、近远中有明显的发育沟 (3)根圆、骨质较后、颊侧骨板薄

　　拔除方法 (1)对牢固的先用牙挺挺松再拔 (2)向颊、腭侧摇动，加大颊侧的力 (3)向颊侧、向下并稍向远中牵引 (4)不能扭转

　　上颌双尖牙

　　各类牙拔除方法

　　3.上颌前磨牙

　　4、上颌第一、二磨牙

　　解剖特点 (1)三根：颊侧二个根(近远中)腭侧一个根 (2)根分叉大、颊近中根扁平薄 (3)颊远中根圆细、向远中 (4)腭侧根粗、圆形、似 直圆锥 (5)牙槽骨板较薄 (6)颊侧板稍薄、但有颧牙槽嵴，故亦坚实

　　拔除方法 (1)先用牙挺挺松 (2)向颊腭侧摇动 (3)向下、向内颊侧牵引 (4)不能扭转

　　上颌磨牙

　　各类牙拔除方法

　　4.上颌磨牙

　　5、上颌第三磨牙

　　解剖特点 (1)根变异较大 (2)牙周围骨质较疏松、较薄

　　拔除方法 (1)拔此牙时，嘱病人半张口显露该牙 (2)一般用挺在近中侧牙槽嵴上向远中向下后方挺出、挺松 (3)用牙钳向下后方向拔除

　　6、下颌切牙

　　解剖特点 (1)牙冠窄小、根扁平 (2)近远中径小、多为直根 (3)唇侧牙槽骨较薄

　　拔除方法 (1)向唇侧方向摇动、以向唇侧为主 (2)向上前方牵引 (3)不能扭转

　　下颌前牙

　　各类牙拔除方法

　　7、下颌尖牙

　　解剖特点 (1)单根、粗长 (2)根尖稍向远中 (3)横切面三角形、尖向舌侧 (4)唇牙槽嵴较薄

　　拔除方法 (1)一般先用牙挺，挺松牙齿 (2)向唇舌侧向摇动，主要向唇侧，可稍加扭转力

　　下颌尖牙

　　各类牙拔除方法

　　8、下颌双尖牙

　　解剖特点 (1)锥形单根牙，长、细 (2)颊舌径大，横切面扁圆 (3)牙槽壁较厚，弹性小 (4)根有时偏向远中

　　拔除方法 (1)颊舌向摇动 (2)微可扭转，但弧度应小 (3)向上、向颊侧远中拔

　　下颌双尖牙

　　各类牙拔除方法

　　9、下颌第一、二磨牙

　　解剖特点 (1)双根 (2)颊舌径大、切面扁圆 (3)略弯向远中 (4)牙槽骨板坚实、颊侧稍薄

　　拔除方法 (1)先用牙挺挺松 (2)颊舌向摇动 (3)向上、颊侧拔

　　下颌第一、二磨牙

　　各类牙拔除方法

　　9.下颌磨牙

　　10、下颌第三磨牙

　　解剖特点 (1)变异大 (有时有五个根) (2)牙槽壁坚厚 (3)因有外斜线、颊侧更坚实

　　拔除方法 (1)正常萌出或无对颌牙者，方法同上

　　本次课思考题

　　1.分别叙述牙挺作用的力学原理。 2.牙拔除术后的处理有哪些? 3.试述拔牙后的医嘱有哪些?

　　第一节 牙拔除术(Exodontia)

　　概述Introduction 一、适应症 二、术前评估与禁忌症 三、术前准备 四、拔牙器械 五、拔牙的基本步骤 六、各类牙拔除术 七、牙根拔除术

　　七、牙根拔除术Extraction of roots

　　【手术原则】 【术前准备】 【牙根折断的主要原因】

　　【手术方法】1.根钳取根法 2.牙挺取根法 3.去牙间间隔取根法 4.分根法 5.翻瓣去骨取根法 6. 进入上颌窦内的牙根拔除法

　　七、牙根拔除术

　　【手术原则】1. 无论残根、断根，尤其是根尖周围有炎性病变者，原则上都应拔除。2. 如患者体质较弱、手术创伤大或与上颌窦或下牙槽神经管接近，断根在根尖1/3以下 / <3mm ，无根周炎性病变，可暂行观察，留待二期再拔除。

　　牙根拔除术

　　【牙根折断的主要原因】 (1)钳喙安放位置不正确，未与牙长轴平行，未夹住牙根，而夹在牙冠处 (2)拔牙钳选择不当，钳喙不能密贴牙面 (3)拔牙时用力不当，方向错误。

　　【牙根折断的主要原因】

　　(4)牙冠广泛龋坏 (5)牙的脆性增加 (6)牙根外形变异、弯曲、额外根、牙骨质增生 (7)周围骨质因各种原因而过度致密或与牙根相连

　　牙根拔除术

　　【术前准备】1. 仔细检查已拔除的牙，结合X摄片，了解断根数目、位置、长度、弯曲程度及与上颌窦或下牙槽神经管的关系。2. 调整患者体位和光源、创口完善止血，使手术野清晰，在可见断根的条件下施术。

　　【术前准备】

　　3. 再次注射麻醉剂，确保无痛情况下施术，以获得患者的良好配合。 4.安慰患者 耐心 合适器械

　　牙根拔除术

　　【手术方法】1.根钳取根法 2.牙挺取根法 3.去牙间间隔取根法 4.分根法 5.翻瓣去骨取根法 6. 进入上颌窦内的牙根拔除法

　　1.根钳取根法适用于高出于牙槽嵴平面或经增隙、去骨能被根钳夹持的高位断根。

　　2.牙挺取根法 适用于根钳无法夹持或特别牢固的牙根。 (1)选择挺刃宽窄、大小合适的直、弯根挺。或根尖挺 。?(2)挺刃由牙根断面高的一侧插入牙周间隙，如插入困难，可以用增隙凿或涡轮机增隙形成置挺位置。(3)挺刃长轴应与牙周间隙一致。(4) 通过楔法、撬法、旋动牙挺交替用力，使牙根脱位。

　　3. 去牙间间隔取根法 多根牙中有一根折断者，选用三角挺插入已无牙根的牙槽窝底部，向断根方向撬动，将牙槽中隔与断根同时取出。

　　4.分根法 多根牙在分叉以上折断时，选用双斜面小骨凿或涡轮机，按牙根数目分开，再用牙挺插入分裂线内并转动，将各根挺松后分别取出。

　　视野清晰 上颌4567应避免进入上颌窦 下颌67应避免误入到下牙槽N管

　　注意点

　　5.翻瓣去骨取根法

　　用于上述方法不能取出的断根： 根分叉过大 牙根异常弯曲 根端肥大 牙骨质增生、根骨粘连等。 此法损伤大;可降低牙槽嵴高度从而不利于义齿修复，应慎用。该方法非首选.

　　5.翻瓣去骨取根法

　　(1) 切口 角形或梯形切口。切口大于凿骨范围;粘骨膜瓣的基蒂端应大于游离端。切口的垂直臂不能超过前庭沟，以免术后出血和水肿。并应一次切透粘骨膜。(2) 翻开粘骨膜瓣，勿撕裂。(3) 去骨 ，用小骨凿或涡轮机去骨，去骨量以能显露牙根的1/2为度。(4)取出断根后，按常规处理牙槽窝，缝合创口。

　　5.翻瓣去骨取根法

　　6. 进入上颌窦内的牙根拔除法

　　A、翻瓣去骨法其过程与翻瓣去骨取根法相似 B、冲洗法 C、上颌窦根治法 注意点： 1). 瓣足够大 2). 去骨量相对多 3). 取根时用刮匙探查

　　B.冲洗法： 0.9%N.S直接冲洗上颌窦 可多次进行 取根后封闭瘘口 适当应用抗生素，避免口腔负压动作