第五节 肛漏.ppt

　　第五节 肛 漏

　　概 述

　　定义：是肛管或直肠腔与肛门外皮肤相通的瘘道。多是肛管直肠周围脓肿的继发病，是脓肿破溃或切开排脓后，脓腔逐渐缩小所形成的瘘道，全称肛管直肠瘘。 特点：局部反复流脓、疼痛、搔痒为主要症状，并可触及或探及瘘管通到直肠。

　　概 述

　　由内口，外口，瘘道所组成(不同于窦道) 内口：瘘道在齿线附近或以上肛管内的开口(通常为原发病灶)。 外口：瘘道在肛门外皮肤周围的开口。

　　概 述

　　发病率：为常见病，任何年龄均可发生，青壮年多见，男性多于女性，其发病率占肛门直肠疾病的8～25%。 !通常需手术治疗方能痊愈

　　病因病机

　　祖国医学认为：肛门直肠周围痈疽溃后，毒泄不清，余毒未尽，留连肉腠，血行不畅而成瘘患。

　　病因病机

　　现代医学认为：肛周脓肿自溃或切开排脓后不能自愈而成。两者是同一疾病发展的两个不同的病理阶段。

　　病因病机

　　形成肛瘘的原因有： 内口的存在：脓肿虽然破溃或切开引流，但原发感染源，肛窦炎或肛腺感染仍持续存在，肠内细菌或肠内容物也可不断进入脓腔，造成反复感染，形成瘘道。 瘘道引流不畅 影响脓液排出 ：瘘道多在肛门括约肌之间通过，因括约肌收缩或因炎症刺激肛门括约肌，压迫瘘道，影响脓液的排出。

　　病因病机

　　直肠内有一定的压力和气体，可经常不断地从内口进入瘘道，由外口排出，也是造成瘘道的原因。 肛周脓肿破溃后，脓液排出，脓腔逐渐缩小，腔壁形成结缔组织增生的坚硬管道壁，因而不能自然愈合。 瘘道弯曲，或有窦腔、分支、引流不畅，脓液贮留，反复感染，造成瘘道不易愈合。

　　诊 断

　　肛漏的主要症状： 流脓 多少不一，根据瘘管大小、多少，是不是急性炎症期等。 疼痛 炎症表现，一般不痛。由于内口较大，粪便进入管道刺激而致，或外口闭合，脓液积聚而痛，若破溃脓水流出则痛甚。 搔痒 分泌物刺激肛周皮肤而致。

　　诊 断

　　查体： 视诊：局部见外口 指诊：有时可在皮下触及硬索，直肠内可及内口硬结。 探针检查

　　凸起 多为化脓性 凹陷-结核或克罗恩病

　　诊 断

　　分类 按瘘管的形状分类

　　直瘘 弯曲瘘 马蹄型瘘(前、后、全)

　　诊 断

　　按瘘管的病因及病理性质分类： 非特异性肛瘘：即化脓性肛瘘，临床多见。 一般多为大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌等 混合感染所致的肛周脓肿破溃后形成的肛瘘。 特异性肛瘘：

　　结核性肛瘘 放线菌性肛瘘 梅毒性肛瘘 克隆氏病性肛瘘

　　诊 断

　　按瘘管与肛门括约肌的关系分类，以外括约肌深部划线为标志( 1975年全国肛肠外科会议上制订) 低位单纯性肛瘘：只有一个瘘管，并通过外括约 肌深部以下，内口在齿线附近。 低位复杂性肛瘘：瘘管在外括约肌深部以下，外 口和瘘管有二个以上者，内口在肛窦部位(包括多 发性肛瘘)。 高位单纯性肛瘘：仅有一个瘘道，瘘管穿过括约肌深部 以上，内口位于肛窦部位。 高位复杂肛瘘：有二个以上外口及瘘管有分支，其主管 通过外括约肌深部以上，有一个或两个以上内口。

　　诊 断

　　Parks(1976年)的肛瘘四类分类法

　　括 约 肌 间 瘘 经 括 约 肌 瘘 括 约 肌 上 方 瘘 括 约 肌 外 瘘

　　诊 断

　　括约肌间瘘：瘘管位于内外括约肌之间，瘘管向下经括约肌间间隙至肛缘，内口在齿线附近。这类肛瘘最常见，占全部肛瘘的70%，也叫低位肛瘘。

　　诊 断

　　经过括约肌瘘：内口在齿线，瘘管由内外括约肌之间穿过，经外括约肌到坐骨直肠窝，由肛门周围皮肤穿出。这类肛瘘约占全部肛瘘的24%。

　　诊 断

　　经过括约肌瘘大多数是从外括约肌的浅部和深部之间穿过，亦有在耻骨直肠肌下方穿过者。 穿过外括约肌后，有的分为两个支管，一支穿过皮肤形成外口，一支可向上达坐骨直肠窝的尖端。 手术切开，或部分挂线。

　　诊 断

　　括约肌上方瘘：这类肛瘘较少，约占5% 左右。内口在齿线，瘘管在括约肌之间向上穿过提肛肌，然后向下绕过肛管直肠环进入坐骨直肠窝而穿透皮肤。由于瘘管累及肛管直肠环，故治疗困难，单切开引流治疗会导致肛门失禁。

　　诊 断

　　括约肌外瘘：最少见，约占1%，多由克隆氏病、肠癌、外伤等因素形成肛瘘。瘘管穿过提肛肌直接与直肠相通。

　　诊 断

　　括约肌外瘘在齿线部无内口，或由盆腔炎而向下穿过提肛肌，由会阴部穿出，在直肠或肛管内均无内口。 治疗较复杂，可治疗原发病，即可治愈，有的如外伤者，则需处理缝合内口，挂线或部分切开瘘管等。 也有由经过括约肌瘘继发瘘管穿入直肠生成。有两个内口，一个是齿线的原发内口，一个是直肠下部的继发内口——挂线或分期手术。

　　诊 断

　　“索罗门氏定律”或“哥德索法则”：“揭示了瘘道走行与内外口的规律。 在肛门两侧坐骨结节之间划一连线为肛门横线。瘘道外口在横线之前，距肛门缘5cm以内，内口多在同位齿线处，瘘道垂直与外口相通。瘘道外口在横线之后，或瘘管虽然在横线之前，但距肛门缘5cm之外，内口多在后正中(截石位6点)齿线处，瘘道多弯曲。

　　诊 断

　　何为复杂性肛瘘? Thompson(1962)将肛瘘分为单纯性和复杂性肛瘘，他指出“所谓复杂性肛瘘是指高位肛瘘或那些至少侵犯了75%的肛管直肠周围的肛瘘”。 1992年全国肛肠学术会议将“复杂性肛瘘”定义为“有两个或两个以上内口或瘘管、外口的肛瘘”。 我们认为“复杂性肛瘘”指排除括约肌间瘘和低位括约肌外瘘以外的肛瘘，其含义应当是指这一类肛瘘比常见的肛瘘更难以处理，其复发与损伤肛门控制功能的危险性增加。

　　实验室和其他辅助检查

　　探针检查：用银质球头探针(质软)，从瘘道外口沿瘘道走行方向，在瘘道内轻而缓慢地探入，至内口探出。忌用暴力，以免造成假道和假内口。

　　实验室和其他辅助检查

　　色素溶液瘘道染色法：先用盐水纱条放放肛管内，将色素渗液(1%亚甲蕴、或龙胆紫)装入5毫升注射器内接塑料导管，自瘘管外口注入，观察内口有无染色液体及纱布染色的位置。

　　实验室和其他辅助检查

　　瘘管造影：用30-40%碘油或12.5%碘化钠溶液，从肛瘘外口注入，然后摄片(正、侧位片)可观察瘘道的走向、深浅，有无支管、窦道、空腔;与肛门直肠周围脏器的关系。该项检查一般只用于高位肛瘘，瘘道走行不清楚，或可疑与邻近脏器相通者。

　　实验室和其他辅助检查

　　直肠腔内B超 确认瘘管与括约肌群的关系 确定内部开口的位置 检查括约肌的状态

　　实验室和其他辅助检查

　　内口部位

　　括约肌间通道

　　外口

　　经括约肌部分

　　鉴 别 诊 断

　　肛门部化脓性汗腺炎：是皮肤及皮下组织的慢性炎症性疾病，常可在肛周皮下形成漏管及外口，流脓，并不断向四周蔓延。检查时可见肛周皮下多处漏管及外口，皮色暗褐而硬，肛管内无内口。

　　鉴 别 诊 断

　　骶前囊肿 骶前囊肿是胚胎发育异常的先天性疾病。多在青壮年时期发病，初期无明显症状，若继发感染，可从肛门后溃破在肛门后尾骨前有外口。 肛门指诊常可触及骶前有囊性肿物感而无内口。MRI或直肠腔内超声检查可确诊。

　　治 疗

　　内治法：可缓解症状，控制炎症发展。手术前后，婴幼儿年老体弱者多用。 湿热下注证 证候：一般局部可扪及硬索状物，外口呈凸形，脓水稠厚，或伴有口干、发热，便秘，尿赤，苔黄，脉数等症状。 治法：清热利湿。 方药：二妙丸、萆薢渗湿汤加减。

　　治 疗

　　正虚邪恋证 证候：局部多可扪及索状物通向肛内，外口皮色暗淡，质地较硬，时溃时止，脓水稀薄，伴神疲乏力，舌淡，苔薄，脉濡。 治法：托里透脓。 方药：托里消毒散加减。

　　治 疗

　　阴液亏损证 证候：局部无硬索状物扪得，外口呈潜行性凹陷，脓水稀薄，伴有潮热，盗汗，多梦，颧红，舌质淡红，脉细数等症状。 治法：养阴清热。 方药：青蒿鳖甲汤加减。 有结核者，当抗结核治疗。

　　治 疗

　　外治法 引流：肛瘘引流不畅，可用提脓化腐药(九一丹等)捻纳入外口引流——可控制炎症，阻止瘘管蔓延。 洗涤敷药法：局部红肿时，可用苦参汤加减煎水熏洗，外敷青敷膏，金黄散，黄连膏等。 脱管法：《太平圣惠方》《外科正宗》均有记载，用三品一条枪(枯痔钉)治疗肛瘘，现多改为红升丹，白降丹去砒，以减少毒性反应。 原理：用腐蚀药品，腐蚀管道，使之脱落，由组织新生而治愈。因此法没有解决内口感染源的问题，故易复发。适用于无内口的窦道效佳。

　　治 疗

　　手术疗法 手术治疗的原则是保持肛门功能的基础上治愈肛瘘。

　　手术必需掌握如下几点： ①合理处理肛门括约肌; ②确定和处理好内口; ③切开或清除全部瘘道和死腔; ④切口创面需引流通畅。

　　手 术 原 则

　　切断外括约肌皮下部不影响功能，但女性在前方切断时，可使肛门闭锁不严。 切断外括约肌浅部，一般不影响功能。 切断外括约肌深部，可导致肛门不完全失禁，失去对稀便和排气的控制能力。不得已需切断时，一般在后正中线切断影响小，在前方及两侧切断影响大;纤维化后切断障碍小，未纤维化时，切断障碍多。

　　手 术 原 则

　　切断耻骨直肠肌，排便完全失禁，对稀便、干便均失去控制能力，并使会阴弯曲变直，肛门直肠移位，直肠脱垂。 切断括约肌时，要与括约肌方向成直角(垂直)切断。 切断外括约肌浅部时，不可同时切断两处，如需要切断二处，宜先切断一处，另一处挂线或分期切断。

　　对 肛 管 直 肠 环 的 处 理

　　肛管直肠环未纤维化时，不可一次全部切开，宜挂线或分期切开，否则会导致肛门失禁。 肛管直肠环已纤维化时，有经验的医生可以直接作垂直切开不会引起肛门完全失禁;但若有脓腔延伸在肛管直肠环周围，则应慎重，因为脓肿已造成组织缺损，使肛肠环与周围组织难以固定。 瘘道在肛肠环下三分之一处通过，切开瘘管的同时，可将肛肠环下三分之一切断，一般不影响肛门功能。

　　对 肛 尾 韧 带 的 处 理

　　凡是瘘道通过肛尾韧带以下者，手术时，要保留肛尾韧带，否则，肛尾韧带突然断裂，会造成肛管向前移位，影响排便。处理时可分次切断，挂线，切断缝合或纵形切开。

　　内 口 的 处 理

　　彻底清除原始感染病灶(内口)。 正确寻找内口： a指诊法 b探针法 c注液法 d肛门镜检查法 e瘘道牵引法。 在处理内口时，注意不但要切开内口，还要搔扒和清除感染的肛门腺。

　　挂 线 疗 法

　　明代《古今医统大全》(1556)记载：“上用草探一孔，引线系肠外，坠铅锤悬，取速效。药线日下，肠肌随长，僻处既补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消。” 公元前五世纪，希波克拉底在《希波克拉底文集》中描述了肛瘘的挂线疗法，其中的一些观念在当今处理复杂性肛瘘时依然适用。 Allingham(1875)第一个发表应用弹性结扎法治疗肛瘘。

　　挂 线 疗 法

　　原理：挂线疗法是依靠橡皮筋持续不断地收紧力量，以橡皮筋代刀将瘘道缓缓切开，同时切断组织也随之生长，并起引流作用，从而治愈肛瘘。 国外学者称高位肛瘘为难治性肛瘘，将其列为外科领域中难治性疾病之一。 缺点：剧痛。

　　挂 线 的 原 理

　　慢性切割作用：利用挂线(丝线、药线、橡皮筋)的张力和弹力，缓慢地勒割组织，使组织一边分离，一边修复，剖开与生长同时进行。在逐渐分离过程中，通过挂线本身机械性刺激产生的炎性反应引起的纤维化而使括约肌断端与周围组织粘连固定，缩小括约肌断端分离后距离，减少功能障碍。

　　挂 线 的 原 理

　　异物刺激作用：药线或橡皮筋的异物刺激作用可引起括约肌周围轻度炎症反应，致局部纤维化，将肌肉的断端与周围组织粘连固定，从而不会发生肛门失禁。

　　挂 线 的 原 理

　　牢固、持续的引流作用：挂线贯穿整个瘘道，使创面得到充分的引流，牢固，不会脱，持续7~14天(纤维化形成)，从而有利于创面的修复和炎症的消散。 克罗恩病、AIDS、血液系统疾病导致的肛瘘长期应长期引流

　　挂 线 的 原 理

　　标志作用：挂线具有良好标志作用，标明外口与内口关系，不仅可以在一次性切开时帮助确定瘘管，而且为分期处理瘘管，切开巳纤维化的括约肌提供准确位置。

　　手 术 方 式

　　切开疗法 优点：无剧痛。 缺点：高位肛瘘会导致肛门失禁。

　　手 术 方 式

　　切开挂线疗法：低位切开，高位挂线 优点：取长补短，对高位肛瘘效果良好。

　　手 术 方 式

　　其它还有： 切除缝合术：易感染复发。 隧道式切除术。 对口引流术：马蹄型尤佳。 器械脱管。 保留括约肌肛瘘切除术：目前世界上广泛采用的手术方式(生物胶封闭、推移粘膜瓣、推移皮瓣等)。

　　复 习 思 考 题

　　肛瘘的外口、内口有何规律性? 运用挂线疗法治疗高位肛瘘为何不会引起肛门失禁? 试述肛瘘的临床分类。 试述肛瘘的实证与虚证的鉴别要点。

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