胆囊及Oddi括约肌功能障碍诊治.ppt

　　胆囊及Oddi括约肌功能障碍诊治

　　xx市中西医结合医院消化科 xxx

　　此类疾病主要包括三点： 1、 胆囊运动功能障碍 2、胆囊管运动功能障碍 3、Oddi括约肌运动功能障碍 三者有密不可分的关系： 胆囊、胆囊管与Oddi括约肌相互协调、有序运动将胆汁排入十二指肠

　　功能性胃肠疾病

　　1999年ROME II 2006年罗马III标准

　　A. 功能性食管疾病(4类) B. 功能性胃十二指肠疾病(8类) C. 功能性肠道疾病(5类) D. 功能性腹痛综合征(1类) E. 胆囊及SOD功能紊乱(3类) F. 功能性肛门直肠疾病(7类) G. 新生儿/婴幼儿功能性疾病(7类) H. 儿童及青少年胃肠道功能性疾病(10类)

　　罗马III分类

　　E 胆囊及Oddi括约肌功能紊乱

　　罗马II与罗马III 分类比较

　　罗马II标准: 分为两类 E1 胆囊功能紊乱 E2 括约肌功能紊乱- SOD分为两个亚型 胆管型 胰管型 罗马III标准: 分为三类 E1 胆囊功能紊乱 E2 胆管Oddi括约肌功能紊乱 E3 胰管Oddi括约肌功能紊乱

　　胆囊及SOD罗马III诊断标准

　　局限于上腹和/右上腹的发作性疼痛并具备以下条件: 发作持续30分钟或以上 疼痛间歇发作(不是每天)，间歇期不等 疼痛发作时逐渐加重至一个稳定的水平

　　胆囊及SOD罗马III诊断标准

　　疼痛呈中到重度并足以干扰病人的日常活动或需急诊 排便后疼痛不缓解 改变体位后疼痛不缓解 应用制酸药疼痛不缓解 排除可以解释症状的其他疾病

　　支持标准

　　疼痛可以表现以下一项或多项特点: 疼痛需伴有恶心或呕吐 疼痛向背部或右肩胛锁骨下区域放射 午夜睡眠时会痛醒

　　E1.胆囊功能紊乱

　　定义： 由于原发的胆囊代谢或动力紊乱导致，表现为胆源性疼痛的胆囊动力紊乱，至少在起初存在胆汁成份异常。

　　E1.胆囊功能紊乱

　　诊断标准必须包括以下3点: 符合胆囊及Oddi括约肌功能紊乱的标准 胆囊在位 肝脏酶、结合胆红素和淀粉酶/脂肪酶正常

　　建议的诊断标准

　　无胆囊结石、胆泥和微小结石 在30分钟内持续静脉输注CCK八肽，胆囊排空指数异常/并低于40%。 胆囊切除术后超过12个月以上无复发性疼痛的阳性治疗反应。

　　流行病学

　　胆囊功能紊乱的确切发病率不清楚 基于大规模人口调查的结果 男性: 7.6% 女性: 20.7%

　　Hepatology 1987,7:913-917 Hepatology 1988,8:904-906

　　临床表现

　　最特异的表现： 类似胆囊结石的胆源性疼痛 部位：上腹部及右上腹阵发性绞痛，疼痛可向背部及肩胛下放射

　　实验室及仪器检查

　　超声检查 传统经腹超声发现:直径≥3-5mm结石 超声内镜发现:直径 < 3mm 结石 内镜 排除食管，胃及十二指肠的明显异常 显微镜下胆汁观察 排除胆管系统可能存在的微小结石

　　实验室及仪器检查

　　胆囊容量评价： 经腹超声 胆囊排空功能评价: 胆管闪烁成像术即核素扫描(正常人静注胆囊收缩素八肽45分钟后，胆囊区放射性核素排空指数于停止注药后15分钟达高峰，若胆囊排空指数<40%为异常) 疼痛激发实验:静注胆囊收缩素八肽后，患者症状复发即为(+)

　　逆行胰胆管造影：此法不能用于胆囊运动功能检查，目的排除上消化道器质性病变及胆道胰腺病变，引流胆汁成分分析，Oddi括约肌测压、除外SOD。

　　病史,肝脏功能,胰酶，超声 食管，胃，十二指肠镜

　　阴性

　　结构异常

　　合适的处理方法

　　CCK注射 胆囊闪烁成像术

　　GBEF<40%

　　GBEF>40%

　　胆囊切除

　　重新评价

　　胆囊功能紊乱诊断与处理

　　胆囊切除是治疗 胆囊功能紊乱 最佳方法

　　E2.胆管Oddi括约肌功能紊乱

　　定义: Oddi括约肌动力异常与腹痛、肝脏胰腺酶学升高、胆总管扩张或胰腺炎发作有关。Oddi括约肌功能紊乱可以导致胆道或胰腺疾病。

　　E2.胆管Oddi括约肌功能紊乱

　　诊断标准 必须包括以下两点 符合胆囊及Oddi括约肌功能紊乱的标准 淀粉酶及脂肪酶正常

　　E2.胆管Oddi括约肌功能紊乱

　　支持标准: 血清转氨酶， 碱性磷酸酶 或结合胆红素暂时升高 并至少与2次疼痛发作相关。

　　胆管Oddi括约肌功能紊乱的亚型

　　胆性疼痛 ALT/AST, 胆红素, ALP > 正常两倍; 超声检查提示胆总管扩张直径大于8mm ERCP示胆总管扩张>12mm

　　胆性疼痛; 其中1-2项I型实验室或影像学异常

　　Type I

　　Type II

　　仅以反复疼痛为主诉; 肝脏酶学或影像学异常

　　Type III

　　各亚型胆管SOD测压异常的阳性率

　　I 型 : 65%--95% II 型: 50%--63% III型: 12%--59% 括约肌基础压力>40mmHg

　　N Engl J MED 1989;320:82-87 Am J Gastroenterol 1991;86:586-590

　　各亚型胆管SOD测压异常的阳性率

　　I 型: 80-90 % (阳性率最高) II 型: 50% 左右(阳性率次之) III型: 仅在7-30%(阳性率最低)

　　Gut 1999;45(suppl 2):II48–54. Dig Dis Sci 1992;37:257–61.

　　另有报道

　　临床表现

　　间断性胆痛; 血清转氨酶，碱性磷酸酶或结合胆红素升高

　　实验室和仪器检查

　　非侵入性间接检查 侵入性直接检查

　　非侵入性间接检查

　　血清生化 MRCP 超声 胆总管闪烁成像术

　　侵入性直接检查

　　胆管测压 ERCP检查同时进行胆管测压 括约肌基础压力大于40mmHg是诊断SOD的唯一标准 胆管测压是用于评价括约肌功能最好的方法 胆管测压是用于诊断和治疗分类的金标准.

　　SOD与ERCP

　　ERCP应与胆管测压或EST联合操作 SOD患者ERCP检查胰腺炎并发症高 所以怀疑SOD的患者不推荐诊断性ERCP检查

　　Table 2. Freeman et al. (n = 1963)

　　危险因素 Adjusted OR 95% CI 既往有ERCP术后AP史 5.35 2.97, 9.66 内镜下乳头括约肌气囊扩张术 4.51 1.51, 13.46 插管困难 3.41 2.13, 5.47 胰管括约肌切开术 3.07 1.64, 5.75 ≥1 次胰管造影 2.72 1.43, 5.17 Oddi括约肌功能障碍(SOD) 2.60 1.59, 4.26 女性 2.51 1.49, 4.24

　　Gastrointest Endosc 2001;54:425-34.

　　SOD与ERCP

　　ERCP术后胰腺炎 SOD患者发生率(12.5-27%) 胆管结石患者发生率(3-5%)

　　Gastrointest Endosc 2002; 56: 652-656 Gastrointest Endosc 2004; 59:499-505

　　胆管SOD内镜治疗

　　I型 可直接进行EST II型 SO测压证实EST III型 一般不考虑EST

　　SOD患者EST的治疗结果

　　I型有效率100% II型有效率66-80% III型有效率 50%

　　临床表现 肝脏/胰酶,超声 食管，胃，十二指肠镜 超声内镜，MRCP

　　胆道I型

　　药物治疗

　　Abnormal SOM

　　无应答

　　结构异常

　　EST

　　合适的方法诊 断和治疗

　　阴性发现

　　胆道II型

　　胆道III型

　　应答

　　压力正常

　　ERCP 联合测压

　　EST

　　再评价

　　胆管SOD的处理

　　E3.胰管括约肌功能紊乱

　　Definition Oddi括约肌动力异常与疼痛、肝脏酶或胰腺酶升高、胆总管扩张或胰腺炎发作相关。Oddi括约肌功能紊乱可以导致胆管或胰管功能紊乱。

　　E3.胰管括约肌功能紊乱

　　诊断标准 必须包括以下两点: 1.符合胆囊及Oddi括约肌功能紊乱的标准 2.淀粉酶及脂肪酶升高

　　流行病学

　　胰管Oddi括约肌功能紊乱: 与胆管Oddi括约肌功能紊乱发病率相似

　　临床表现

　　间断发作的疼痛 淀粉酶及脂肪酶升高 肝脏酶及胆红素亦可升高 (依赖于胰腺炎的严重程度)

　　检查

　　★ ERCP联合测压 仍然是胰管SOD患者最直接和客观的检查

　　胰管SOD的处理

　　对于SO功能紊乱导致的复发性胰腺炎，最好的方法是括约肌完全切开 这种治疗只有在括约肌基础压力大于40mmHg的患者才推荐选择。 ERCP术后胰腺炎仍是最常见的并发症

　　临床表现特发性胰腺炎(平均年龄40岁) ，肝功能/胰酶，胃十二指肠镜，CT/EUS/MRCP

　　基础压力>40mmHg (15-72%)

　　结构异常

　　合适的诊治

　　正常压力

　　EST

　　ERCP 联合测压

　　再评价

　　谢谢各位聆听