磁共振造影剂与肝脏病变.ppt

　　磁共振造影剂与肝脏病变

　　影像医学部 xxx

　　肝脏影像学检查目的

　　发现病变 分期 分布特征 鉴别诊断 血管结构 治疗计划

　　肝脏影像学检查目的

　　肝胆系统影像学检查

　　超声——彩超、能量超、组织谐波超、增强 CT/SCT/MSCT_平扫、动态增强 MRI 血管造影 内窥镜 核医学——ECT/PET

　　肝脏MRI

　　平扫——PD/T2/T1WI/FEISTA/DWI MRS——1H/31PMRS 增强MRI 细胞外造影剂 网状内皮细胞造影剂 肝胆造影剂 MRA MRCP

　　脂肪信号抑制成像

　　STIR 频率饱和技术 选择性激励技术 Outphase

　　Inphase & Outphase

　　在回波采集时，水质子和脂肪质子处于相同相位，信号相加——Inphase; 水质子和脂肪质子处于相反相位，信号相减——Outphase

　　肝脏病变分析

　　纤维化 结节 节段肥大 肝脏表面

　　MRI肿瘤定性

　　形态——膨胀性/浸润性 生长速度——包膜/水肿 内部结构——均匀与否/坏死/中心疤痕 动态增强类型

　　MRI定量分析

　　病灶数目、大小、累及部位、S/ N、C/N、增强后强化程度

　　肝脏造影剂

　　非特异性造影剂 特异性造影剂

　　肝脏磁共振成像造影剂

　　非选择性细胞间隙分布类造影剂 网状内皮细胞类造影剂 肝细胞类造影剂 双相造影剂 血池造影剂

　　细胞外造影剂 开始分布于血管内，继而进入组织间隙，通过毛细血管进入细胞外间隙，经肾排泄 肝胆造影剂 部分通过血液经肝细胞进入胆系，部分经肾脏排泄 网状内皮细胞造影剂 从血液经肝、脾网状内皮细胞清除

　　肝脏磁共振成像造影剂

　　阳性增强造影剂 缩短T1时间-TIWI Gd-DTPA、Mn、MULTIHANCE 阴性增强造影剂 缩短T2时间-T2WI Fe3O4

　　非选择性细胞间隙分布类造影剂

　　Gd-DTPA 德国先灵马根维显 康臣钆喷酸葡胺、北陆磁显葡胺 Gd-DTPA-BMA-Omniscan ProHance / Gadovist Gd-DOTA Guerbet

　　<1000道尔顿;经肾排泄;缩短T1/T2时间;成像时间窗短

　　非离子型

　　非选择性细胞间隙分布类造影剂

　　T1WI显示强化 团状注射+动态增强才有意义 根据不同的动脉血液供应1,2

　　1. Hamm B, Thoeni RF, Gould RG, et al. Radiology 1994;190:417 2. Ohtomo K, Itai Y, Yoshikawa K, et al. Radiology 1987;163:27

　　(Gp:) 反相位技术——TE 0.5T——6.9毫秒奇数倍 1.0T——3.45毫秒奇数倍 1.5T——2.3毫秒奇数倍

　　肝脏病变MRI增强检查技术

　　强调动态增强扫描 反相位梯度回波技术 三维成像技术 薄层 足够时间分辨率 Gd-DTPA增强扫描 0.1～0.3mmol/kg体重 快速静脉内团状注射 注射造影剂后10秒左右扫描——保证造影剂处于肝动脉期时，数据采集处于中心K空间采集时间

　　肝脏肿瘤分类

　　肝细胞来源 胆管细胞来源 血管来源 间叶组织来源

　　原发性肝细胞肝癌

　　动态增强扫描显示动脉期强化;AV瘘动脉见门静脉提早显示 门静脉期迅速廓清呈信号，少数可呈持续性高信号4-5分钟;门静脉供血者，呈高或等信号 延迟期病灶呈低或等信号

　　肝细胞性肝癌

　　肝细胞肝癌MRI诊断

　　Gd-DTPA常规增强及动态增强T1WI肝癌信号特点的变化与动态CT增强特点相似

　　肝细胞肝癌

　　延迟扫描显示病灶周边强化

　　肝细胞肝癌介入后动态增强

　　胆管细胞性肝癌

　　T1WI常呈略低信号，T2WI呈略高信号;T2WI常呈略高信号，边界不清 增强扫描显示病灶缓慢强化 常伴病灶内或周围肝内胆管扩张;肝门及腹膜后淋巴结增大

　　肝内转移癌

　　T1/2WI靶征、牛眼征和瘤周水肿 增强扫描通常动脉期强化不明显，门静脉期病灶边缘开始强化

　　海绵状血管瘤

　　Gd-DTPA动态增强 周边环行或结节状强化，逐渐向中心扩展至等/高信号 从病灶中心强化，逐渐向周围扩展 整个病灶动脉期迅速均匀强化，门静脉期及延迟期均呈高信号 动脉期无强化，门静脉期及延迟期周边强化，延迟>5分钟充填部分或整个病灶 无强化

　　5

　　6

　　8

　　9

　　1

　　2

　　4

　　3

　　(Gp:) 7

　　肝海绵状血管瘤

　　动脉期无强化

　　延迟5分钟强化

　　局灶结节增生-FNH

　　T1WI呈等(60%)、低(34%)或稍高信号(6%) T2WI2/3呈高信号、1/3呈低信号 疤痕T2WI呈高、等或低信号动态增强显示动脉期明显强化，门静脉期及延迟期呈略高信号或低信号;中心疤痕延迟强化

　　局灶结节增生-FNH

　　(Gp:) T1WI+C

　　肝脓肿

　　T1WI呈圆形、椭圆形或分叶状低信号，边缘锐利;脓肿壁信号高于脓腔，低于肝实质 T2WI呈大片高信号，脓肿壁肉芽组织呈相对低信号 增强扫描显示脓肿壁强化

　　肝脓肿

　　MRI肝胆靶造影剂

　　超顺磁性氧化铁类网状内皮造影剂 SPIO-内二显、菲立磁 肝细胞类造影剂 Mn类 Gd类

　　网状内皮细胞造影剂

　　超顺磁性氧化铁粒子 45-150nm 稳定物质构成包壳 左旋糖酐、柠檬酸盐、甘露醇 经网状内皮细胞清除出体内

　　网状内皮细胞造影剂

　　70%超顺磁性氧化铁粒子被枯否氏细胞吞噬，造成局部强烈的不均匀微磁场，引起局部质子快速失相位，产生T2时间缩短的T2*效应 缩短T2时间较缩短T1时间强5倍以上 在肝内浓度愈高，缩短T2时间愈明显

　　网状内皮细胞造影剂MRI技术AMI-25

　　第一天常规MRI检查 SE T1WI/TSE T2WI/SE T1WI+Gd-DTPA增强 TSE T2WI+SPIR 第二或三天静脉滴注增强扫描 0.56mg Fe/kg(0.05ml/kg)注入100ml 5%的葡萄糖溶液内稀释 通过5μm过滤器 滴注时间40分钟左右 30分钟、 3小时、 6小时 扫描TSE T2WI±SPIR

　　网状内皮细胞造影剂MRI技术RESOVIST

　　氧化铁颗粒3-5nm,加右旋糖酐60nm 浓度0.5mol Fe/l,09-1.4ml/支(60KGBW) 使用5nm过滤器及注射完成后用0.9%生理盐水将管内及针头内造影剂冲入 团状静脉注射后梯度回波T2WI或T1WI及10分钟后延迟快速自旋回波T2W扫描,肝脏信号降低40-60%

　　网状内皮细胞造影剂MRI检查意义

　　超顺磁性氧化铁——Kupffer细胞造影剂 缩短T2，使含Kupffer细胞肝组织信号降低，与不含Kupffer细胞的肿瘤对比增大 增加肝局灶性病变检出率和帮助定性诊断 Ros等报道27%患者较平扫MRI发现更多病灶;40%CT Stark报道，可以发现3mm肝癌病灶 我们的结果相同

　　网状内皮细胞造影剂MRI技术AMI-25

　　T2WI±脂肪信号抑制技术

　　肝细胞性肝癌

　　TSET2WI

　　SET1WI+Gd

　　TSET2WI+AMI25

　　TSET2WI+SPIR+AMI25

　　增加病灶与周围肝组织对比，发现更多小病灶

　　结肠癌患者

　　(Gp:) 菲立磁增强

　　转移瘤显示更多病灶

　　CA增高常规MRI检查发现胰腺癌,但肝脏无异常 PET发现肝内一个病灶,但菲立磁增强MRI显示5个

　　胰腺癌肝转移

　　+C 70ST1WI

　　+C 120ST1WI

　　+C 10’ T2WI

　　内二显

　　肝细胞肝癌介入后

　　常规T2加权像，病灶近膈肌，较难确定 SPIO增强后 T2加权像，病灶边界清楚 SPIO增强后T2脂肪抑制术病灶更清楚

　　肝细胞肝癌介入后

　　常规T2加权像未见明显病灶

　　胆管细胞性肝癌

　　局灶结节增生(FNH)

　　平扫，动态，增强扫描同小肝癌相似 中央可见星芒瘢痕 菲立磁增强后，0.5小时，信号下降不明显，同癌难区分 3，6小时同肝实质信号相同

　　FNH

　　常规T2±SPIR加权像呈略高信号

　　T2WI

　　T2WI+SPIR

　　T1WI+C

　　0.5hT2WI

　　3hT2WI

　　3hT2+SPIRWI

　　再生结节

　　菲立磁增强后，再生结节呈等信号 T2信号下降，与肝实质同步，T1加权像信号下降呈等信号,说明病灶Kuffer细胞

　　T1WI呈高信号/T2WI呈低信号者

　　再生结节

　　常规T2WI稍低信号/T1WI呈高信号 菲立磁T2/T1加权像呈等信号

　　肝脏囊肿

　　T2WI±菲立磁呈高信号

　　MRI检查技术

　　Mn-DPDP——较强顺磁性，有较缩短T1时间 主要分布于肝、胰腺、肾上腺和肾皮质 80%由肝细胞摄取，并由胆道排除。它能使正常肝脏和胆道增强 用于肝脏的标准剂量为5umol/kg 滴注后15分钟达到强化的峰值 信号强度可以维持2-4小时，至24小时

　　MnDPDP增强图像分析

　　病灶较平扫对比增加 非肝细胞性病变不强化，肝实质强化↑↑ 肝细胞性病变强化大大超过正常肝 肝细胞性/内分泌性病变不或轻度强化 病灶较平扫对比度降低 肝细胞病变强化超过肝实质，与之等信号

　　原发性肝细胞肝癌

　　Out-phase梯度回波显示病灶有优点 脂肪抑制SE T1WI有时显示病灶更佳 Out-phase梯度回波序列较SE序列好 24小时延迟扫描可能发现更多病灶 可以出现快速长时间增强 包膜不强化

　　原发性肝细胞肝癌

　　(Gp:) SE T1WI+Mn

　　(Gp:) FFE T1WI+Mn 0.5H

　　(Gp:) FFE T1WI+Mn 24H

　　(Gp:) SE T1WI

　　(Gp:) TSE T2WI

　　原发性肝细胞肝癌

　　原发性肝细胞肝癌

　　T2WI

　　T1WI

　　FFET1WI+Mn

　　0.5H

　　4H

　　24H

　　原发性肝细胞肝癌

　　双相造影剂——Gd-BOPTA

　　具有动态增强与延迟肝细胞强化作用 Gd与BOPTA螯合

　　是否真正被肝细胞吸收?

　　超过一个小时肝实质的强化，信号升高 胆道系统内出现造影剂

　　正常肝实质强化

　　T1WI

　　T2WI

　　Gd-BOPTA T1WI C+

　　MultiHance作用机制

　　肝细胞为靶向，缩短T1值 既有水溶性，又有脂溶性。3%-5%经肝细胞吸收后由胆汁排泄 强化持续时间长，峰值持续达2小时以上，成像时间窗宽

　　双相造影剂_Gd-BOPTA

　　动物试验显示25-50%的造影剂经胆道排泄 人体试验有3-5%经胆道排泄

　　药物动力学

　　Spinazzi A, Lorusso V, Pirovano G, et al. Acad Radiol 1998;5:s86 Spinazzi A, Lorusso V, Pirovano G, et al. Acad Radiol 1999;6:282

　　剂量0.1mmol/kg在10’、60‘及120’强化程度等价于0.2mmol/kg

　　Spinazzi A, Lorusso V, Pirovano G, et al. Acad Radiol 1998;5:s86 Vogl TJ, Pegios W, McMahon C, et al. AJR 1992;157:887

　　双相造影剂_Gd-BOPTA

　　40-80‘与90-120’延迟扫描差别不大 13%的患者在延迟增强获得更多诊断信息 15-35%患者较平扫提供更多信息 25-29%患者较增强CT提供更多信息 23%患者的治疗措施改变

　　双相造影剂_Gd-BOPTA使用方法

　　团状注射+滴注 0.1mmol/kg(0.2ml/kg) 静脉内团注一半剂量-2ml/s团注后动态扫描 滴注另一半10ml/分钟，延迟60-120‘扫描 扫描序列 增强前T2WI、T1WI(SE/GRE) 动态增强 延迟扫描T1WI(SE/GRE)

　　Priovano G, et al: AJR 2000,175:1111

　　60-120‘延迟扫描

　　正常肝实质随着时间延长逐渐强化 肝细胞性病变可能强化呈高信号或呈等信号 非肝细胞性病变与背景肝组织对比增大

　　肝细胞摄取及排泄机理

　　与依赖三磷酸腺苷、胆小管、多特异性的有机阴离子转运子(c-MOAT)有关;也可由酚溴酞纳(BSP)所饱和抑制 BSP是胆红素转运的竞争剂

　　MultiHance强化特点

　　第二阶段(1-2小时)：肝细胞吸收，肝实质信号 强度增加 分化好HCC，可明显强化;分化差者为低信号 转移瘤检出率提高，边缘强化 血管瘤为低信号，少数为高信号 FNH胆管不发达，排泄延迟，明显高信号

　　MultiHance在肝胆影像学的临床应用

　　适用于Gd-DTPA所应用的适应症 鉴别肝细胞性和非肝细胞性占位性病变 肝细胞性肝癌分级 评估转移瘤预后，检出更多的转移病灶 评估胆道功能，诊断胆道系统病变

　　肝细胞肝癌2级

　　T1WI

　　T2WI(SPIR)

　　肝细胞肝癌(Dynamic Scanning)

　　肝细胞肝癌DP(OP)

　　T1WI

　　T2WI

　　T2WI+FS

　　小肝癌伴脂肪变性

　　T1WI C+

　　T1WI C+,OP

　　Delay C+

　　小肝癌2级伴脂肪变性

　　肝细胞性肝癌2级

　　T2WI

　　T1WI OP

　　T1WI IP

　　肝癌 Gd-BOPTA 动态C+

　　肝癌 Gd-BOPTA DP

　　Gd-BOPTA DP

　　Gd-DTPA PP

　　转移癌

　　肝细胞强化信号增高，病灶保持低信号 病灶更清楚;更多病灶;更小病灶

　　T2WI

　　T1WI

　　T1WI C+

　　Delay C+

　　结肠癌肝转移瘤

　　T2WI

　　T1WI OP

　　T1WI IP

　　FNH

　　FNH Gd-BOPTA 动态C+

　　FNH Gd-BOPTA 延迟C+

　　小结

　　肝脏动态增强扫描不可缺少 肝脏动态增强技术同样重要 靶造影剂可以提供不同信息，帮助鉴别是否含苦否氏细胞或是否肝细胞? 靶造影剂前景广阔

　　THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!