头颈部恶性肿瘤综合治疗.ppt

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　　头颈部恶性肿瘤 综合治疗

　　头颈肿瘤

　　● 鼻咽癌 ● 口腔、口咽癌 ● 下咽癌 ● 喉癌 ● 鼻腔鼻窦癌 ● 甲状腺癌 ● 涎腺肿瘤

　　概述

　　据IARC(International Agency for Research on Cancer)1997年统计资料： 我国头颈部肿瘤的年均发病率为15.22/10万，占全身恶性肿瘤的5%。 头颈部癌的发病依次为喉(32.1%) 、甲状腺(19.6%) 、口腔(16.1%) 、鼻咽(14.9%) 、副鼻窦(6.6%)、大涎腺(4.2%) 、口咽(3.3%) 、眼(1.52%) 、下咽(1.5%).

　　概述

　　头颈部解剖结构复杂，器官密集，肿瘤病种多，病理复杂; 临床需要头颈外科、口腔科、眼科、放疗科的协作与配合，对医师的素质和技术要求较高。

　　头颈部肿瘤病理形态以鳞状上皮细胞癌为主。

　　头颈部恶性肿瘤病理(1982-1994)

　　概述

　　循证医学指南以患者病变临床分期、功能状态决定治疗策略： T1N0-1或T2N0 均可单独用根治性放疗或手术治疗，生存率大致 (早期) 相当，但放疗保存功能较好。 T2N1、T3-4N2-3 应采用多学科综合治疗。综合治疗使得器官功能 (局部晚期) 得以保留，大大提高了患者生存质量。

　　术前或术后放疗： 可以提高局部晚期患者的局部控制率及生存率。 术前或术后放疗，哪个更优，尚无定论。依病种及 临床研究而选择。 同期放化疗： 不可切除患者的标准治疗，较单纯放疗和序贯放化 疗提高局控和生存率。 新辅助化疗： PF、TP提高手术切除率和生存率。

　　放射治疗的应用

　　1)术前放疗：剂量40-50Gy。放疗结束后2-4周内手术。 2)术后放疗：手术后4-6周内放疗。 原发灶剂量≥60Gy(2.0Gy/次) 颈部淋巴结受侵区域60-66 Gy(2.0Gy/次); 预防照射44-64 60Gy(1.6-2.0Gy/次)。 3)根治性放疗： 原发灶及颈部淋巴结受侵区域 66-74 Gy(2.0Gy/次); 颈部预防照射 44-64 Gy(1.6-2.0Gy/次) 放疗剂量分割：超分割、加速超分割照射未取得共识。

　　1.头颈肿瘤非常规分割

　　超分割 (EORTC#22791 oropharyngeal carcinoma):

　　超分割80.5Gy/70次/7周(1.15Gy×2/天)与常规70Gy/35次/7周相比: 1)局部控制率提高18%(56%vs38%;P=0.01) 2)生存率略有优势( P=0.05) 3)没有明显增加副作用

　　加速分割72Gy/45次/5周(1.6Gy×3/天)中间休2周与常规70Gy/35次/7周相比: 1)局部控制率提高13%(P=0.02) 2)生存率无优势( P=0.06) 3)急性及慢性毒性增加

　　1 J. C. Horiot ,et al. Hyperfractionation versus conventional fractionation in oropharyngeal carcinoma: final analysis of a randomized trial of the EORTC cooperative group of radiotherapy . Radiotherapy andOncology ,1992,25:231-241.

　　2 A.C. Begg ,et al. Predictive value of potential doubling time for radiotherapy of head and neck tumor patients: Results from the EORTC cooperative trial 22851 . Radiotherapy and Oncology ,1992,2:22-25.

　　加速分割 (EORTC#22851 HNCexcept hypopharyx):

　　IMRT

　　2.放疗技术

　　☆IMRT可以降低涎腺、颞叶、听觉结构、视觉结构等正常组织的剂量而又不损失目标组织剂量，是目前NCCN鼻窦癌推荐。 ☆与2D、3D-CRT相比，IMRT可以提高局部控制率但是否提高远期生存尚待研究。

　　2D-RT

　　3D-CRT

　　IGRT

　　IMRT剂量学优势

　　IMRT提高患者生活质量

　　鼻腔及鼻副窦癌

　　鼻腔及鼻副窦癌

　　目录 一、疾病概述 ⒈ 流行病学⒉ 病因学⒊ 解剖学⒋ 病理 二、临床表现 ⒈ 症状⒉ 体征 三、辅助检查 四、诊断 五、临床分期 六、治疗及预后

　　鼻腔及鼻副窦癌

　　一、疾病概况 ⒈ 流行病学 ⑴ 占全身恶性肿瘤的1～3%，占耳鼻喉科恶性肿瘤的25～50%; ⑵ 各具体部位所占比例分别为：鼻腔55.3%，上颌窦34.6%， 筛窦4.4%，外鼻4.1%，额窦1.2%，蝶窦0.4%; ⑶ 男：女=1.5～2.4：1 ⑷ 好发于40～60岁。

　　⒉ 病因学 已经证实，伐木工、焊工、鞋业工人、鼓风炉工人以及接触镍、煤 均属高危人群。 3. 病理 鳞癌(42%)>未分化癌>腺癌及腺样囊性癌>肉瘤

　　鼻腔及鼻副窦癌

　　⒊解剖学

　　鼻腔及鼻副窦癌

　　二、临床表现 ⒈ 鼻腔筛窦恶性肿瘤 ⑴ 症状 ① 一侧鼻经常涕中带血或鼻出血，量不多，但频繁发生，偶 出现大量出血; ② 分泌物粘性或脓性，肿瘤溃烂可流出血性恶臭脓涕; ③ 早期可无鼻塞，随肿瘤的逐渐增大，才影响鼻通气; ④ 头部症状：头痛; ⑤ 眼部症状：突眼、溢泪、复视、视力减退、眼球活动障碍; ⑥ 颅神经：前组颅神经麻痹状态，Ⅰ～Ⅵ; ⑦ 晚期病人出现贫血、衰弱、体重下降、恶液质、远处转移等。

　　⑵ 体征 ① 局部：鼻腔内有新生物; ② 侵犯相邻组织：眼眶、上颌窦、颅底、颈部等。

　　鼻腔及鼻副窦癌

　　⒉ 上颌窦恶性肿瘤 ⑴ 症状 ① 鼻部：鼻出血、流脓涕、鼻塞、嗅觉减退等; ② 面颊部：胀痛、麻木等不适; ③ 口腔：牙齿麻痒、疼痛、松动、脱落、出血、张口困难或牙龈肿块; ④ 眼眶：突眼、复视及视力减退等; ⑤ 头部：头痛 ⑥ 耳部：阵发性耳痛、听力下降 ⑦ 颈部：淋巴结 ⑧ 远处转移：肺、肝、骨等。

　　鼻腔及鼻副窦癌

　　⑵ 体征 ① 鼻外侧内移导致鼻总道狭窄，瘤体破入鼻腔时通过前或后鼻镜检 查可以看见; ② 面颊部不对称，可扪及皮下不规则质地较硬肿块，无压痛;晚期 皮肤潮红，与肿块粘连，或有癌瘘形成，局部坏死，有血性脓臭 液体流出; ③ 眼眶：两眼不对称，眼球活动受限; ④ 颈部：少数可及质硬结节; ⑤ 远处转移体征。

　　鼻腔及鼻副窦癌

　　三、辅助检查 ⒈ 影像学检查 ⑴ X线摄片⑵ CT ⑶ MRI ⑷ B超 ⒉ 穿刺细胞学检查 ⒊ 活检： ⑴ 鼻部新生物直接活检 ⑵ 上颌窦穿刺活检 ⑶ 经口活检 ⑷ 纤维鼻内镜活检 ⑸ 上颌窦探查 ⑹ 淋巴结活检

　　鼻腔及鼻副窦癌

　　四、诊断 ⒈ 以临床症状为线索 ⑴ 凡出现一侧进行性鼻塞、涕中带血或鼻出血者，应考虑鼻腔肿瘤的可能; ⑵ 出现单侧量少次数多的涕血或鼻出血，面颊肿胀、疼痛、麻木感，以及上齿列的牙痛、牙松动等也不可忽视，因为这些症状可能是上颌窦肿瘤的报警信号。 ⒉ 体格检查 ⒊ 辅助检查

　　鼻腔及鼻副窦癌

　　五、临床分期 ⒈ 鼻腔筛窦肿瘤的T分期 T1：肿瘤局限于鼻腔内，无骨质破坏; T2：肿瘤已侵及并破坏鼻腔骨壁至一个鼻窦或侵入对侧鼻腔; T3：肿瘤已侵入两组鼻窦或眶内，并有明显的骨破坏; T4：肿瘤范围广泛已侵犯颅底、颅内。

　　⒉上颌窦肿瘤的T分期 T1：肿瘤局限于窦内粘膜，无骨破坏; T2：肿瘤伴有上颌窦下部结构骨侵犯或骨破坏，包含硬腭和(或)中鼻道; T3：肿瘤侵犯以下任何部位：面颊皮肤、上颌窦后壁，眶底或眶中壁， 前筛窦; T4：肿瘤侵犯眶内容物和(或)以下结构任何一个部位：筛板，后筛窦或蝶 窦，鼻咽部，软腭，上颌翼突或颞窝，颅底。

　　鼻腔及鼻副窦癌

　　N：区域淋巴结 N0：无区域淋巴结转移 N1：同侧[c]单个[b]淋巴结转移，最大直径≤3cm[a] N2：同侧单个淋巴结转移，最大直径大于3cm小于6cm，或多个同 侧淋巴结转移，最大直径≤6cm，或双侧或对侧淋巴结转移，直径 不超过6cm; N2a：同侧单个淋巴结转移，直径大于3cm，小于6cm; N2b：同侧一个以上淋巴结转移，最大直径等于或小于6cm; N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大直径等于或小于6cm; N3：转移淋巴结，最大直径大于6cm。

　　M： 远处转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移

　　鼻腔及鼻副窦癌

　　六、治疗与预后 ㈠鼻腔筛窦恶性肿瘤的放疗原则 ⒈ 早期病例放疗后效果良好，美容满意，应该作为治疗的首选; ⒉ 保留手术作为放疗后肿瘤残余或复发时的挽救治疗手段; ⒊ 对于局部病灶较大的病例，一般建议使用手术结合术前放疗或术后放疗的综合疗法; ⒋ 当肿瘤范围广泛，累及骨、软骨等邻近组织时，放射治疗仍然能取得较好的疗效。

　　鼻腔及鼻副窦癌

　　㈡上颌窦癌的放射治疗 ⒈ 放疗原则 ⑴ 早期的病例首选手术治疗，当切缘阳性或肿瘤有残余时，应考虑术后放疗; ⑵ 中晚期病例单纯手术疗效差，应综合治疗，即先放疗后手术或先手术后疗; ⑶ 对T4的病例，手术有困难，只能使用单纯放疗或联合化疗，包括动脉插管 区域性灌注或静脉注射化疗药物; ⑷ 对确诊时已经有颈部淋巴结转移的病人，可用放疗，对颈部无淋巴结转移 者，除非病理提示分化程度很差，其他均不主张采用颈部预防性放疗;

　　鼻腔及鼻副窦癌

　　⑷ 剂量 ① 术前放疗 50Gy/25次/5周，放疗与手术间隔以放疗后3～4周为宜。 ② 术后放疗 55～60Gy/30次/6周，残余病灶缩野后再追加5～10Gy。 ④ 单纯放疗 60Gy/30次/6周，缩野后使总量达70Gy/35次/7周。

　　⒊ 放疗方法 ⑴ 放疗源 60钴、4～6MV直线加速器。 ⑵ 射野 鼻前+病侧两野成角楔形滤片照射 ⑶ 危险器官 健侧的眼睛以及脑、脑干

　　鼻腔及鼻副窦癌

　　六、治疗与预后 ㈠鼻腔癌 ⒈ 放疗后失败的主要原因是局部肿瘤复发; ⒉ 治疗后5年生存率40～60%; ㈡上颌窦癌 ⒈ 放疗后失败的主要原因是局部肿瘤未控制; ⒉ 单纯放疗或术前、术后放疗5年生存率约为30～50%。

　　喉癌

　　喉癌

　　一、疾病概述 ⒈ 流行病学⒉ 病因学⒊ 解剖学⒋ 病理 二、临床表现 ⒈ 症状⒉ 体征 三、辅助检查 四、诊断 五、临床分期 六、治疗

　　喉癌

　　一、疾病概况 ㈠ 流行病学 ⒈ 男：女=8～25：1 ⒉ 年龄集中于50～70岁; ⒊ 研究表明，近年发病率有逐年增多的趋势; ⒋ 城市>农村，污染↑，发病率↑。 ㈡ 病因学 ⒈ 吸烟 ⒉ 性激素及其受体(血清睾酮) ⒊ 癌基因及抑癌基因 ⒋ 人乳头状病毒(HPV)

　　喉癌

　　㈢解剖学 喉的分区 ⑴声门上区：声带以上的喉部 ⑵声门区： 声带和前后联合 ⑶声门下区：声门区以下至环状软骨下 缘水平。

　　㈣病理学 ⒈ 细胞学分类 鳞癌>腺癌>未分化癌>其他类型肿瘤 ⒉ 形态学分类 ①溃疡型 ②结节型 ③菜花型

　　喉癌

　　二、临床表现 ㈠声门上型 ⒈ 原发于声带以上部位，如会厌、杓会厌襞、室带等; ⒉ 分化差，发展较快，容易发生颈部淋巴结转移; ⒊ 早期症状仅觉喉部有异物感、咽部不适; ⒋ 后期癌肿表面溃烂时，则有咽喉痛，疼痛可放射至耳部， 甚至影响吞咽; ⒌ 晚期癌肿侵蚀血管后有痰中带血，常有臭痰咳出; ⒍ 侵及声带时则有声音嘶哑、吞咽困难等。

　　喉癌

　　㈡声门型 ⒈ 局限于声带的癌肿，以前、中1/2处较多，分 化较好，常属鳞癌Ⅰ、Ⅱ期，发展较慢; ⒉ 淋巴结分布少，不易向颈部淋巴结转移; ⒊ 主要症状为声嘶，并逐渐加重; ⒋ 肿瘤增大时阻塞声门，可出现呼吸困难，晚期 有血痰和喉梗阻。

　　㈢声门下型 ⒈ 声带以下、环状软骨下缘以上部位的癌肿; ⒉ 部位隐匿，不容易在常规喉镜中发现; ⒊ 早期可无症状，或有轻度的咳嗽、血痰; ⒋ 晚期由于声门下区被癌肿阻塞，常感呼吸困难; ⒌ 部分病例癌肿可破坏环甲膜，侵入甲状腺、颈前 软组织。

　　喉癌

　　三、辅助检查 ㈠ 喉侧位X线片 ㈡ 喉造影X线检查 ㈢ CT ㈣ MRI ㈤ 喉镜检查 ㈥ 食管造影及胸部X线片、CT ㈦ 活检和病理

　　喉癌

　　四、诊断 ㈠详细病史 ⒈ 声嘶是主要症状。年龄>40岁，声嘶达2周，均应行 喉镜检查; ⒉ 原因不明的声音嘶哑、喉部异物感、咽下疼痛及血痰 ， 尤其年龄>40岁、嗜烟酒者均应作必要的检查。 ㈡颈部检查 ⒈ 喉镜 ⒉ 颈部淋巴结 ㈢辅助检查

　　喉癌

　　1997 UICC TNM分期 ⒈ 声门上区癌的T分期 T1：肿瘤局限于声门上区一侧，声带活动正常; T2：肿瘤累及声门上区一个以上邻近结构的粘膜，或声带受侵，或病变超出声门上区，如侵及舌根粘膜、会厌、梨状窝内侧壁，不伴有喉的固定; T3：肿瘤局限于喉内，声带固定和/或侵犯以下的任何一个结构：环后区、会厌前间隙、舌根深部; T4：肿瘤侵及甲状软骨，和/或侵及颈部软组织、甲状腺和/或食管。

　　⒉ 声门癌T分期★★ T1：肿瘤局限于声带，可以累及前、后联合，声带活动正常; T2：肿瘤累及声门上区或声门下区，声带活动正常或受限; T3：肿瘤局限于喉内，声带固定; T4：肿瘤侵犯甲状软骨或/和喉外其他组织，如气管、颈部软组织、甲状腺和咽部。

　　⒊ 声门下区癌的T分期 T1：肿瘤局限于声门下区; T2：肿瘤累及声带，声带活动正常或受限; T3：肿瘤局限于喉内，声带固定; T4：肿瘤侵及环状软骨或甲状软骨和/或超腔侵及口咽、颈前软组织。

　　喉癌

　　N：区域淋巴结 N0：无区域淋巴结转移 N1：同侧[c]单个[b]淋巴结转移，最大直径≤3cm[a] N2：同侧单个淋巴结转移，最大直径大于3cm小于6cm，或多个同侧淋巴结转移，最大直径≤6cm，或双侧或对侧淋巴结转移，直径不超过6cm; N2a：同侧单个淋巴结转移，直径大于3cm，小于6cm; N2b：同侧一个以上淋巴结转移，最大直径等于或小于6cm; N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大直径等于或小于6cm; N3：转移淋巴结，最大直径大于6cm。

　　M 远处转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移

　　喉癌

　　六、治疗及预后 ㈠肿瘤的分期与治疗方式的选择 ⒈ T1、T2病例用放射治疗疗效与手术基本相同， 由于放疗不影响发音功能，故首选放疗; ⒉ T3病人，特别是起源于声门上区者，因肿瘤较大，侵润 较广，单纯放疗或手术效果较差，宜先行放射治疗; ⒊ T4病人应综合治疗，以手术为主，术前放疗对提高手术 切除率及减少播散有一定价值。 4. 伴严重喉阻塞的喉癌病人可先手术治疗，术后根据情况决定是否需 要行术后放射治疗; 5. 颈部淋巴结转移者，需要行淋巴结清扫术。

　　喉癌

　　㈡放疗适应症★★★★ ⒈ 早期喉癌可首选根治性放疗; ⒉ 晚期病人可作计划性术前放疗; ⒊ 低分化癌或未分化癌可首选放疗; ⒋ 喉切除术后残存、切缘不净、切缘贴近肿瘤(<5mm)，骨、软组 织、周围神经受侵或颈清扫术后提示淋巴结转移者应行术后放疗; ⒌晚期病人的姑息减症治疗。

　　㈢放疗相对禁忌症★★ ⒈ 肿瘤或肿瘤周围组织明显水肿; ⒉ 肿瘤或肿瘤周围组织有广泛的坏死或严重感染; ⒊ 肿瘤严重阻塞气道，病人有明显的呼吸困难。

　　喉癌

　　⒉ T1、T2声门癌的放射治疗 ⑴ 照射野的设计 ① 多用两侧水平对穿野照射 上界：舌骨或其下缘水平 下界：环状软骨下缘水平 前界：颈前缘1cm左右 后界：颈椎锥体的前缘或颈椎锥体的前、中1/3交界处。

　　⑵ 照射剂量：根治剂量60～70Gy，常规连续放疗

　　⒊ T3、T4声门癌的治疗 ⑴ 对病人无放疗禁忌症，均可采用术前放疗。 ⑵ 术前放疗宜用大野，射野方法基本同声门上区癌的原则; ⑶ DT40～50Gy时如肿瘤消退满意，可改为根治性放疗，若消退不满意，则 行全喉切除术，术后根据病理检查是否有残留决定需要术后加量放疗。

　　㈤声门癌的放射治疗

　　1.钴60 或2～4MV X线

　　喉癌

　　⒋ 颈淋巴结转移的声门癌的治疗★★ ⑴ 单侧上颈淋巴结转移，同侧下颈、锁骨上区作预防 照射; ⑵ 双侧上颈淋巴结转移，双下颈及锁骨上区均要作预 防照射; ⑶ 单纯放疗对颈部淋巴结转移的控制很差，尤其是转 移的淋巴结直径>2cm且质硬固定者，多需要行颈淋 巴结清扫术。

　　喉癌

　　㈥声门上区癌的放射治疗 ⒈ 适应症 ⑴ T1、T2N0的早期病变; ⑵ T3、T4N0-1的病变，可行计划性的术前放疗;对 气道严重梗阻者应首选手术，然后行术后放疗; N2-3病变，单纯放疗的局部控制率较差，应以颈清 扫术为主，辅以术前或术后放疗; ⑶ 手术后切缘不净、残存或有广泛性的淋巴结转移应 行术后放疗。

　　喉癌

　　⒉ 照射野的设计 ⑴淋巴结照射原则★★★★ ① 充分包括原发病灶及颈部区域性引流淋巴结为原则; ② 即使N0的病人也必须行上、中颈部淋巴结引流区的预防性照射，而下颈不作预防 性照射; ③ 若上、中颈淋巴结阳性，则双侧下颈、锁骨上区均要作预防性照射;

　　⑵ N0病人的射野设计 上界：下颌骨下缘上1cm左右; 下界：环状软骨水平 前界：颈前缘 后界：颈椎横突

　　⑶淋巴结阳性病人的射野 双侧水平野+下颈、锁骨上野

　　⒊ 照射剂量 ⑴ 肿瘤区域总量达到60～70Gy，下颈、锁骨上预防照射的 剂量为50Gy/25次。 ⑵ 术前放疗：40～50Gy ⑶ 术后放疗：60～70Gy

　　喉癌

　　㈦声门下区癌的放射治疗 靶区包括肿瘤的原发部位，下颈、锁骨上淋巴结、气管及上纵隔。

　　鼻咽癌

　　鼻咽癌

　　目录 一.疾病概况 1.流行病学2.病因学3.解剖学4.病理学 二.临床表现及体征★★★★ 1.七大症状2.三大体征 三.诊断要点★★ 四.分期与分型★★★★ 五.放射治疗★★★★ 六.放疗并发症及后遗症★★

　　鼻咽癌

　　㈠流行病学特征 1.高发病率和显著的地理聚集性

　　2.种族的易感性 亚洲人群 3.家族的高发倾向 有家族倾向性者，恶性程度高 4.人群分布 男：女=2.5～4：1

　　鼻咽癌

　　㈡病因学 1.EB病毒感染 VCA-IgA(+),EA-IgA(+) 2.化学致癌因素 ⑴ 咸鱼、腌肉、腌菜⑵ 镍 3.遗传因素 种族特异性和家族高发倾向 4.癌基因与抑癌基因

　　㈢解剖学 1.鼻咽癌的好发部位? 2.鼻咽癌侵入颅内最常通过的解剖结构是?

　　鼻咽癌

　　㈣病理学 1.大体分型 ⑴ 结节型⑵ 菜花型⑶ 粘膜下隆起型 ⑷ 浸润型⑸ 溃疡型 2.镜下分型 ⑴ 鳞状细胞癌：上行型中、低分化鳞状细胞癌：淋巴转移 多见; ⑵ 泡状核细胞癌：下行型，首发症状为大而多的淋巴结; ⑶ 未分化癌：上下行型，血行转移; ⑷ 腺癌及其他类型的癌：腺癌、囊腺癌、粘液表皮样癌等。

　　鼻咽癌

　　二、临床表现及体征 ㈠临床表现 ⒈ 局部症状★★★★ ⑴ 鼻塞：堵塞鼻腔后鼻孔。42.9% ⑵ 血涕：回缩性涕血26.4% ⑶ 耳鸣、耳聋 ⑷ 头痛：颅神经损伤或颅底骨质破坏。 ⑸ 面麻：三叉神经受侵或受压引起。10%～27.9% ⑹ 复视：神经、肌肉10%～16% ⒉ 远处转移症状

　　㈡体征★★★★ ⒈ 鼻咽部肿块：间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜等 ⒉ 颈部肿块：体格检查 ⒊ 颅神经麻痹：体格检查

　　｝

　　鼻咽癌

　　三、诊断要点★★ ㈠病史、症状、体征 ㈡鼻咽镜或纤维鼻咽镜： 间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜，了解鼻咽局部病灶情况 ㈢病理检查： 金标准 ㈣影像检查： CT，MRI，PET-CT ㈤血清免疫血检查： VCA-IgA(+),EA-IgA(+)

　　鼻咽癌

　　四、分期与分型 1997年UICC TNM分期 T T1：肿瘤局限于鼻咽腔内 T2：肿瘤扩展到口咽或/和鼻腔 T2a: 咽旁无浸润T2b：咽旁有浸润 T3：骨结构或/和鼻窦有浸润 T4：肿瘤侵入颅内或/和颅神经、颞下窝、下咽、眼眶受侵

　　N N0：淋巴结未见转移 N1：单侧锁骨上窝以上淋巴结转移，径线≦6cm N2：双侧锁骨上窝以上淋巴结转移，最大径线≦6cm N3：淋巴结转移 N3a: 径线>6cm N3b: 位于锁骨上窝

　　M M0：无远处转移 M1：有远处转移

　　鼻咽癌

　　㈡分型 1.上行型： 有颅神经和/或颅底骨质破坏，但颈淋巴结转移。 2.下行型 单侧或双侧颈部淋巴结转移，转移灶可超过8cm， 但无颅神经或骨质破坏。 3.混合型 有单侧或双侧颈部淋巴结转移，小于8cm，伴有前组颅神经或颅底骨质破坏。

　　鼻咽癌

　　五、放射治疗 ㈠放疗射野★★★★ ⒈ 射野原则 ⑴ “小而不漏”，最大限度地包括肿瘤组织，最少损伤正常 组织。 ⑵ 尽量不在一个肿块上分野。 ⑶ 两相邻照射野之间不应存在剂量重叠或遗漏区域。 ⒉ 常用照射野 ⑴ 原发肿瘤照射范围：耳前野/面颈联合野/鼻前野。 ⑵ 颈淋巴引流区域照射范围：颈部切线野、垂直野。

　　鼻咽癌

　　⑴ 耳前野(普通X线机模拟) 上界：以颅底线上1cm。 前界：鼻咽后部和上颌窦后 壁。 后界：一般以外耳孔前缘为 界。如颈动脉鞘区有肿瘤 侵犯者，应向后包括外孔。 下界：包括部分口咽。

　　鼻咽癌

　　⑵ 颈部切线野 上缘：下颌骨下缘上1cm 与耳垂线连线 下缘：沿锁骨上缘或下缘 甚至锁骨下缘下2-3cm 外缘：在锁骨末端、肱骨 头内缘。

　　鼻咽癌

　　⒊ 放疗剂量★★★★ 鼻咽部：根治剂量：60-70Gy/6-7w 姑息剂量：30-50Gy/3-5w 颈淋巴结区：治疗剂量：60-80Gy/6-8w 预防剂量： 50-55Gy/5-6w 颅底： 颅神经侵犯或骨质破坏，根治量完成后缩野后追加剂量15-20Gy/1.5-2w。

　　⒋ 放疗方法 常规连续照射：70Gy/35F/6-7w 常规分段照射： 40Gy/20F/4w，休息2周再完成总剂量。 超分割照射：1.10-1.25Gy/F，2F/日，总剂量相同。

　　鼻咽癌

　　六、放疗并发症及后遗症 ㈠放疗并发症 ⒈ 急性腮腺区肿胀疼痛 ⒉ 急性口腔、口咽粘膜反应 ⒊ 恶心、呕吐、食欲不振、白细胞减少等全身反应 ⒋ 放射性皮炎

　　㈡放疗后遗症 ⒈ 放射性龋齿 ⒉ 放射性中耳炎 ⒊ 张口困难 ⒋ 放射性脑脊髓病

　　原发及上颈应用IMRT

　　全野IMRT治疗

　　颈淋巴结区剂量分布理想

　　(Gp:) 鼻咽癌IMRT治疗多少个固定野较合宜

　　(Gp:) 鼻咽癌原发与全颈九野照射法 每间隔400设置一野(入射角可按情适当调整)

　　九野照射下咽、喉、气管及食管轴结构受量在35Gy左右

　　晚期鼻咽癌IMRT提升剂量治疗近期疗效

　　疗前MRI肿瘤表现

　　疗后MRI肿瘤完全消退

　　靶向治疗：EGFR与肿瘤的相关性

　　(Gp:) 肿瘤过度表达EGFR者预后较差

　　(Gp:) 肿瘤形成和侵袭性生长的主要促进因素

　　(Gp:) EGFR

　　晚期鼻咽癌EGFR表达及预后的关系

　　结果 5年(%) 10年(%) p值 疾病专项生存 EGFR表达范围≥25 % 48 40 0.021 <25 % 86 78 无复发生存 EGFR表达范围≥25 % 36 30 0.007 <25 % 80 73 局部—区域无复发生存 EGFR表达范围≥25 % 60 48 0.026 <25 % 93 85 无远地转移 EGFR表达范围≥25 % 55 55 0.11 <25 % 86 78

　　2009年肿瘤学临床实践指南(NCCN)中文版

　　甲状腺癌

　　甲状腺癌

　　一、疾病概述 ⒈ 流行病学⒉ 病因学⒊ 解剖学⒋ 病理 二、临床分期 三、诊断 四、治疗 五、预后

　　甲状腺癌

　　〖流行病学〗

　　甲状腺癌发病率平均为2～3/10万人，占全部癌瘤的1.2~3.4%，男：女=1:2~3。20岁和40岁为高峰期，儿童期占甲状腺癌的3.7~4.2%。

　　〖病因学〗

　　(一)放射线：婴幼儿期头颈部接受放射者131I治疗的病人。 (二)良性甲状腺肿瘤癌变:结节性甲状腺肿约5%并发甲状腺癌，单发结节10% 左、右并发甲状腺癌。胚胎型及胎儿型亦有恶变倾向。 (三)癌基因：乳头状癌(ptc癌基因),髓样癌(Ha-ras，c-myc及N-myc基因)， 滤泡状癌(c-ras癌基因). (四)与内分泌素有关:长期TSH水平增高可促使甲状腺高度增生而诱发肿瘤。 (五)与遗传有关:甲状腺髓样癌病人有家族史倾向，可能与染色体遗传有关。

　　甲状腺癌

　　〖应用解剖〗

　　甲状腺癌

　　〖应用解剖〗

　　甲状腺血液供应：甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。 淋巴引流： 上组入颈深上淋巴结; 中组入颈深中下组淋巴结; 下组入气管旁、喉返神经与气管前 淋巴结(图2)。 甲状腺功能：摄取和储存碘，合成甲状腺素，调节机体的新陈代谢。

　　甲状腺癌

　　〖病理类型〗

　　1、乳头状癌和滤泡状癌：恶性度低，生长慢，病程长，局部缺乏恶性表现，晚期侵犯周围组织而出现声嘶、呼吸困难、吞咽困难、疼痛等症状。颈前肿块：多为单侧，单发，大小不等，大者>10厘米，小者<1厘米，质地硬韧、不规则、边界欠清。 两者的不同：乳头状癌好发于40岁以下女性，易淋巴道转移，以颈部淋巴结肿大而就诊。滤泡状癌好发于40岁以上的女性;易血行转移，肺、骨等。以病理性骨折为首诊。 2、未分化癌：中年以上、老年尤多。发病前有甲状腺肿多年，短期内肿块突然增大、发展快、多因呼吸困难急诊。易血行转移。

　　甲状腺癌

　　甲状腺癌

　　〖临床分期〗

　　甲状腺癌

　　〖诊断〗

　　一、临床上，凡甲状腺肿快，有以下表现者，应考虑为甲状腺癌。 ①婴幼儿期曾颈或上胸部放疗史者; ②长期甲状腺肿大，近期迅速增大，变硬或出现疼痛等; ③肿块外形不规则，分叶状，表面粗糙或凹凸不平等; ④肿块活动受限，固定，不能随吞咽上，下移动等; ⑤出现侵犯或压迫周围器官症状者; ⑥原因不明的颈淋巴结肿大，抗炎无效者; ⑦顽固性腹泻，血钙素增高者。

　　二、核素扫描 根据甲状腺对131碘吸收功能的差异，分为热结节(高于正常甲状腺的吸碘功能，正常最高为30%)， 温结节(近似正常的吸碘功能)和冷结节(低于正常，在10%以下)。由于癌多无吸碘功能;扫描时无或少核素存在为冷结节。

　　甲状腺癌

　　三、X线检查：颈正侧位平片，看有无胸骨后扩展，气管有无移位，受压等，有无钙化。肿瘤中出现密度高，外形完整，边界清或大块钙化为良性，显影淡，不整形，小絮片状或砂粒状为恶性。 四、测定血清降钙素：血中组织胺酶升高是髓样癌转移的标志。 五、针刺细胞学检查：方法简单易行。准确率达80%左右。 六、病理切片检查 可切除的甲状腺肿块，一般不作术前活检，应按手术切除，行单叶切除或包括部份正常甲状腺组织整块切除。送冰冻切片检查，如报告是癌，即行根治术。

　　〖诊断〗

　　甲状腺癌

　　〖鉴别诊断〗

　　甲状腺癌

　　〖治疗〗

　　甲状腺癌

　　〖治疗〗

　　(1)单纯放疗： A.未分化癌(指不能手术切除的情况下)以放疗为主，手术后或活检后尽快放疗，范围包括原发灶，区域淋巴结及上纵隔。40Gy后缩野照原发灶，总量给50Gy左右。 B.不能手术的晚期病人，可试行姑息性放疗，先大野包括淋巴引流区给40Gy左右，如有效，缩野加至60～70Gy。 C.局限于甲状腺的恶性淋巴瘤，放疗效果较未分化癌还好，有治愈的可能，但照射范围要大，包双侧颈，上达乳突尖，下包上纵隔、销骨上、下窝。 D.孤立性远处转移灶。

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　　〖治疗〗

　　(2)术前放疗：一般很少用。如肿瘤与周围组织粘连，病理诊断明确，估计单纯手术难以切除，或恶性程度高的肿瘤可考虑作术前放疗。 术前放疗的目的：消灭肿瘤周围亚临床病灶，使肿瘤缩小为做手术创造有利条件;降低局部复发或减少远处转移率。

　　(3)术后放疗： A.术后肯定有残留，宜小野对准残留灶给根治量60Gy/6W。 B.髓样癌不全手术或手术后疑有残留。此肿瘤虽对放疗不敏感，疗后肿瘤不一定迅速消退，但可使病情缓解，部分甚至完全消退。

　　甲状腺癌

　　〖治疗〗

　　靶区的制定： 靶区的设计应根据病理类型、病变范围、淋巴结有无受侵等具体情况而定。 对高分化癌用小野，上界至舌骨水平，下界可根据具体病变侵犯范围而定。 低分化或未分化癌用大野，上界至下颌骨下缘上1cm包括上颈部淋巴结，下界至气管分叉水平包括上纵隔淋巴结。

　　甲状腺癌

　　常用的照射技术： 1)两前斜野交角楔形照射技术

　　2)电子线单前野照射 根据TPS颈前选用合适厚度的蜡块、油纱、补偿膜等充填物可保证甲状腺及颈淋巴结得到满意的剂量供应，而脊髓则处于低剂量区，该方法的皮肤反应较大，一般不能单独给予根治剂量，可与高能X线配合使用，以达到根治剂量。

　　〖治疗〗

　　甲状腺癌

　　〖治疗〗

　　3)X线与电子线的混合照射技术：先高能X线前后大野轮照或单前野X线照射，Dt 36Gy时颈前中央挡铅3 cm，继续X线照射，而挡铅部分用合适能量的电子线照射，既保证了靶区足够的剂量，又使脊髓的受量处于安全剂量范围内。

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　　〖治疗〗

　　4)小斗篷野照射技术：是一种前后野对穿技术，均用高能X线，前野颈髓不挡铅，前后野的剂量比例为4:1。剂量参考点选在颈椎椎体前缘左右。Dt 40Gy时脊髓受量仍在耐受剂量范围内，且甲状腺、颈部及纵隔均可得到满意的剂量供应。最后加量时将下界上移至胸切迹水平而甩掉上纵隔，改为双侧水平野对穿或两前斜野楔形照射，使总量达到根治剂量。

　　甲状腺癌

　　〖治疗〗

　　常规剂量分割方式： 分次剂量200 cGy,每天1次，每周5次， 大野照射5000 cGy,然后缩野针对残留区加量至6000～7000 cGy,注意脊髓量勿超过耐受量。

　　甲状腺癌

　　〖治疗〗

　　(4) 转移癌的治疗： 远地转移包括肺、骨等部位的高分化乳头状癌、滤泡状癌可采用131I治疗，可取得较好的效果甚至长期治愈。治疗前需手术切除残存腺体或先用131-I破坏残叶功能，否则会影响转移灶的聚碘功能; 对分化差的乳头状癌、滤泡状癌和髓样癌由于其不吸碘或吸碘功能有限，因此不宜采用碘治疗，可采用放疗或加用化疗，对肺孤立转移灶可采用全肺放疗1500～2000cGy,然后局部加量5500～6000cGy; 骨转移者可采用局部小野放疗与全身化疗。经积极治疗，不少病人仍可长期存活。

　　甲状腺癌

　　〖治疗〗

　　三.化疗： 至今仍缺少治疗甲状腺的有效药物，故化疗效果不理想，只用于未分化癌的综合治疗，有效的药物有：ADM、VCR、瘤可宁、CTX、5-FU等。

　　甲状腺癌

　　〖预后〗

　　谢 谢