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头颈部肿瘤的诊断和治疗.ppt

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头颈部肿瘤的诊断和治疗.ppt

头颈部肿瘤的诊断和治疗.ppt

  头颈部肿瘤的诊断和 治疗

  一.头颈部的范围和解剖

  头颈部的范围及常用解剖标志 按照国际抗癌协会(UICC)分类,头颈肿瘤包含唇、口腔、上颌窦、咽、涎腺、喉、甲状腺七个部位。

  颈淋巴结分区: Ⅰ区:颏下、颌下淋巴结。口腔癌、鼻前庭及上颌窦癌转移第一站。 Ⅱ区:颈内静脉淋巴结上组(颅底至舌骨水平,前界:胸骨舌骨肌侧缘,后界:胸锁乳突肌后缘)。鼻咽癌、扁桃体癌、舌癌 Ⅲ区:颈内静脉淋巴结中组(舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处,前后界同Ⅱ区)。口咽、下咽、喉癌,甲状腺癌 Ⅳ区:颈内静脉淋巴结下组(肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处至锁骨上,前后界同Ⅱ区)。甲状腺癌,下咽癌 Ⅴ区:颈后三角淋巴结,包括锁骨上淋巴结。前界为胸锁乳突肌后缘,后界为斜方肌,下界为锁骨。鼻咽癌、头皮癌 Ⅵ区:颈前淋巴结,又称为内脏周围淋巴结,包括咽后、甲状腺周围、环甲膜、气管周围淋巴结,(舌骨至胸骨上窝,两侧颈动脉之间)。甲状腺癌,颈段食道癌,喉、下咽癌, Ⅶ区:上纵膈淋巴结(胸骨上窝至无名静脉水平两侧颈总动脉之间)。

  二.头颈部肿块的分类

  1.炎症 2.良性肿瘤 3.恶性肿瘤

  炎症、感染:

  急、慢性淋巴结炎,颈蜂窝组织炎,颈深部间隙感染,亚急性甲状腺炎,颈淋巴结结核,颈部梅毒,艾滋病(Kaposi肉瘤、腮腺肿块)等。

  良性肿瘤:

  血管瘤(毛细血管、海绵状、蔓状),淋巴管瘤,纤维瘤,脂肪瘤,神经源性肿瘤(神经纤维瘤、神经鞘瘤),涎腺混合瘤(颌下腺、腮腺),颌骨造釉细胞瘤,甲状腺腺瘤,结节性甲状腺肿,甲状舌管囊肿,鳃裂囊肿,畸胎瘤,颈动脉体瘤等。

  恶性肿瘤:

  原发: 皮肤恶性肿瘤(基底细胞癌、鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤),甲状腺癌,颌下腺恶性混合瘤,腮腺癌,喉癌,恶性淋巴瘤,口腔(舌、颊、龈、口底粘膜)癌,神经纤维肉瘤等。 转移: 鼻咽癌颈淋巴结转移,口腔颌面部癌颈转移,喉癌颈转移,消化道癌颈转移,肺癌颈转移等。

  三、头颈部肿瘤诊断

  头颈部肿瘤的特点

  1.多与头颈部器官关系密切。 2.大多位置浅在,易于发现和明确诊断。 3.大多可以手术治疗或综合治疗,早期发现早期治疗可以获得满意疗效。

  头颈部肿瘤的诊断: 病史:发病年龄,肿块最初发生部位,发展速度,全身症状等。 体检:肿块部位,形状,大小,数目,活动,颜色,压痛等。 实验室及器械检查: 细胞学及病理检查:

  详询病史,合理检查,由简到繁,由低到高,由无创到有创,不轻易手术活检(手术并发症、术后颈部复发率、远处转移率均高于未活检。鼻咽癌颈淋巴结活检可促进鼻咽癌远处转移,影响预后)

  四、头颈部肿瘤的治疗

  治疗方案的选择 良性肿瘤大多属手术适应症,恶性肿瘤应根据多方面因素选择适当治疗方案。根据肿瘤部位、病理、分期、分化程度、患者意愿等等,选择最合适的治疗方案。 详细检查,明确诊断,汇集全部资料,全面细致综合分析,拟定最佳治疗方案。

  选择治疗方案的依据

  1.根据病变情况: 病理诊断: 病理类型或分化程度不同,治疗方法各异。腭部(涎腺癌,鳞癌,低分化癌); 甲状 腺(乳头状癌,未分化癌)。 病灶部位: 舌鳞癌(舌前2/3选择手术,舌后1/3选择放疗,或两者综合治疗)。 鼻咽癌选择放疗。 鼻腔、副鼻窦癌选择放疗和手术综合治疗。

  2.根据病程发展: 病情早晚为选择治疗的重要因素。 喉癌(早期声带癌可先考虑放疗;中期选择手术或放疗和手术综合治疗;晚期病灶广泛、累及下咽、全身情况衰弱,不宜勉强手术。 局部淋巴结转移癌完全切除可能性、远处转移情况等,均为手术适应症选择的主要因素。

  3.根据患者情况和疗效估计: 患者全身情况,重要脏器病变,手术耐受性,手术可能出现的并发症、后遗症及意外应予充分评估。如风险巨大且手术根治可能性甚微时应选择保守治疗。 4.根据患者及家属自身的意愿:

  关于综合治疗的一些观点 外科手术和放射治疗同为目前主要的局部治疗手段。目标是原发癌灶和邻近区域淋巴结亚临床灶。在头颈部中期肿瘤单一使用时疗效欠佳且副作用并发症明显。两者的结合,有机互补是十分重要的课题。 临床发现肿瘤1立方厘米有10的9次方个肿瘤细胞。100—10的8次方个肿瘤细胞为亚临床病灶。50Gy可杀灭90%以上的亚临床灶肿瘤细胞。预防性照射有很大价值。肿瘤体量越小,含乏氧细胞越少,对射线越敏感。

  手术:主要解决原发灶和邻近的部分亚临床灶。中晚期淋巴结转移癌多需辅助放疗。 放疗:可以控制部分原发灶以及邻近的和相对较远的亚临床灶,控制范围大于手术。但对巨大原发灶和远处转移灶较为困难。巨大肿块根治量放疗后往往仍有乏氧细胞为主的核心残块,需要手术切除。专家意见:颈部肿块>6厘米时应两科医生应共同协商制定治疗方案。 化疗:用于远处转移病灶治疗,这时手术和放疗仅为姑息疗效。

  常见手术失败原因:肿瘤残留;亚临床灶、转移病灶超出手术范围;种植等。 常见放疗失败原因:肿瘤巨大;靶区不当、漏照;肿块核心部位乏氧细胞抗放射;受周围器官限制给足剂量;特殊类型放射低敏肿瘤等。

  手术和放射综合治疗的目标:在不降低存活率前提下,保留尽可能完善的器官功能乃至美观,提高患者生存质量。合理选择术前、术中、术后放疗。

  术前放疗理由: 1.控制超出手术切除线的亚临床灶,减少复发; 2.减少种植机会; 3.控制手术野外的转移淋巴结; 4.缩减肿瘤浸润,提高手术切除率; 5.使瘤床微血管、淋巴管闭锁,减少瘤细胞播散及远处转移的可能性。 证据表明术前放疗优于术后,因为术后放疗不能防止瘤细胞播散;手术创伤破坏瘤床血供,导致组织乏氧,降低放射敏感性。术前放射≯50GY/5周,足够消灭亚瘤床灶,而对伤口愈合的影响很微小。

  术后放疗的理由: 1.手术有残留; 2.消灭亚临床灶,减少复发; 3.手术伤口未经放疗所以不用担心伤口愈合问题,对高度怀疑部位给更高剂量集中小靶区照射; 4.经手术探查对病变定位定性或预置银夹后有利更精确设定靶区。

  头颈部肿瘤治疗的3大难点: 1.病变范围过大:乏氧不敏感细胞多,亚临床灶多,术后残留多。 2.分化程度低:淋巴结亚临床灶多,易手术播散。 3.邻近重要器官:手术安全缘不够,肿瘤残留可能大。

  患者有其中一个难点时治疗方案的选择: 1、肿块过大:首选手术,并行术后对周围亚临 床灶放疗。如先行了放疗,则照射结束后还 要对残瘤行手术切除。如较大的皮肤癌。 2、低分化:首选放疗。少数放疗后有残瘤者还可手术切除。 3、难以完全切除:首选放疗。少数放疗后有残瘤者行姑息性手术切除。

  患者有2个难点时的选择:

  低分化大肿块:先放疗后手术。如低分化鼻咽癌颈部淋巴结大块转移灶。 低分化难切除:单独放疗。如双目视网膜母细胞瘤。 重要器官旁大肿瘤:先放疗后手术。如中晚期上颌窦癌。

  3个难点同时存在时选择:

  单独放疗,姑息性照射。

  颈淋巴结清扫术的一般原则:

  能够通过外科或其它治疗根治原发灶时才考虑行颈淋巴结清扫术。

  原发灶不明的颈淋巴结转移癌治疗:

  根据病理类型、转移部位局部以及患者全身情况综合考虑。 低分化、未分化、鳞癌:放疗。照射野包括鼻咽、口咽和喉咽等可疑部位。 腺癌:手术为主。 晚期大肿块:化疗后再放疗。 锁骨上转移癌:原发灶多为胸腹部脏器,已为晚期,选用相应化疗或姑息性放疗。

  鼻咽癌的手术治疗:

  鼻咽癌原发灶放疗后复发,再次放疗不敏感,肿块退缩不明显,肿瘤局限,无远处转移、颅底破坏等情况,可考虑行手术切除。 放疗后颈部淋巴结残留率33%,颈残留灶超过3月不消退者预后较差。可考虑行肿块扩大切除或颈淋巴结清扫术。病理阳性者再行术后补充放疗。

  几种头颈部常见肿瘤的治疗:

  鼻咽癌,口腔癌,涎腺癌,喉癌,甲状腺癌,颈淋巴结转移癌

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