急性重症胰腺炎及并发症影像分析.ppt

　　急性重症胰腺炎及并发症影像分析

　　Xxx xx医科大学附属第一医院放射科

　　4

　　1

　　2

　　3

　　重症胰腺炎CT分级指数评价

　　重症胰腺炎概述及影像检查技术评价

　　主要内容

　　小结

　　7

　　重症胰腺炎并发症影像特征

　　1. 正常胰腺影像表现

　　正常胰腺影像表现

　　CT扫描的不同期相

　　1.平扫

　　2.A 期

　　A 期

　　3.V期

　　V期

　　2. 急性胰腺炎概述

　　定义：急性胰腺炎的诊断标准为存在明确的临床症状、体征及影像学表现，强调48小时内作出诊断 具有下列3点中的2点： 急性发作的腹痛症状 血清淀粉酶和(或)脂肪酶大于正常上限3倍 必须行CT检查确诊急性胰腺炎

　　A图 CTSI=3(胰腺周围积液评分3分，胰腺坏死评为0分) B图 CTSI=5(胰腺周围积液评分3分，胰腺坏死评为2分)

　　A

　　B

　　A

　　B

　　A图 CTSI=4(胰腺周围、网膜囊及脾周积液评分4分， 胰腺坏死评为0分) B图 CTSI=4(胰腺周围及左侧积液评分4分，胰腺坏死评为0分)

　　胰周，肝内侧缘等见大片飘絮样低密度影，波及双肾周脂肪间隙 双侧肾周筋膜增厚，结合临床、血、尿淀粉酶升高，急性胰腺炎首先考

　　3. 急性胰腺炎(AP)诊断命名

　　轻型AP((mild acute pancreatitis, MAP) 重症AP( severe acute pancreatitis, SAP ) 暴发性胰腺炎(fulminate pancreatits, FP) 标准临床诊断包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，如急性胰腺炎(胆源性、重症、ARDS),急性胰腺炎(胆源性、轻型)

　　A图 CTSI=1(胰腺周围轻度炎症评分1分，无胰腺坏死评为0分) B图 CTSI=2(胰腺尾部积液评分2分，无胰腺坏死评为0分)

　　A

　　B

　　暴发性胰腺炎：SAP发病后72小时内出现下列之一者： 肾功能衰竭 呼吸衰竭 休克 凝血功能障碍 败血症 全身炎性反应综合征

　　4 . SAP胰腺定义

　　重症急性胰腺炎(SAP)：指急性胰腺炎伴有器官衰竭和( 或) 局部并发症: 坏死：增强CT发现失活的胰腺组织 脓肿：胰腺及胰周的脓液聚积 假性囊肿 ：有完整包膜的液体积聚，包含有胰腺分泌物 ) Ranson 评分≥3 APACH E II ≥8分 CT 严重指数(CT severity index， CTSI)≥4 分

　　13

　　2

　　(Gp:) 4

　　(Gp:) 6

　　(Gp:) 2

　　A

　　B

　　C

　　A图 胰腺坏死评为2分 B图 胰腺坏死评为4分 C图 胰腺坏死评为6分

　　A

　　B

　　A图 胰腺头部假性囊肿，右侧肾周积液 B图 胰腺头部假性囊肿

　　A图 胰腺头部假性囊肿，右侧肾周积液 B图 胰腺头部假性囊肿

　　5. SAP病程分期

　　急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症 全身感染期：发病2周-2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其临床表现 残余感染期：发病2-3个月以后，表现为全身营养不良、存在后腹膜或腹腔内残腔、引流不畅、窦道经久不愈，伴有消化道瘘

　　6. SAP影像检查技术

　　超声：简单，费用低，可重复检查，较好反应 SAP的形态和质地改变，对弥散肿大和持续存在的低回声，伴有胰腺实质内水肿及胰腺外积液诊断有帮助，但SAP常伴有局限性肠麻痹和肠道积气，对超声干扰大 MRI：SAP 病情重，常配有多种MR禁忌的引流管，费用高，而不作常用。主要用于对比剂过敏和肾功能不全的患者

　　CT 技术评价

　　CT：扫描速度快，多平面重组、分级能力强，避免了呼吸运动伪影和胃肠道气体影响，敏感性和特异性均高，视为金标准 增强检查是检查胰腺有无坏死的金标准，增强检查的最佳 时间是发病后48-72小时 分为三期：平扫、动脉期、静脉期

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　　重症胰腺炎的CT分级评价

　　重症胰腺炎概及的影像检查技术评价

　　主要内容

　　小结

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　　重症胰腺炎并发症影像特征

　　1. 胰腺炎Balthazar分级(A-E级)?????? A级：正常胰腺 (0分) B级：胰腺实质改变(局部或弥漫的腺体增大)(1分) C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出? (2分) ? A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎; ?

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　　D级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚-------主要在左肾旁间隙，小网膜囊，合并腹水，胰腺片状坏死，胰管和胆总管扩张)(3分) E级： 2处或2处以上区域胰周积液--------广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿(4分) D级-E级：临床上为重症急性胰腺炎

　　?

　　2. SAP坏死的程度判断

　　CT对胰腺坏死的判断有滞后性，只有起病72小时后进行增强CT才能准确判断胰腺坏死 评分 坏死面积 0 无坏死 2 1/3 4 1/2 6 >1/2

　　2

　　4

　　6

　　增强前后CT值差小于30HU 视为有坏死 坏死的原因是因为胰腺微循环血栓形成 初始为胰腺实质坏死，继而发生液化

　　3. CT诊断胰腺坏死的定义

　　PV 血栓

　　4. SAP坏死的分类

　　(1)胰腺组织的坏死(Organised pancreatic necrosis ，OPN) (2)胰腺中央性坏死或胰腺导管切断综合征( Central gland necrosis/disconnected duct syndrome) (3)胰腺无坏死，只是胰腺周围组织的坏死，(Extra-pancreatic necrosis ，EXPN))

　　(1)胰腺内组织坏死(Organised pancreatic necrosis ，OPN)

　　平扫

　　增强

　　胰腺体部和尾部坏死， 增强后无强化，伴有脾周的积液

　　胰腺体部和尾部增强强化 正常

　　(2)胰腺坏死的特殊类型---中央性坏死

　　胰腺中心或中央性坏死：指整个胰腺颈部坏死伴有或伴有胰腺体部的坏死，而胰腺尾部和头部无坏死。由于胰尾部胰液的分泌，胰颈部坏死区难以缓解，需要手术切除胰腺尾部

　　(Gp:) *

　　(Gp:) *

　　(3)胰腺周围组织坏死—肠系膜脂肪坏死

　　T1WI压脂呈高信号影

　　Balthazar和Ranson等将胰腺外侵犯与增强后未强化的胰腺坏死区结合起来评分，称为CT严重指数(CT severity index, CTSI)=CT分级评分+坏死评分

　　5. 重症胰腺炎的CT分级标准

　　I级0-3分 Ⅱ级4-6分(4分为重症) Ⅲ级7-10分，死亡率 17%，并发症92%

　　胰腺的

　　胰腺体尾中央坏死(大于50%，6分)，累及胰腺主胰管，导致胰液持续外溢，胰腺周围积液评分4分，CTSI ：10分 2周后，小网膜囊、胰周积液明显增多 此类患者常需要手术切除远端胰腺

　　2周后

　　Balthazar grade E 4分无胰腺坏死=0分, CTSI: 4)

　　A

　　V

　　胰腺体部和尾部坏死，增强后无强化 胰腺头部强化正常，无坏死 >50% 的胰腺坏死=6分，大于两个间隙积液E级=4分 (CTSI : 10)

　　(Gp:) 2周后

　　(Gp:) 2day

　　(Gp:) 6m

　　AP后2d， 30%-50% 的胰腺坏死=4分，大于两个间隙积液E级=4分 (CTSI : 8) 胰周液体积聚伴有气泡，提示感染 感染一般发生在3周内 手术切除了胰腺周围的坏死组织 6月后，胰腺形态基本正常

　　该患者第三天时胰腺无明显强化，提示有坏死，逐渐加重 >50% 的胰腺坏死=6分，大于两个间隙积液E级=4分 (CTSI : 10) 气泡，高度怀疑感染

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　　重症胰腺炎的CT分级评价

　　重症胰腺炎的影像检查技术评价

　　主要内容

　　小结

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　　重症胰腺炎并发症影像特征

　　1. SAP对胰腺外间隙和脏器的侵犯

　　胰腺为腹膜后脏器，胰腺炎常累及腹膜后腔隙 胰腺炎症的液体常首先在左前肾旁间隙积液 胰头部炎症可侵犯右肾前旁间隙以及肾周间隙 胰腺炎还可经后肾旁间隙扩展到椎旁、盆腔和大腿上部 经小网膜囊和静脉韧带裂隙进入肝实质内 经脾门侵入脾 膈脚之间和裂孔进入纵隔和胸腔 经横结肠系膜到达横结肠

　　2. SAP后期并发症 –检查技术

　　增强CT评价SAP并发症最准确 CT、MRI、US、血管造影、消化道钡餐造影、ERCP等影像学检查可发现以上并发症 US则是随访急性液体积聚或假性囊肿的最常用方法 造影剂有禁忌，增强MRI可替代增强CT

　　SAP在肾周间隙和结肠旁沟的积液

　　重症胰腺炎伴阴囊肿胀

　　第一次仅见胰头周围少许炎症，胰腺炎C级

　　8天后复查，胰腺周围、脾周以及左侧肾脏。左侧结肠旁沟积液，并且积液沿着左侧腹股沟进入阴囊，阴囊伴有颜色改变。胰腺炎分级为E级，

　　胰周液体积聚坏死后伴有感染

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　　胰腺周围及腹膜后的液体积聚，没有包膜

　　3. SAP后期主要并发症

　　1. 胰瘘、胃肠瘘 2. 假性囊肿: 一般4周后形成， 40%AP急性液体积聚，其中50%自行吸收消失，另50%发展为假性囊肿。 增强CT最有价值，能准确反映假性囊肿与周围脏器组织的关系、继发并发症、侵犯胃肠道情况、 假性囊肿：CT表现为大小不一的圆形或卵圆形囊性肿块，囊内为液体密度，壁规则，CT值 <15HU

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　　假性囊肿囊壁为纤维组织或肉芽组织，单房或多房，囊壁均匀、可厚可薄，大多是无菌性的，可以自愈，无症状性囊肿无须处理。 伴发感染时可能发展为脓肿。

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　　SAP并发症-脾周积液，脾内假性囊肿，脾包膜下血肿，脾内出血，脾梗死，脾破裂(rupture)

　　H

　　R

　　脾包膜下血肿

　　脾包膜下血肿，相对罕见，胰腺尾部假性囊肿压迫胃底静脉、脾静脉和脾脏，3周后出现腹痛

　　引流后血肿明显好转

　　脾内假性囊肿(intrasplenic pseudocysts)

　　SAP后2月出现腹痛

　　3. 胰腺内及周围脓肿：定义为腹腔内包裹性的化脓性病灶，其位置应紧靠胰腺，脓腔内不含或含极少的坏死胰腺组织，有时脓腔内有积气; 各种影像学方法均能发现脓肿，但以CT检查结果最准确，可以明确解剖定位，与周围结构的关系。有无气泡提示有感染，但是有气体不一定是感染，可能是假性囊肿与胃肠道穿孔。

　　4. 血管并发症：急性胰腺炎可引起肠系膜静脉(脾静脉或肠系膜上静脉)的压迫或阻塞并进一步引发门静脉高压 也可直接侵蚀胰腺或胰周的动静脉引起出血或形成假性动脉瘤 增强CT或MRI对探测血管并发症最有价值25%(PV 血栓最常见10-40%

　　胰腺内及周围脓肿

　　气泡征，只显示20% CT值密度较高 有气泡---但不是脓肿，因为与胃形成交通

　　无气泡的脓肿

　　患者AP炎25天后，胰腺小网膜囊的位置有一边界清楚的积液，增强后壁有强化 虽然无气泡，患者有发烧，提示为脓肿而非假性囊肿 手术发现很多坏死碎屑

　　液体聚集区坏死碎屑的影像学检查

　　对显示液体积聚和有无坏死碎屑，MRI比CT好 CT二者为低密度 上图：T2WI为高信号 提示为积液 下图：T2WI为低信号提示为较实性的坏死碎屑，不要作引流，否则升高感染的机会

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　　脾静脉狭窄和栓塞：急性胰腺炎，CT显示脾静脉床为积液浸润，脾静脉明显变细狭窄且末端栓塞(图1) ，图 2示肠系膜上静脉的属支结肠静脉扩张增粗

　　图1

　　图 2

　　门静脉血栓后 胃底静脉曲张

　　脾A瘤,DSA证实

　　男性，39岁，SAP，CTSI 8分;PV受累(充盈缺损)伴胃底静脉、胃网膜静脉、空场静脉曲张

　　重症胰腺炎伴有胃肠道穿孔

　　酒精性胰腺炎26天

　　酒精性胰腺炎7天

　　瘘管造影右前斜位见十二指肠和脓肿显影，提示十二指肠穿孔

　　SAP并发症-肠瘘

　　男性，39岁，SAP并发胰周脓肿穿破十二指肠和降结肠

　　3M

　　3. 重症胰腺炎少见并发症

　　急性胰腺炎并发韦尼克脑病(Wernicke encephalopathy， WE)：病人长 期禁食，或者呕吐，特别是术后，可能忽略了VitB 的补充而产 生了韦尼克脑病的临床症状 发生的机制不清楚，可能是血浆中的胰酶改变了血脑屏障进入中枢产生了脱髓鞘改变，或认为是脂肪坏死后产生脂肪栓塞 胰性脑病(Pancreatic Encepha1opathy，PE)：常常发生在重症胰腺炎的早起阶段(2周内)

　　SAP合并Wernicke脑病

　　急性胰腺炎至出现WE发病时间为21～60 d， 平均38 d，发生在重症胰腺炎的晚期，与胰性脑病一样很难诊断 MRI: 双侧半卵圆中 心、侧脑室周围少许脱髓鞘改变;第三脑室、中脑区T2W信 号异常增高，提示脑干脑炎或脑室管膜炎;无明显异常 三大特征： ①眼运动异常：以外直肌受累 多见，可有水平或垂直震颤，水平凝视轻 瘫，直至完全眼瘫(损害导水管周围灰质和桥脑被盖，眼球震颤可能是前庭核附近、桥 脑、延髓)

　　② 躯干性共济失调： 表现为步态、姿态和下肢强直性震颤(损害了小脑蚓部)。 ③ 意识改变;注意力不集中、思维减慢、 记忆力下降，可发展为嗜睡、昏迷(下丘脑和丘脑损害)。昏迷也是早期判断WE的一个重要特 征，有时它可以是唯一表现 血中丙酮酸浓度增高 是诊断Wernicke脑病的重要依据，但临床上检验受到限 制。

　　患者，男，52岁，2011、03因重症急性胰腺炎入院治疗，好转后出院。 2011、06、20入院后对症治疗，患者腹痛有缓解，间断经空肠造口术管注入胃肠营养液后出现恶心、呕吐 2011、08、16在全麻下行胆囊切除术、胰腺囊肿空肠吻合术等;术后5天患者出现意识障碍并进行性加重。于2011、08、22转入ICU，患者处于昏迷状态 行大量维生素B1治疗过程中，患者突发消化道大出血，多器官功能衰竭( MOF)死亡

　　CT 增强图片

　　男性，52岁，SAP

　　11.6.20

　　11.8.24

　　胰十二指肠动脉瘤假性动脉瘤形成1.5cm，实际上该患者为胰腺中心性坏死，早期作胰腺尾部手术是必要的。

　　小 结

　　CTSI得分和临床预后密切相关，CT对胰腺坏死的判断有滞后性，只有起病48-72小时后进行增强CT才能准确判断胰腺坏死 SAP的CTSI 对判断患者预后有重要价值 CT对判断坏死灶有无感染不准确，需要结合细针抽吸细胞学检查结果 推荐以下患者立即进行CT检查：①临床诊断SAP，72h治疗病情改善不明显;②治疗临床改善的患者再次出现病情加重提示有并发症发生者

　　推荐对以下患者进行增强CT复查随访 ① 初次CT示A～C级胰腺炎(CTSI评分在0-2分)只有在临床怀疑有并发症发生时才需复查增强CT ② 初次CT示D～E级胰腺炎(CTSI评分在3-10分)应在间隔7-10天后复查增强CT

　　谢谢