中心静脉置管术及中心静脉压（CVP）的测定.ppt

　　1张

　　标题： 中心静脉置管术及中心静脉压(CVP)的测定

　　副标题： xx医院ICU xxx

　　2张

　　标题： 一、概念

　　正文： 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。――仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。

　　3张

　　标题： 二、适应证

　　正文： 1. 治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗(化疗、高渗、刺激性) f. 血液透析、血浆置换术

　　4张

　　正文： 2.监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断

　　5张

　　正文： 3.急救 a. 放置起搏器电极 b. 急救用药

　　6张

　　标题： 三、禁忌证

　　正文： 广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安病人

　　7张

　　标题： 四、常用穿刺置管途径

　　正文： 锁骨下静脉 锁骨上路 锁骨下路 颈内静脉 前路 中路 后路 股静脉

　　8张

　　正文： 一位画家在拜访德国著名画家门采尔时诉苦说：“为什么我画一张画只要一天的时间，而卖掉它却要等上整整一年?”门采尔严肃认真地对他说：“倒过来试试吧，如果你用一年的时间去画它，那么只需一天就能够把它卖掉。”

　　一个小故事

　　9张

　　标题： 1)锁骨下穿刺

　　正文： 锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。 穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。

　　10张

　　正文： 左锁骨下静脉置管

　　11张

　　正文： 优点：临床应用最广泛的一种方式 穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备; 穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换; 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的; 利于置管后护理; 只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。

　　12张

　　正文： 缺点 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。 如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。

　　13张

　　正文： 1)与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2)并发症的发生率较高，特别是气胸 3)特别适用于颈动脉手术; 4)由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。

　　14张

　　标题： 解剖特征

　　正文： △腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3~4cm △前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌 △锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形;然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉 △锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5~1.0cm。

　　15张

　　锁骨上三角

　　16张

　　标题： 锁骨下径路穿刺方法

　　正文： 一、体位： 平卧，最好取头低足高位(Trendelenburg’s position)床脚抬高约15~25度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。 上肢垂于体侧并略外展。 在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。 患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。

　　17张

　　正文： 二、穿刺点选择 如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘1~2cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。 如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/3~1/4处，沿锁骨下缘进针。

　　18张

　　正文： 三、进针方向： 右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。 针干与平面呈25~30°，进针3~5cm。 要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位 2.贴近锁骨后缘 原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm

　　19张

　　正文： 锁骨下穿刺途径

　　20张

　　21张

　　标题： 二、锁骨上穿刺

　　正文： 一、体位 同锁骨下路。 二、穿刺点选择： 在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针 。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。穿刺点定位。

　　22张

　　正文： 三、进针方法： 穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针2～3cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走向一致。

　　23张

　　正文： 锁骨上穿刺途径

　　24张

　　25张

　　26张

　　标题： 2)颈内静脉

　　正文： 颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。

　　27张

　　标题： ● 解剖特征

　　正文： 颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉

　　28张

　　29张

　　30张

　　31张

　　32张

　　33张

　　颈内静脉的解剖部位

　　34张

　　颈动脉三角

　　35张

　　胸锁乳突肌区

　　36张

　　正文： 选择RIJV穿刺优于LIJV a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管 颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。

　　37张

　　38张

　　39张

　　标题： 前路

　　正文： 体位： 病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。

　　40张

　　正文： 定位： a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点(即喉结/甲状软骨上缘水平) b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.5~1.0cm。 c.以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，

　　41张

　　正文： 进针： 1. 针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖指向同侧乳头2. SCM中段后面进入IJV(颈内静脉)在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈30°～40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。 此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。

　　42张

　　标题： 中路

　　正文： 体位： 同前路 穿刺点与进针： 锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端或同侧乳头 。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。

　　43张

　　正文： 右颈内静脉穿刺中路途径

　　44张

　　标题： 后路

　　正文： 体位： 同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。 穿刺点与进针： 在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。

　　45张

　　正文： 颈内静脉穿刺置管基本操作 同锁骨下静脉穿刺置管。 颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。 置管深度： 左侧10cm，右侧13~15cm。

　　46张

　　标题： 3)股静脉

　　正文： 在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股静脉，其内侧为股静脉。

　　47张

　　标题： 解剖特点

　　正文： 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。

　　48张

　　49张

　　标题： 股三角

　　50张

　　正文： 体位： 取平卧位。 穿刺点与进针： 以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约2~3mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30°角。 一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。

　　51张

　　标题： 五、置管注意事项

　　正文： 严格无菌操作，严防感染。 应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。 对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。 穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。 锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。

　　52张

　　正文： 穿刺路径，保持负压 置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔 避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾

　　53张

　　正文： 掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志

　　54张

　　正文： 实践与理论不断地结合 1. 发现问题 2. 思考、讨论、学习 3. 寻找解决的方法 4. 指导下一次实践 5. 发现新的问题 6. ……