高血压急症的处理讲课.ppt

　　高血压急症的处理讲课

　　xxx

　　内 容

　　定义和分类 常见的高血压急症及病因 高血压急症的处理治疗原则 治疗高血压急症的常用药物 各种高血压急症的降压治疗要点 急性脑血管病的降压治疗 老年高血压危象的特点及处理 急诊面对高血压急症的思考

　　定义和分类

　　以往的文献和教科书中曾出现过的有关高血压急症的术语有：高血压急症、高血压危象、重症高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、急进型高血压。不同的作者所给的定义以及包含的内容有所不同，有些甚至比较混乱 。 2010年中国高血压指南对高血压急症和亚急症(hytertensive urgencies and emergencies)的分类和定义。

　　定义和分类

　　高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。 高血压急症：血压严重升高(DP>120或130mmHg)，并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需静脉用药、在30-60分钟内使动脉血压降低到安全水平，阻止靶器官进一步损害。 高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。通常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗。一般要求在24小时内将血压降低到安全水平。

　　内 容

　　定义和分类 常见的高血压急症及病因 高血压急症的处理治疗原则 治疗高血压急症的常用药物 各种高血压急症的降压治疗要点 急性脑血管病的降压治疗 老年高血压危象的特点及处理 急诊面对高血压急症的思考

　　常见的高血压急症

　　急性左心衰/肺水肿 急性冠脉综合征 急性脑卒中 急性主动脉夹层撕裂 高血压脑病 子痫 急性脑外伤 ……

　　高血压急症的原因

　　原发性高血压——病因不明 继发性高血压——与原发疾病有关 高血压危象——一定有诱因!!! 停药或调整用药不当? 应激? 重要脏器供血不足? 靶器官损害可以在 血压升高之前。

　　内 容

　　定义和分类 常见的高血压急症及病因 高血压急症的处理治疗原则 治疗高血压急症的常用药物 各种高血压急症的降压治疗要点 急性脑血管病的降压治疗 老年高血压危象的特点及处理 急诊面对高血压急症的思考

　　高血压急症治疗的现代观念

　　明确降血压的必要性和紧迫性 把握合理的降压速度和幅度 有时候不需要使用降压药 有时候降低血压弊大于利 降压的目的是保护器官——器官第一 紧急降压应尽量使用静脉制剂 重视应激和神经内分泌的作用 顾及到潜在的容量不足， 尤其是老年人

　　高血压急症的治疗原则

　　迅速、安全、有效的降低血压，个体化用药。 纠正受累靶器官的损害，维持脏器的生理功能。 对继发型高血压进行病因治疗，以巩固治疗。

　　高血压急症的治疗原则

　　持续监测血压，经静脉应用适当的药物; 初始降压目标是在数分至1小时内降低平均动脉压 不超过25%; 稳定后，在此后的2-6小时内降压至160/100-110mmHg， 避免过度降压; 如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的24-48 小时内，降压至正常水平; 对于缺血性脑卒中，没有明确的证据支持快速降压. 溶栓治疗者血压应低于180/110mmHg，但不应低于160/100mmHg. 主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至100mmHg。

　　内 容

　　定义和分类 常见的高血压急症及病因 高血压急症的处理治疗原则 治疗高血压急症的常用药物 各种高血压急症的降压治疗要点 急性脑血管病的降压治疗 老年高血压危象的特点及处理 急诊面对高血压急症的思考

　　高血压急症的理想药物

　　不影响肾小球滤过率以及肾血流量; 很少或没有药物相互作用，尤其是与麻醉剂以及血管活性剂合用时; 很少或无恶化并发症的潜在作用，例如充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病急性发作以及轻微低血压的偏移作用(“矫枉过正”); 极少需要持续BP 监测以及频繁的滴定; 无急性耐药性; 方便易用; 安全——无毒性代谢产物; 低成本(包括药物和监护的总成本); 可以多次重复配制用于短期及长期治疗的药剂; 极小的交感神经激活作用

　　高血压急症的常用注射药物

　　硝普钠(nitroprusside sodium)

　　硝普钠对动、静脉有直接扩张作用，其特点是起效快、作用强、持续时间短，由于扩张血管作用明显，能降低前后负荷和改善左心功能。适用于高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤和恶性高血压，高血压危象合并左心衰竭尤为适宜。

　　硝普钠(nitroprusside sodium)

　　用法用量 将本药25?50mg溶于5%?10%葡萄糖250?500ml内静脉滴注，起始10ug/min，可逐渐增至200-300ug/min。 立即起效，停药后持续1～2分钟用前配置，避光使用。6小时更换，持续应用不超过72小时。只能用5%GS配置。 静脉滴注时密切监测血压，防止血压下降幅度过大，血压一般控制在150?160/90?100mmHg为宜。

　　硝普钠(nitroprusside sodium)

　　连续使用24～48 h应做血氰化物测定，正常值<10 mg/100 ml。在无条件监测硝普钠的代谢产物硫酸氰盐的血浓度时，应用硝普钠不宜超过一周。一般在血压稳定后应改口服降压药。 副作用 硫酸氰盐可引起神经系统中毒反应。

　　硝酸甘油(nitroglycerin)

　　特点 本药静脉滴注发挥作用快，停止静 脉滴注作用亦消失，小剂量时以降低心脏 前负荷为主，当剂量增大同时降低后负 荷，该药有扩张冠状动脉作用，故对高血 压合并冠心病心绞痛或心功能不全时尤为 适宜。

　　硝酸甘油(nitroglycerin)

　　用法用量 一般剂量为5?10mg加入5%-10%葡萄糖250-500ml溶液中，起始5-10ug/min，每5-10分钟增加5-10ug/min，常用剂量20-50ug/min 静脉滴注，血流动力学监测较硝普钠简单。 5分钟起效，停药后作用持续30分钟。 副作用 副作用少，主要副作用为部分患者感头部胀痛。 青光眼禁用，连续使用可产生耐受性

　　压宁定(urapidil,盐酸乌拉地尔)

　　特点 该药具有外周和中枢双重的作用机制，在外周的舒张血管作用主要为阻断突触后α1 受体，使外周阻力显著下降，扩张血管。同时也有中等的α2 受体阻断作用,阻断儿茶酚胺收缩血管的作用。中枢作用主要通过激活5-羟色胺-1A受体，降低延髓内血管中枢的交感反馈调节而起降压作用，起效迅速，使用方便，可维持心、脑、肾血供，作为血管扩张剂改善心功能，治疗充血性心衰，使用于高血压危象、高血压脑病以及高血压性急性左心衰竭，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人。

　　压宁定(urapidil,盐酸乌拉地尔)

　　用法用量 压宁定25mg?50mg加入10%250 ? 500ml溶液中静脉滴注, 亦可10-50mg加入10% 葡萄糖20 ? 40ml溶液中缓慢静脉推注。后以0.4-2mg/min静滴维持，维持降压作用。待病情稳定后改口服压宁定胶囊口服，60mg，2/d。 15分钟起效，停药后作用持续2～8小时 副作用 副作用少。应监测血压，避免血压过度降低。

　　酚妥拉明(phentolamine)

　　特点 本药为α受体阻滞剂，扩张动脉的作用较静脉强，最适用于循环儿茶酚胺增高的高血压危象者，特别是嗜铬细胞瘤患者。

　　酚妥拉明(phentolamine)

　　用法用量 5-10mg加入10%葡萄糖溶液20ml内缓慢静脉注射，1-2分钟即产生降压效果。待血压下降后，改用10-20mg酚妥拉明加入5–10%葡萄糖溶液250ml内以每分钟20-30滴速度滴注，维持降压效果。 副作用 由于对抗儿茶酚胺而致周围血管扩张，个别病人可出现心动过速，还可引起容量不足，甚至严重的体位性低血压。故对伴冠心病者慎用。

　　尼卡地平(nicardipine)

　　特点 二氢吡啶类钙拮抗剂。有扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑动脉作用。适用于缺血性脑病，对急性血压升高伴基底动脉供血不足的高血压危象患者，连续静滴14天。扩张外周血管作用与硝苯地平相近，对冠脉的扩张比外周血管更强1.24∶1。心脏抑制作用是硝苯地平的1/10，对心肌及传导系统无抑制作用。对急性心功能不全者尤其二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动脉锲压中度升高的低心输出量病人尤其适用，静注后使心输出量增加，肺血管阻力、肺动脉锲压和末梢血管阻力下降。

　　尼卡地平(nicardipine)

　　用法用量 起始0.5ug/(kg min)，可用至 6 ug/(kg/min) ，口服20-40mg，3/d 5～10分钟起效，停药后维持1～4小时 副作用 对急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄者禁用;极严重心功能低下者慎用。当出现颅内高压或脑水肿时慎用，颅内出血禁用

　　舌下含服的药物

　　对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可迅速降低血压、缓解病情。 应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。

　　舌下含服的药物

　　心痛定(硝苯吡啶) 心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。 临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用。

　　舌下含服的药物

　　硝酸甘油 每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-30mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其他药物配合。一部人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。

　　舌下含服的药物

　　卡托普利(开博通) 舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效。 可使收缩压和舒张压明显下降。 总有效率可达95%。 作用可持续3-6小时。 副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。 连续用药部分病人出现干咳。 严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。 疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。

　　内 容

　　定义和分类 常见的高血压急症及病因 高血压急症的处理治疗原则 治疗高血压急症的常用药物 各种高血压急症的降压治疗要点 急性脑血管病的降压治疗 老年高血压危象的特点及处理 急诊面对高血压急症的思考

　　各种高血压急症的降压治疗要点

　　高血压脑病

　　高血压脑病是指在高血压病程中发生急性血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生的一系列临床表现。并常伴发剧烈头痛和神志改变。

　　高血压脑病

　　先将血压降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。 治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。 迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定(拉贝洛尔)静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞α1和β受体，不减低脑血流量。 单纯β受体阻滞剂应为禁用。 明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。

　　急进性-恶性高血压

　　急进型高血压指高血压发病过程中由于某种诱因使血压骤然上升而引起一系列的神经—血管加压效应，继而出现某些脏器功能的严重障碍。通常其DBP大于130mmHg，眼底检查示视网膜出血或渗出(Keith-Wagerener眼底分级Ⅲ级)，如不及时治疗，可迅速转为恶性高血压。 恶性高血压指急进型高血压出现视乳头水种(Keith-Wagerener眼底分级Ⅳ级)，常伴有严重肾功能损害，若不积极降压治疗则很快死亡。急进型高血压是恶性高血压的前驱。二者的病理改变、临床表现、治疗及预后甚相似，是高血压病发展过程中的两个不同阶段。

　　急进性-恶性高血压

　　血压增高明显而且比较固定、不易波动。 出现视乳头水肿或急性靶器官损伤时应 按高血压危急症处理。 将血压稳步降低到170/110mmHg 后即应放慢速度，再逐渐降低到 更低水平。 (一般认为要稍高于正常)

　　急性主动脉夹层-1

　　主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的。 血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低范围。 即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压。

　　急性主动脉夹层-2

　　首选硝普钠静脉点滴，有条件时最好在密切的监视下于30分钟内将血压降低到目标值。 对此症应适当降低心输出量、减慢心率，β受体阻滞剂常在必选之列。 当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。 偶尔主动脉夹层病人血压不高甚至降低!

　　急性主动脉夹层-3

　　为了使血压稳定，应加用抑制交感神经活性的口服药物，如β受体阻滞剂、ACEI、血管紧张素受体阻滞剂，加用小剂量利尿剂与上述药物有协同作用。 在口服药物作用开始后，逐渐减少以至停用硝普钠。 如病情未能稳定或准备手术治疗，而硝普钠又不宜长时间应用，应改用其他静脉制剂，如乌拉地尔、柳氨苄心定等。 应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗。

　　子痫和先兆子痫

　　先兆子痫 血压 160/ 110mmHg，或尿 蛋白++.++++，24小时尿蛋白定量5g， 伴水肿及头痛等症状，三项中有一项 者。 子痫 妊高征患者出现抽搐和昏迷。

　　子痫和先兆子痫

　　尽快将血压降低到安全的范围(160-170/100-110mmHg)，以后逐渐过渡到口服降压药物治疗。 10%硫酸镁10ml加5%葡萄糖液20ml静脉注射，或25%硫酸镁10ml肌肉注射。 可用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔。 注意子痫的治疗不光是降低血压，应及时 控制抽搐(如安定5-20mg静脉注射)， 降低颅压(如20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注)对症治疗(如吸氧、镇静、支持疗法)。

　　妊娠高血压

　　不宜使用的药物 ACEI ARB 利尿剂 可使用的降压药 拉贝洛尔 α-1受体阻滞剂 血管扩张剂

　　急性左心衰

　　突发的阵发性呼吸困难、端坐呼吸。 紫绀,咳粉红色泡沫痰。 两肺湿罗音,心率增快,心尖部可闻及奔马律。

　　急性左心衰

　　降低或调节心脏前后负荷是高血压性左心衰治疗的主要手段。 应同时兼顾心脏前后负荷，常用的方法是较大剂量的髓袢利尿剂(速尿)静脉注射加血管扩张剂静脉点滴。 就心脏功能而言，应力求降到正常水平 。

　　急性左心衰

　　常用的药物 硝酸甘油 速尿 吗啡 硝普钠 乌拉地尔 西地兰

　　急性左心衰

　　广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选，必要时可同时应使用动脉扩张剂。 急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物，以免血压再度升高病情反复，应及时加用口服降压药，逐渐撤除静脉降压药。 吗啡能扩张小静脉和小动脉，也有一定的降压效果，对于急性左心衰效果常常是比较显著的。 对于急性左心衰伴中度高血压(二级)的患者，一个剂量的吗啡加速尿就可能使动脉血压降低到正常范围。 注意不要使血压下降过度!

　　急性冠脉综合征

　　对ST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在160/100mmHg以下。 降低血压意义在于降低 心肌耗氧，除非影响到 冠脉灌注压从而减少冠 脉血流量。

　　急性冠脉综合征

　　冠心病的治疗中常使用硝酸脂类药物，尤其是急性冠脉综合征时常用硝酸甘油静脉点滴。 一般认为在合并高血压时可以应用硝酸甘油降低血压。 硝酸甘油用于迅速降低血压时用量常需超过治疗心肌缺血时的数倍(容量不足和个别敏感者除外)。 急性冠脉综合征使用硝酸甘油常常是根据心肌缺血症状的缓解情况调节用量，缺血性胸痛缓解后就不再加量，而且只要病情允许尽可能避免24小时持续用药。 如果降低血压有其他药物可选就没有必要加大硝酸甘油用量。 钙拮抗剂具有解痉、降压作用，合理使用是很有意义的。

　　急性冠脉综合征

　　推荐的策略 硝酸甘油静脉点滴，剂量达到30μg/min血压仍不能达标，加用尼卡地平或乌拉地尔。 合理使用钙拮抗剂——降压、解痉。 早期开始使用ACEI和β受体阻滞剂 配合使用利尿剂和钙拮抗剂 配合使用镇静剂!

　　急性冠脉综合征

　　乌拉地尔为肾上腺能α1受体阻滞剂，并有中枢性交感抑制作用，可明显降低肺动脉压，增加冠脉血流，降压效果肯定，不加快心率，其作用对冠心病的治疗很有利。 按指南要求早期使用β受体阻滞剂，可减慢心率，降低心肌耗氧，对稳定血压极为有利。 按指南要求抗凝、抗血小板，早期使用ACEI。 应充分重视镇痛、镇静药的使用，除能降低交感活性，降低心肌耗氧外，对血压的稳定有利。

　　围手术期高血压

　　血压波动显著，应使用作用快的降压药物，可选用硝酸甘油、尼卡地平、硝普钠

　　内 容

　　定义和分类 常见的高血压急症及病因 高血压急症的处理治疗原则 治疗高血压急症的常用药物 各种高血压急症的降压治疗要点 急性脑血管病的降压治疗 老年高血压危象的特点及处理 急诊面对高血压急症的思考

　　急性脑血管病的降压治疗

　　临床证据证实，脑血管病伴随高血压时要给予降压治疗，但对于脑梗死急性期的高血压最好不给予治疗，除非血压特别高，应等到病情稳定后再处理。即使给予降压治疗也要缓慢进行，避免造成直立性低血压。 当使用溶栓药物时，要仔细检测血压，当收缩压>180mmHg，舒张压>105mmHg时才考虑用静脉制剂控制血压。 JNC 7 在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平，大约160/100mmHg。

　　脑出血

　　DBP>130 mmHg或SBP>200 mmHg时会加剧出血，应在6～12 h内逐渐降压，降压幅度不大于25%;血压不能低于140～160/90～110　mmHg，防止受损部脑血流自主调节障碍，脑灌注突然下降，造成同侧或其他部位梗死。此外，凡脑血管病变急性期有脑水肿，颅内压升高时禁用一切血管扩张药。

　　脑梗塞

　　一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注，除非BP>200/130 mmHg;24h内血压下降应<25%，DBP<120mmHg。降压过快可使梗塞面积加大。如考虑紧急溶栓治疗，为防止高血压所致出血，血压达180/110 mmHg就应降压治疗。

　　内 容

　　定义和分类 常见的高血压急症及病因 高血压急症的处理治疗原则 治疗高血压急症的常用药物 各种高血压急症的降压治疗要点 急性脑血管病的降压治疗 老年高血压危象的特点及处理 急诊面对高血压急症的思考

　　老年高血压急症的特点

　　器官功能减退，对血压波动更敏感，更容易出现靶器官损害，甚至多个靶器官受损 收缩压升高更明显 血压的“脆性”问题 发展快，危险度高 常有潜在的容量不足

　　老年高血压急症的治疗问题

　　注意“脆性”与“顽固性” 注意基础血容量 注意舒张压 降压不要太快! 注意药物不良反应 注意脏器的低灌注可能更加有害 注意原来的治疗方案

　　内 容

　　定义和分类 常见的高血压急症及病因 高血压急症的处理治疗原则 治疗高血压急症的常用药物 各种高血压急症的降压治疗要点 急性脑血管病的降压治疗 老年高血压危象的特点及处理 急诊面对高血压急症的思考

　　急诊面对高血压急症的思考

　　是否属于高血压急症? 血压增高的诱因是什么? 是否需要立即降低血压? 第一阶段目标血压是多少? 有没有比降低血压更重要的处理? 降低血压有没有风险? 什么时间开始用口服降压药? ………….